ODO
ESMO DESIGNED CENTERS OF INTEGRATED
ONCOLOGY AND PALLIATIVE CARE
CURE CONTINUATIVE IN ONCOLOGIA
Negrar, 16 Maggio 2009
Dott. Cataldo Mastromauro
U.O. ONCOLOGIA MEDICA
ULSS 12 Venezia
CURE CONTINUATIVE
SIMULTANEAUS CARE
APPROCCIO CHE PERSEGUE GLI OBIETTIVI DELLE
CURE PALLIATIVE SIN DALLE FASI INIZIALI DEL
PERCORSO DI CURA DELLA MALATTIA
ONCOLOGICA AVANZATA
Rapporto sequenziale
Oncology
Palliative Care
Diagnosi
s
Advance
d Ca
Refractoriness to
ChemoRx
•
•
Chiara definizione delle responsabilità
Interruzione della presenza dell’oncologo
•
•
Minima sovrapposizione
Dipende da un appropriato e tempestivo invio del paziente
Death
Prevalenza dell’oncologia
Oncology
Palliative Care
Consultation Service
+ Home care
Diagnosi
s
Advance
d Ca
Refractoriness
to ChemoRx
Death
• Continuità di cura
• Qualità delle cure palliative legata alla capacità dell’
oncologo
Modello di Simultaneous care
Oncology
Palliative Care
Palliative Care Home care
Diagnosi
s
Advance
d Ca
Refractoriness
to ChemoRx
Death
• Continuità di cura
• “flexible primary care coordination” : definita in base
alla fase della malattia e alla organizzazione locale
LE CURE CONTINUATIVE (1)
 IL TEMPESTIVO TRATTAMENTO DEI SINTOMI
PREVALENZA DEI SINTOMI IN PAZIENTI CON
NEOPLASIA AVANZATA
Sintomi
N. Studi
N. paz.
Pooled
prevalence
(%)
95% CI
40
25074
Fatigue
17
6.727
74
63;83
Dolore
37
21.917
71
67; 74
Mancanza
energia
6
1.827
69
57;79
Debolezza
18
14,910
60
51;68
Perdita
appettito
37
23.112
53
48;59
Teunissen, JPSM, 34, 1, 2007
paz (N.)
(%)
 Nervosismo
727
48
 Perdita di peso
13,167
46
 Xerostomia
6,359
40
 Depressione
8,678
39
 Stipsi
22,437
37
 Preoccupazione
1,378
36
 Insonnia
18,597
36
 Dispnea
24,490
35
 Nausea
24,263
31
paz (N.)
(%)
•Ansia
7,270
30
•Irritabilità
1,009
30
•Meteorismo
626
29
•Tosse
11,939
28
•Sintomi cognitivi
1,696
28
•Sazietà precoce
1,639
23
•Alterazione del gusto
3,045
22
•Stomatite
2,172
20
•Vomito
9,598
20
•Sonnolenza
11,634
20
LA TERAPIA DEL DOLORE DEVE ESSERE
ACCOMPAGNATA A QUELLA DEGLI ALTRI SINTOMI
 Studio prospettico: 593 paz
 Misurata : prevalenza, intensità, etiologia dei sintomi
(23 in tutto)
 Follow up di 51 gg (valutazione ogni 3 gg)
 Buon controllo dolore (70%)
 Miglioramento/stazionarietà di tutti i sintomi eccetto
sedazione e xerostomia
 Stipsi, eritema e xerostomia correlati alla terapia
analgesica
Meuser T, Pain 2001
10
I problemi e i bisogni di cure palliative
sperimentati dai pazienti oncologici (1)
• 94 pazienti completarono una checklist strutturata e
validata con 90 potenziali problemi e bisogni (=problema
che richiede più attenzione professionale bisogno,
soddisfatto o insoddisfatto) di cure palliative
• In media: 37 problemi/paziente (0-68)
• In media: 8 bisogni/paziente
• Pazienti più giovani riportavano più problemi sociali,
psicologici, ed economici
• 10% esprimeva una moltitudine di problemi e bisogni
(>20)
• 25% neanche un bisogno insoddisfatto
(Osse, Support Care Cancer, 2005)
I problemi e i bisogni di cure palliative
sperimentati dai pazienti oncologici (2)
I primi 20 problemi:
• 7 perdita di autonomia
• 6 psicologici
• 3 problemi economici
• 2 sintomi fisici
• 1 problemi di consulto
• 1 problemi spirituali
I primi 20 bisogni:
• 8 psicologici
• 5 perdita di autonomia
• 2 problemi di consulto
• 2 problemi spirituali
• 2 sintomi fisici
• 1 problemi economici
(Osse, Support Care Cancer, 2005)
I problemi e i bisogni di cure palliative
sperimentati dai pazienti oncologici (3)
I primi 5 problemi
 fatigue (92%)
I primi 5 bisogni
 difficoltà ad affrontare
 difficoltà lavori di casa (86%)
 difficoltà ad affrontare

l’incertezza del futuro (85%)
 paura di metastasi (83%)
 frustrazione rispetto
all’autonomia di prima (81%)
 pain (67%)



