Psicologia clinica
Scienze della formazione 2006-07
La valutazione diagnostica,
i meccanismi di difesa e le
implicazioni terapeutiche
Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o
molte psicoterapie psicoanalitiche
“ Man mano che il grado di diversità e di
“pluralismo” nella nostra professione è
aumentato, è diventato sempre più difficile
indicare esattamente che cosa è una
psicoanalisi, quali siano gli obiettivi appropriati
e che cosa sia chiaramente psicoanalitico nel
corso del trattamento psicoanalitico”
(Weinshel, 1992)
La diagnostica psicodinamica
del paziente:
- che cosa significa,
- quali fattori vengono presi in
considerazione
- come viene organizzato trattamento in
funzione di una valutazione psicodinamica
del conflitto inconscio e del cambiamento
terapeutico….
La diagnosi psicodinamica vuole andare oltre una
diagnosi descrittiva e arrivare a conoscere il
paziente come essere umano
La teoria è lo strumento che ci consente di
mettere ordine nel mondo apparentemente caotico
del paziente, che ci guida nella comprensione
diagnostica e nella scelta del tipo di trattamento
adatto ad ogni singolo paziente
“Come un navigatore senza sestante, un clinico che si
avventurasse a veleggiare nelle acque scure dell’inconscio
senza una teoria di riferimento, si troverebbe presto
perduto in alto mare”
Gabbard, 2000
La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria
dinamica; è ciò che consente di integrare e trascendere il
livello descrittivo della catalogazione dei sintomi e
dell’applicazione di etichette diagnostiche
Possiamo considerare tre ampie aree teoriche di matrice
psicoanalitica:
1.La psicologia dell’Io, derivata dalla teoria psicoanalitica
classica di Freud
2.La teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla teoria
di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta “scuola
britannica” (Fairbairn, Winnicott e Balint)
3.La psicologia del Sé, derivata dalla teoria interpersonale
di Sullivan e rielaborata da Heinz Kohut
Concetti chiave:
Funzionamento mentale inconscio
Una prospettiva evolutiva
Transfert
Controtransfert
Resistenza
Determinismo psichico
La soggettività unica del paziente
La valutazione psicodinamica, secondo
Gabbard, dovrebbe prendere in
considerazione i seguenti aspetti:
Meccanismi di difesa
 Funzione riflessiva e mentalizzazione
 Livello di organizzazione della personalità

Meccanismi di difesa
“ I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti a
preservare un senso di autostima di fronte a vergogna e
vulnerabilità, a garantire un senso di sicurezza quando
l’individuo si sente gravamente minacciato da abbandono o
alti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli
esterni”
Gabbard, 2005
I meccanismi di difesa non difendono semplicemente da
un affetto o da un’idea inaccettabile; cambiano anche la
relazione fra il Sé e l’oggetto.
Vaillant e Vaillant, 1998
La valutazione dei meccanismi di difesa è
fondamentale nella valutazione della personalità.
Quando si valuta la personalità di un paziente le
difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi di
porsi in relazione
Difese specifiche sono legate a tipi di
personalità o, in alcuni casi, a disturbi di
personalità specifici.
I meccanismi di difesa possono essere
considerati secondo un’organizzazione gerarchica,
dai più primitivi ai più maturi.
Meccanismi di difesa primitivi
Organizzazione
borderline e psicotica
Meccanismi di difesa di alto
livello (nevrotiche)
Organizzazione
nevrotica
Meccanismi di difesa maturi
Organizzazione
sana
Esempi:
• Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva,
Proiezione, Diniego, Dissociazione, Acting Out
• Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione,
Intellettualizzazione, Isolamento, Formazione Reattiva
• Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione
Meno
grave
Depressivo-masochistico
Organizzazione
di personalità Ossessivo-compulsivo
nevrotica
Isterico
Dipendente
Organizzazione di
personalità
borderline
“alta”
Ciclotimico
Istrionico
Sado-masochistico
Narcisistico
Organizzazione di
Paranoide
personalità
borderline
Ipocondriaco
“bassa”
Ipomaniacale
SCHIZOIDE
Schizotipico
Organizzazione
di personalità
psicotica
BORDERLINE
Psicosi atipiche
Introversione
Narcisismo
maligno
Antisociale
Più grave
Estroversione
Funzione riflessiva e mentalizzazione
Teoria dell’attaccamento
I concetti di funzione riflessiva e
mentalizzazione costituiscono un’altra dimensione
che aiuta a definire il livello di organizzazione. In
particolare la funzione riflessiva dipende dalla
capacità di mentalizzare
Esiste una forte correlazione tra
organizzazione primitiva della personlità e
attaccamento insicuro.
(Alexander et al., 1998)
Funzione riflessiva
“ L’acquisizione evolutiva che permette al bambino di
rispondere non solo al comportamento degli altri, ma
anche alla sua concezione dei loro sentimenti, credenze,
speranze, aspettative, progetti ecc. ”
(Fonagy et al., 1996)
Mentalizzazione
Capacità che permette al bambino di percepire il mondo
interno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti
propri e altrui; gli consente inoltre di riconoscere la
differenza tra una percezione degli altri associata a una
rappresentazione della loro figura e ciò che le altre
persone sono realmente
Livello di organizzazione della
personalità
Per valutare il livello di organizzazione della
personalità bisogna prendere in esame un
insieme di componenti:




Meccanismi di difesa
Relazioni oggettuali interne
Forze e debolezze dell’Io
Funzione riflessiva
Questo approccio si differenzia significativamente
dall’approccio basato sul DSM in quanto comporta
una comprensione diagnostica della persona ,
piuttosto che una classificazione diagnostica, e il
suo valore risiede principalmente nel modo in cui
indirizza la successiva psicoterapia
TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE:
Livello nevrotico
Livello borderline
Livello psicotico
Meno
grave
Depressivo-masochistico
Organizzazione
di personalità Ossessivo-compulsivo
nevrotica
Isterico
Dipendente
Organizzazione di
personalità
borderline
“alta”
Ciclotimico
Istrionico
Sado-masochistico
Narcisistico
Organizzazione di
Paranoide
personalità
borderline
Ipocondriaco
“bassa”
Ipomaniacale
SCHIZOIDE
Schizotipico
Organizzazione
di personalità
psicotica
BORDERLINE
Psicosi atipiche
Introversione
Narcisismo
maligno
Antisociale
Più grave
Estroversione
Livello nevrotico
Livello borderline
Super-Io ben integrato ma punitivo
Integrazione del Super-Io minima;
capacità di preoccupazione e di
percepire la colpa soggetta a
fluttuazioni
Difese di alto livello
Difese primitive
Identità ragionevolmente stabile;
relazioni oggettuali interne
caratterizzate da oggetti interni
considerati in modo ambivalente e
conflitto triangolare
Diffusione di identità; relazioni
oggettuali di natura “parziale” piuttosto
che “intera”, scisse in aspetti
“completamente buoni” o
completamente cattivi
Forze dell’Io notevoli, con buon
Debolezze non specifiche dell’Io, con
controllo degli impulsi, giudizio integro, impulsività, deterioramento dl giudizio,
esame di realtà mantenuto, capacità di
transitorie alterazioni dell’esame di
lavoro a lungo termine
realtà, difficoltà a compiere lavori a
lungo termine
Patologia basata sul conflitto
Contemporanea presenza sia di
conflitti che di deficit significativi
Funzione riflessiva integra
Funzione riflessiva compromessa
AD OGNUNO DI QUESTI LIVELLI
CORRISPONDONO DIVERSI MECCANISMI
DI DIFESA ASSOCIABILI PER LIVELLO DI
MATURITÀ E ADATTIVITÀ…
Ma quali sono i meccanismi di difesa
frequentemente riscontrati nella pratica
clinica quotidiana?
Alcune esemplificazioni cliniche…
Francesca, una donna di 38 anni sposata da sette,
cerca da tempo di avere un figlio, che sia lei che
il marito desiderano molto. Subito dopo il
matrimonio ha avuto un aborto spontaneo e ora, in
seguito ad una biopsia che ha mostrato l’esistenza
di un tumore in fase iniziale, deve sottoporsi ad
un intervento di isterectomia. La donna ha
sempre provato sentimenti di inferiorità nei
confronti della sorella più giovane, che ha già
quattro figli ed è considerata da tutti i parenti
una “madre modello”
Un mese dopo l’operazione, organizza un gruppo
di auto-aiuto per donne che hanno subito
interventi per tumori al seno o all’utero. Questo
gruppo cerca di informarsi, di dare ascolto e
conforto e, utilizzando l’esperienza personale,
di aiutare e sostenere altre pazienti in attesa
di affrontare interventi simili.