l’incertezza del futuro (25%),
paura di metastasi (25%),
paura della sofferenza fisica
(24%),
difficoltà a ricordare ciò che si
è detto (24%),
difficoltà ad accettare la
malattia (23%)
(Osse, Support Care Cancer, 2005)
LE CURE CONTINUATIVE (2)
ALCUNI MODELLI
DANA FARBER BOSTON
studio di fase II
Phase II Study: Integrated Palliative Care in Newly
Diagnosed Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer
Patients
 59 paz avviati a trattamento antiblastico (ECOG 0-1)
 Valutazione contemporanea da parte di un “palliative care
team”: visita mensile, compilazione di FACT-L e HADS
 90% dei paz. ha eseguito le visite previste/compilato i
questionari
 I dati ottenuti dai questionari sono sovrapponibili a quelli
dei trial di CT
 Nuovi outcome in studi di fase III
Temel JCO 25:2377-2382, 2007
AMBITI VALUTATI DALL’EQUIPE Di CURE PALLIATIVE
UNITA’ DI CURE PALLIATIVE
MD ANDERSON, HOUSTON
 320 paz. valutati retrospettivamente nel primo anno
di attività della degenza dell’ unità di cure palliative
dell’ MD Anderson
 valutazione:
-degenza media (9,6 gg)
- sintomi all’ingresso e dopo pochi gg (misurati con
ESAS; vedi dia successiva)
-aspetto economico
Elsayem et al, JCO, 2004
L’ESPERIENZA DI VENEZIA:
L’INTEGRAZIONE TRA UO
ONCOLOGIA E ODO AVAPO
VENEZIA
LA RETE DI CURE PALLIATIVE A VENEZIA
 UO di Oncologia Medica
 ODO AVAPO Venezia
 MMG
 DISTRETTO SOCIOSANITARIO
 HOSPICE FATEBENEFRATELLI
ESMO DESIGNED CENTERS OF
PALLIATIVE CARE
ULSS 12 VENEZIANA
UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA
MEDICA
STAFF DI ONCOLOGIA MEDICA
 1 direttore
 5 oncologi medici
 24 infermieri per 14 posti letto
 6 infermiere per attività ambulatoriale
ODO
ULSS 12 VENEZIANA
ESMO DESIGNED CENTERS OF
PALLIATIVE CARE
UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA
MEDICA
STAFF DI CURE PALLIATIVE (ODO-AVAPO)
 1 Coordinatore
 3 palliativisti
 5 infermiere
 2 Psicologhe
 Voluntari dell’ AVAPO-Venezia
ODO
ULSS 12 VENEZIANA
ESMO DESIGNED CENTERS OF
PALLIATIVE CARE
UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA
MEDICA
SERVICE AREA
Year 1999
Year 2007
ODO
ULSS 12 Venezia
Venice population 2007
3377
5695
62296
17696
ODO
ULSS 12 VENEZIANA
ESMO DESIGNED CENTERS OF
PALLIATIVE CARE
UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA
MEDICA
MEZZI DI TRASPORTO
ULSS 12 VENEZIANA
UNITA OPERATIVA DI ONCOLOGIA
MEDICA
TIPOLOGIA DI PAZIENTI
 Paziente in fase
ATTIVAZIONE
CASA (MMG)
terminale
(palliative care program)
 Pazienti in trattamento
attivo
(supportive care program)
OSPEDALE
(consulenza)
PAZIENTI ASSISTITI
1° trimestre
PAZIENTI DECEDUTI A DOMICILIO (%)
1° trimestre
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
DURATA MEDIA DELL’ ASSISTENZA (gg)
70
60
50
40
1° trimestre
30
20
10
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
RICONOSCIMENTO DELL’ ESMO
 Certificazione come “ESMO Designated Center in
the Integration of Oncology and Palliative Care”
nel 2004 rinnovata nel 2007
 Eseguita “on site visit” a dicembre 2008
OBIETTIVI DELLE CURE CONTINUATIVE (3)
 PIANIFICAZIONE DELLE CURE IN FASE
AVANZATA:
proporzionalità delle cure
ev. partecipazione a studi di fase I e II
Aggressività delle cure alla fine della
vita
 Valutazione retrospettiva di 215.000 paz (> 65 aa)
morti di neoplasia tra 1991 e 2000 negli USA
 Analisi del trend annuale di vari indicatori negli ultimi
3 mesi di vita:
-utilizzo di CT
-ricoveri ospedalieri/accessi in PS/ accessi in
rianimazione
-tempo di riferimento/durata di un programma di
cure palliative
(Earle CC, JCO, 2008; 26: 3860-3866)
 44 paz. arruolati contemporaneamente in studi di fase
I/II e in un programma di CP (gruppo della
simultaneous care) confrontati con un gruppo di
controllo per:
 Qol (FACT-G basale e mensile)