ALTRUISMO
ALTRUISMO
L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di
stress esterne od interne occupandosi degli altri al
fine in parte di soddisfare i propri. Il soggetto è
di solito consapevole che le proprie azioni
altruistiche sono sostenute dai propri bisogni e
sentimenti.
Per giudicare presente l’altruismo ci deve essere
un chiaro e dimostrabile rapporto funzionale tra i
sentimenti dell’individuo e la risposta altruistica.
L’ALTRUISMO FA PARTE DELLE DIFESE
MATURE.
Dopo una lieve infezione post-operatoria scrive
una lunga lettera ai giornali attaccando
l’ospedale per le cattive condizioni igieniche.
Accusa il suo medico di non averle proposto un
pap-test in tempi utili per evitare l’intervento e
pensa di procedere contro di lui legalmente per
incapacità professionale.
PROIEZIONE
PROIEZIONE
L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di
stress attribuendo erroneamente ad altri i propri
sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il
soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie
intenzioni, la propria esperienza attribuendoli ad
altri, di solito a coloro dai quali si sente
minacciato o che sente in qualche misura affini.
LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI
DINIEGO
Riscopre un antico interesse per lo studio della
pianificazione familiare, di cui si era occupata
quando frequentava l’università, e discute
appassionatamente con i suoi conoscenti più
giovani della necessità di non “ingrandire” troppo
le loro famiglie. Improvvisamente “ricorda” di
come sia sempre stata terrorizzata all’idea del
dolore del parto e fa notare al marito quanto
siano stati fortunati ad aver evitato
quell’esperienza
FORMAZIONE REATTIVA
FORMAZIONE REATTIVA
L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di
stress interne o esterne sostituendo i propri
pensieri o sentimenti inaccettabili con
comportamenti, pensieri o sentimenti
diametralmente opposti.
LA FORMAZIONE REATTIVA FA PARTE DELLE
DIFESE NEVROTICHE
Legge varie pubblicazioni sui tumori all’utero e
pone al medico molte domande sulla natura
dell’intervento che dovrà subire. Si preoccupa
nei minimi dettagli su come prevenire infezioni
post-operatorie e prendersi cura della ferita. In
ospedale il suo passatempo è quello di
apprendere sempre nuovi termini medici
ISOLAMENTO
ISOLAMENTO
L’individuo affronta conflitti emotivi
mostrandosi incapace di sperimentare
contemporaneamente le componenti cognitive e
quelle affettive di un’esperienza, in quanto
l’affetto è escluso dalla coscienza. Solo l’affetto
è perso, l’idea è conscia. E’il contrario della
rimozione.
L’ISOLAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE
OSSESSIVE
Al risveglio dall’anestesia non prova dispiacere,
ma si dichiara felice per quella che considera
una nuova esperienza religiosa. Poi racconta a
tutti gli amici che il dolore provato le ha dato
un senso di gioiosa comunione con tutte le
creature che soffrono. Il giorno dopo,
camminando per l’ospedale, si ritrova nel
reparto delle cucine senza sapere perché e
come ci sia arrivata.
DISSOCIAZIONE
DISSOCIAZIONE
L’individuo affronta conflitti emotivi attraverso
l’alterazione momentanea delle funzioni integrative
della coscienza e dell’identità. Nella dissociazione un
particolare affetto o impulso di cui il soggetto non è
consapevole agisce nella vita del soggetto al di fuori
della coscienza. Il soggetto è ignaro che i propri
affetti siano espressi.
LA DISSOCIAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE
NEVROTICHE
Cerca di non lamentarsi troppo quando le
rimuovono i punti dalla ferita, anche se il
piccolo intervento è doloroso. Sapendo di
essere turbata dalle immagini di neonati e
notando che sulla copertina del suo settimanale
preferito c’è la foto di un neonato ed il titolo
sull’infanzia, decide per il momento di leggere
un altro giornale.
REPRESSIONE
REPRESSIONE
L’individuo affronta conflitti emotivi evitando
volontariamente e temporaneamente di pensare a
problemi, desideri, sentimenti o esperienze
disturbanti. Questo può comportare l’esclusione
dalla propria mente dei problemi fino al momento
giusto per affrontarli: si rimanda ad un momento
più opportuno e non genericamente in là nel tempo.
LA REPRESSIONE FA PARTE DELLE DIFESE
MATURE.
Si scopre incapace di ricordare il nome
dell’operazione subita, tranne che era “qualcosa
nella pancia”. Dimentica di presentarsi al primo
controllo medico dopo l’operazione. A casa
scoppia in lacrime quando rompe un vaso di poco
valore a forma di anfora. Non ha idea del
perché di questo pianto.
RIMOZIONE
RIMOZIONE
L’individuo affronta conflitti emotivi tramite
il non essere in grado di ricordare o il non
essere cognitivamente consapevole di
desideri, sentimenti, pensieri o esperienze
disturbanti.
LA RIMOZIONE FA PARTE DELLE DIFESE
NEVROTICHE.
Chiede alle infermiere di essere trasferita al
reparto maternità. Gira per l’ospedale cercando
il suo bambino. Fa un ordinazione telefonica di
una culla per neonato da recapitarle a casa. Non
prova alcun dolore post-operatorio.
DINIEGO PSICOTICO
DINIEGO PSICOTICO
L’individuo affronta conflitti emotivi o
eventi esterni negando la loro esistenza.
IL DINEIGO PSICOTICO FA PARTE
DELLE DIFESE DI DINIEGO
E’contenta di ricevere cartoline di auguri dai
figli della sorella, accetta l’invito a partecipare
alle iniziative domenicali dell’asilo locale e scrive
una poesie sulle gioie dolci-amare dell’essere una
zia senza figli.
SUBLIMAZIONE
SUBLIMAZIONE
L’individuo affronta conflitti emotivi incanalando,
più
che
inibendo,
sentimenti
o
impulsi
potenzialmente maladattivi in comportamenti
socialmente accettabili.
Esempi classici dell’uso della sublimazione sono
sport e giochi utilizzati per incanalare impulsi di
collera o la creazione artistica che esprime
sentimenti conflittuali.
LA SUBLIMAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE
MATURE
E’ molto interessata alla crescita di tulipani e
narcisi sul balconcino della sua camera di
ospedale. Non chiede mai informazioni sul suo
decorso ospedaliero, ma si preoccupa in modo
eccessivo della comparsa di una strana muffa
sui bulbi dei suoi fiori.
SPOSTAMENTO
SPOSTAMENTO
L’individuo affronta conflitti emotivi
generalizzando o indirizzando su di un oggetto,
di solito meno minaccioso, un sentimento o una
risposta primitivamente indirizzati ad un altro
oggetto.
LO SPOSTAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE
NEVROTICHE
Un giorno dopo l’operazione, comunica ai medici di
appartenere ad una setta cristiana e chiede di
essere dimessa subito. Dice che deve andare
subito a casa perché lei ed il marito hanno
programmato un week-end ai Caraibi. Aggiunge,
con una risata sinistra, che hanno bisogno di una
vacanza per fare una piccola “semina primaverile”
DISTORSIONE PSICOTICA
DISTORSIONE PSICOTICA
Il soggetto affronta fonti di stress emotivo
interne o esterne attraverso una percezione
della realtà che viene ampiamente alterata in
funzione del proprio mondo interno. La realtà
esterna è grossolanamente rimodellata per
soddisfare le necessità interne - compresi
convinzioni megalomaniche irrealistiche - e
viene usata per sostenere sentimenti di
superiorità o di pretesa deliranti.
Il medico è colpito dalla calma e dal senso
pratico con cui Francesca affronta il decorso
post-operatorio e dalla franchezza con cui
riesce ad esprimere il rimpianto di essere stata
privata della possibilità di avere dei bambini. La
sorpresa del medico è dovuta al fatto che la
paziente aveva trascorso il periodo delle visite
pre-operatorie preoccupandosi ansiosamente di
possibili complicazioni chirurgiche e piangendo
perché non avrebbe più potuto avere bambini.
ANTICIPAZIONE
ANTICIPAZIONE
L’individuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di stress
interne o esterne non soltanto pendendo in
considerazione soluzioni alternative realistiche e
prevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, ma
anche sperimentando realmente l’angoscia futura
attraverso la rappresentazione mentale sia delle idee
che degli affetti angoscianti.
L’ANTICIPAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE
MATURE.
E’ convinto che l’ospedale sia in mano a dei
razzisti che la vogliono sterilizzare. Cerca di
telefonare alla polizia per denunciare i medici.
Rifiuta di prendere gli antidolorifici, dicendo che
sono farmaci sperimentali per controllare il
pensiero.