 % hospice referral
 Degenza media hospice
 N° cicli di CT
Simultaneous
Care:
A
Model
Approach
to
the
Perceived
Conflict
Between
Investigational
Therapy
and
Palliative
Care
Frederick J. Meyers,
(JPSM 2004)
Simultaneous
care
Usual care
p
Differenza in QoL
+ 0,61
-0,77
ns
% paz in
programma
hospice
92%
53%
0,034
Permanenza
hospice (mediana)
54
37
ns
N° cicli di CT
3,8
4,5
ns
RUOLO DELL’ ESMO NELLA INTEGRAZIONE TRA
ONCOLOGIA E CURE PALLIATIVE
 ESMO palliative care working group (1999)
 “ESMO takes a stand on supportive and palliative care”
Ann Oncol 14: 1335, 2003
 Designated centers of integrated oncology and
palliative care (2003)
TASK FORCE AIOM DI CURE PALLIATIVE IN
ONCOLOGIA
 Crescita umana/professionale degli oncologi
 Attenzione alla Qol dei pazienti nella logica del NON
ABBANDONO E DELLA CONTINUITA’
ASSISTENZIALE
 Soluzioni operative per garantire programmi di cure
palliative adeguati
DEFINIZIONI
 TERAPIE DI SUPPORTO
 CURE PALLIATIVE
 CURE DI FINE VITA
FORMAZIONE DELL’ONCOLOGO MEDICO
 Valutazione e cura dei sintomi parte integrante della formazione
nel corso di laurea e nella scuola di specializzazione
 Definizione della disciplina di Medicina Palliativa (2 livelli di
competenza)
 Formazione su coordinamento/integrazione con altre figure
professionali
 Stage e corsi di formazione, collaborazione con altre Società
Scientifiche
 Adeguata visibilità in congressi/conferenze nazionali
BARRIERE AL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA
CANCRO
 Management dei sintomi non prioritario
 Analgesici somministrati in base a prognosi e non ad





intensità del dolore
Paura di dipendenza/tolleranza
Non adeguata misurazione del sintomo
Insufficiente formazione (farmacologia, conversione,
equianalgesia, rotazione, dosi per breaktrough pain)
Insufficiente trattamento degli effetti collaterali
Inadeguato follow up
Sun VC, JPSM 2007; 34:359
RUOLO DELL’ ONCOLOGO MEDICO
GARANTIRE LE TERAPIE MEDICHE ANTITUMORALI,
LA MIGLIORE QoL DEL MALATO E LA
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
RUOLO DELL’ ONCOLOGO MEDICO
 PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEI SINTOMI
 RELAZIONE DI CURA EFFICACE
 RICONOSCIMENTO DEI BISOGNI PSICOLOGICI,
RIABILITATIVI, SPIRITUALI E SOCIALI
RUOLO DELL’ ONCOLOGO MEDICO
 GARANTIRE LE TERAPIE DI SUPPORTO OTTIMALI
NEI PAZ ARRUOLATI NELLE SPERIMENTAZIONI
CLINICHE
 COORDINARE IL TRATTAMENTO DEL MALATO IN
TUTTE LE FASI DELLA MALATTIA
 GESTIONE IMPECCABILE DELLA FASE FINALE
DELLA MALATTIA
RUOLO DELLE UU.OO. DI ONCOLOGIA
 Identificazione e trattamento dei sintomi nell’attività
clinica quotidiana
 Definire protocolli di trattamento dei principali
sintomi
 Valutazione del dolore come parametro vitale (e di
altri sintomi)
RUOLO DELLE UU.OO. DI ONCOLOGIA
 Protocolli di ricerca in tema di trattamenti palliativi
 Specialisti che offrano sostegno psicologico,
spirituale, sociale
 Presenza di un dirigente medico con formazione in
medicina palliativa/consulente palliativista
 Personale infermieristico formato e istruito alla
valutazione /cura sintomi
RUOLO DELLE UU.OO. DI ONCOLOGIA
STABILIRE CON LE ALTRE STRUTTURE CHE
EROGANO LE CP (UO di Cura Palliative, Hospice, UO
di cure domiciliari, Servizi Distrettuali di AD, ONLUS)
RAPPORTI DI INTEGRAZIONE E CONDIVISIONE DI
PROTOCOLLI OPERATIVI
MODELLO DELLE “SIMULTANEUS CARE”
CONTESTUALIZZARE IL PERCORSO DELLE CP
ALL’INTERNO DEL PERCORSO DI TRATTAMENTO
DELLA NEOPLASIA
CONTINUITA’ TERAPEUTICA/DECISIONI CONDIVISE
POSTI LETTO PER MOMENTI CRITICIDECISIONALI/FIGURE CON ESPERIENZA IN CP
AIOM Simultaneous care model
DIAGNOSIS
s
c
r
e
e
n
i
n
g
POTENTIALLY CURABLE
NON-CURABLE
Anticancer therapies
Supportive and Palliative care
Rehabilitation
TERMINAL
b
e
r
e
a
v
m
e
n
t