PROIEZIONE DELIRANTE
PROIEZIONE
L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di
stress interne o esterne attribuendo
erroneamente agli altri i propri sentimenti, impulsi
o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i
propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria
esperienza attribuendoli agli altri, solitamente
attraverso la creazione di idee deliranti.
LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI
DINIEGO.
Dice all’infermiera che non vuole ricevere visite
perché la rendono “triste”. Getta via tutti i fiori
ricevuti in regalo e legge e rilegge una copia del
settimanale Genitori. Va al reparto neonatale e
fantastica il nome che darebbe a ciascun
bambino se fosse suo. Canta spesso a voce alta
una ninna-nanna.
FANTASIA
FANTASIA AUTISTICA
L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di
tensione interne o esterne passando troppo tempo a
sognare a occhi aperti, evitando così le relazioni
umane. La fantasia implica l’uso di sogni ad occhi
aperti come mezzo per non affrontare o risolvere
problemi esterni o come modo di esprimere e
soddisfare i propri sentimenti o desideri. Può
rappresentare la o modalità più consona per
esprimere il bisogno di relazioni interpersonali
soddisfacenti.
LA FANTASIA FA PARTE DELLE DIFESE DI
DINIEGO.
E’preoccupata della possibilità che il tumore
possa essersi diffuso anche ai linfonodi ed
assale chi la viene a trovare enumerando i
piccoli gonfiori all’inguine ed al collo. Quando la
sorella viene a trovarla, la accusa di pensare
solo ai suoi figli e di non accudire la sorella che
sta morendo di cancro.
IPOCONDRIASI
IPOCONDRIASI
L’ipocondriasi comporta l’uso ripetuto di una
o più lamentele nelle quali il soggetto chiede
apertamente aiuto. Contemporaneamente poi
il soggetto, rifiutando qualsiasi cosa gli altri
gli offrano, esprime sentimenti nascosti di
ostilità e risentimento.
L’IPOCONDRIASI FA PARTE DELLE
DIFESE DI ACTING
Un tirocinante, mettendole la flebo, fatica a prenderle
la vena: lei gli sorride, gli dice di non preoccuparsi ed
aggiunge: “Quando si è solo studenti in medicina, deve
essere difficile fare le cose bene”. Non riuscendo a
dormire rimane sveglia a fissare il tubicino della flebo
che a poco a poco si ostruisce. Alle 4 di mattina,
l’ausiliaria deve chiamare il medico per rimettere la
flebo.
Con aria spensierata dice al medico che non ha segnalato
prima il problema per non disturbare, perché si sa che in
ospedale sono sempre tutti molto indaffarati.
AGGRESSIONE PASSIVA
AGGRESSIONE PASSIVA
L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di
tensione interne o esterne esprimendo
aggressività verso gli altri in modo indiretto e
passivo. L’aggressione passiva è caratterizzata dal
modo indiretto, velato e passivo con il quale
vengono espressi l’ostilità ed i sentimenti di
rancore nei confronti degli altri.
L’AGGRESSIONE PASSIVA FA PARTE DELLE
DIFESE DI ACTING-OUT.
Poco tempo dopo aver lasciato l’ospedale
tenta il suicidio
ACTING OUT
ACTING-OUT
L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di
tensione interne o esterne agendo senza
riflettere o senza preoccuparsi delle possibili
conseguenze negative. L’acting out comporta
l’espressione di sentimenti, desideri o impulsi
attraverso un comportamento incontrollato con
noncuranza delle conseguenze sociali e personali.
L’ACTING OUT FA PARTE DELLE DIFESE DI
ACTING.
La valutazione del livello di maturità/
adattività dello stile difensivo del paziente
contribuisce a creare una visione
accurata del suo livello di funzionamento
egoico e interpersonale.
In funzione di queste informazioni è
consigliabile strutturare una modalità di
intervento tagliata sulle specifiche
esigenze di “quel” paziente.
Quale terapia per quale paziente?
Psicotarapia psicodinamica
 Psicoanalisi
 Orientamento espressivo
 Orientamento supportivo

Principi teorici e implicazioni terapeutiche….



Ampliamento degli
scopi della Psicoanalisi
Modificazioni dei
quadri psicopatologici
Conoscenza più
approfondita dei
meccanismi
eziopatogenetici
sottesi a sintomi e
comportamenti

Necessità di trattare
pazienti di diversa
gravità
Diventa sempre più difficile tracciare una linea
di demarcazione fra psicoanalisi e psicoterapia
psicoanalitica
Le diverse forme di terapia a
orientamento psicoanalitico vengono
diversamente suddivise



Alcuni autori propongono di chiamare con il
termine “psicoanalisi” la “psicoterapia
psicoanalitica” o “terapia psicoanalitica”, e con
“psicoterapia” tutti gli altri trattamenti
(Weinshel, 1992)
Altri propongono di differenziare psicoanalisi e
psicoterapia in base a criteri estrinseci e
intrinseci
Altri ancora propongono di chiamare entrambi i
trattamenti “terapia psicoanalitica”: benchè con
frequenza diversa, condividono infatti la
medesima tecnica
2. Psicoterapia espressiva vs. supportiva
Psicoterapia espressiva
Interpretativa,
uncovering, rivolta
all’insight, esplorativa,
psicodinamica
Psicoterapia
supportiva
Suppressive, riparativa,
di replacement, di
sostegno, maternalizing
E’ possibile che oggi la psicoterapia psicoanalitica sia
sostanzialmente una combinazione di tecniche interpretative
e supportive?
(Miller, 1969; Langs, 1973; Tarachow, 1963)
Componenti supportive sono presenti in ogni
psicoterapia; cosa si intende con supporto?




I fattori di supporto vengono considerati in base
a quadri psicopatologici specifici (es. borderline)
La psicoterapia supportiva è riconosciuta come
un metodo psicoterapeutico specifico, che si rifà
ad uno schema teorico psicoanalitico
Non supporto in senso generico, ma supporto
mutativo: il supporto (es.:gratificazione del
bisogno, rafforzamento difese) può riattivare lo
sviluppo che si è arrestato in adulti con deficit
strutturale e contribuire alla costruzione della
struttura
Non è il supporto ad essere mutativo in sé , ma è
mutativa l’esperienza che esso provoca
Non è ancora del tutto chiaro se si debba considerare
il supporto mutativo una caratteristica esclusiva dei
trattamenti analitici modificati (“psicoterapie” o se
invece esso sia presente in tutti i tipi di trattamento
a orientamento psicoanalitico
L’equilibrio tra i due elementi differisce da caso a
caso ed è il livello evolutivo del paziente a
determinare in quale misura sia possibile l’insight
(espressiva) e quale sia la consistenza del supporto
necessario
I fattori terapeutici
“ La realtà è che non sappiamo, con precisione e
fondamento certo, quali siano i fattori curativi nelle
psicoterapie psicodinamiche o in qualsiasi altro tipo di
psicoterapia […]”
(Eagle, Wolitzky, 1982)
Si ritiene che i fattori terapeutici possano essere
sinteticamente raggruppati in tre aree:
 La comprensione di sé
 La relazione terapeutica
 L’assimilazione dei risultati ottenuti con il trattamento
e la loro permanenza nel tempo
L’interpretazione
Elemento specifico dei trattamenti psicodinamici
Per molti autori l’atto di interpretare discrimina tra
psicoanalisi e altre forme di trattamento; tuttavia non abbiamo
una definizione operatoria univoca del concetto per diversi
motivi, tra i quali:
 Esistenza di diverse teorie dell’apparato psichico
 Generica riproposta di teorie dell’interpretazione (es.
Strachey: “interpretazione mutativa”) che tuttavia trascurano
la specificità dei diversi modelli interpretativi (es.:
interpretazioni di transfert vs non transferali)
 Mancanza di una teoria del cambiamento terapeutico e
progressiva evidenziazione dei limiti del processo
interpretativo
Se prima l’interpretazione non transferale era
considerata una tecnica specifica di trattamenti
psicodinamici diversi dalla psicoanalisi, si è oggi
abbastanza concordi sul fatto che le
interpretazioni (transferali e non) vengono
utilizzate in tutti i trattamenti psicodinamici
La relazione paziente-psicoterapeuta
Le interpretazioni avvengono sempre all’interno di una
relazione, che ha una rilevanza specifica rispetto al corso del
trattamento
 Le evoluzioni della teoria della tecnica danno sempre
maggiore risalto all’importanza della relazione pzterapeuta e riducono progressivamente la centralità
della relazione transferale, solo una delle possibili
relazioni
 Si inizia pertanto ad occuparsi di relazioni più
primitive o primarie, ormai specifiche di diversi
trattamenti psicoanalitici, tra cui anche la psicoanalisi
classica
Le caratteristiche della relazione sono correlate
all’arresto evolutivo:
Livello pre-edipico
Relazione
primaria
Livello edipico
Relazione
transferale
Livello post-edipico
Relazioni di lavoro
e realistiche
Il transfert
Caratteristica specifica della psicoanalisi e delle
terapie a orientamento psicoanalitico
“Qualsiasi definizione della tecnica psicoanalitica deve
includere come elemento centrale l’analisi del transfert
[…]. Reazioni transferali si verificano in tutti i pz che si
sottopongono ad una psicoterapia e la psicoanalisi
appunto si differenzia da tutte le altre forme di terapia
per il modo in cui favorisce lo sviluppo delle reazioni
transferali e tende sistematicamente ad analizzare i
fenomeni di tansfert”
(Greenson, 1967)
Vediamo due versioni del concetto di transfert che si
collocano ai poli opposti di un continuum
Accezione restrittiva:
Accezione ampia:
Il transfert è l’intensa
realzione tra pz e terapeuta,
che si svilupa nel corso del
trattamento e rapprsenta la
riattivazione di rapporti
passati (nevrosi transferale)
Il transfert include
aspetti delle relazioni
del pz con persone
diverse, fra le quali il
terapeuta (character
transfert)
In termini generali:
• Il transfert come un processo al quale contribuiscono pz e
terapeuta e che riflette la vita psichica del pz
• In tutte le psicoterapie la relazione pz-terapeuta ha un ruolo
fondamentale nel determinare il cambiamento
Il transfert è tuttavia uno degli elementi
discriminanti tra psicoanalisi e psicoterapia, tra
psicoterapia espressiva e supportiva
Psicoanalisi:
Psicoterapia:
Il transfert è
analizzato quanto più
possibile
Il transfert, seppure in modo
diverso a seconda dei casi, è
deliberatamente non
analizzato
Se il contributo del terapeuta al transfert è considerato
inevitabile, la scelta di analizzare il transfert più o meno a
fondo deve essere compiuta in funzione della situazione clinica
piuttosto che dell’adesione a una “purezza” tecnica che è
sostanzialmente illusoria
L’alleanza
La qualità della relazione terapeutica, nei suoi vari
termini, è un contributo centrale al progresso terapeutico
(Bergin e Garfield, 1994)
La relazione terapeutica e, implicitamente, l’alleanza, da
costrutto specifico che caratterizza i trattamenti
psicoanalitici è diventato un fattore comune trasversale
alle diverse forme di psicoterapia psicodinamica
Il miglioramento del pz, nelle diverse terapie, sembra
infatti molto facilitato da una relazione terapeutica
caratterizzata da fiducia, calore, accettazone
 L’alleanza, comunque definita (terapeutica, di lavoro o di
trattamento) è un elemento correlato con l’esito positivo
3. Indicazioni e controindicazioni
Attualmente siamo in grado di individuare i criteri che ci
permettano di scegliere, tra le diverse terapie esistenti,
quella più efficace per il pz?
• Purtroppo la capacità di effettuare una diagnosi funzionale è
spesso modesta, anche fra gli operatori di formazione
psicodinamica e fra gli stessi psicoterapeuti
• I disturbi psicopatologici contemporanei sembrano avere forti
legami con le primissime fasi della relazione madre-bambino: si
è passati dunque dal modello freudiano dello scarico pulsionale
al modello relazionale (conflitto vs deficit)
• In realtà nessuno dei tre paradigmi fondamentali (Freud e
psicologia dell’Io, relazioni oggettuali, Sé) è articolato in
maniera così sistematica da permettere valutazioni significative
ed empiricamente fondate della propria efficacia nella pratica
clinica
Possiamo sintetizzare con Scano che la psicoterapia
psicoanalitica espressiva è indicata per:
“ Tutti quegli stati tradizionalmente considerati intermedi
(stati narcisistici, borderline…), le patologie di tipo
superegoico con o senza sintomi, i disturbi di personalità e
consimili. Per le nevrosi classiche si fa preferire
l’indicazione per l’analisi, almeno quando non sia
identificabile una sottopatologia ‘narcisisrica’, mentre
l’applicazione a quadri dichiaratamente psicotici presenta
difficoltà e incerta prognosi. Vi è chiara controindicazione
per le tossicodipendenze in atto, per l’intervento sulla crisi,
per quadri gravi di perversione e psicopatia”
(Scano, 1995)