NUOVA ESPERIENZA OSPEDALE CARDINAL
MASSAIA DI ASTI
CENTRO DI CURA DELLA STOMIA E DELL'INCONTINENZA E
AMBULATORIO DI AGOPUNTURA
AGOPUNTURA NEL TRATTAMENTO
DELL’INCONTINENZA URINARIA
L’agopuntura è una metodica terapeutica della Medicina Tradizionale Cinese.
Consiste nell’infissione di aghi in particolari siti corporei (agopunti) a scopo
terapeutico. L’infissione dell’ago non interessa solamente il piano cutaneo e
sottocutaneo: in molti casi attraversa uno o più muscoli e si arresta in prossimità
di tronchi vasculo-nervosi. Il punto di agopuntura, oltre che con l’infissione
dell’ago, può essere stimolato termicamente con sigari di artemisia (Arthemisia
vulgaris) (moxibustione), oppure applicando all’ago una stimolazione elettrica
(elettroagopuntura).
Una ricca letteratura scientifica inerente l’agopuntura è consultabile in Medline: la
maggior parte dei lavori realizzati negli ultimi anni è conforme ai parametri EBM
e dimostra in modo inequivocabile l’evidenza dei risultati terapeutici
dell’agopuntura nei confronti di numerose patologie, sia di tipo internistico, che
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muscolo-scheletrico. Anche gli NIH (National Institutes of Health) hanno
riconosciuto la sicura efficacia dell’agopuntura nei confronti di alcune patologie
(tra cui si ricordano la nausea gravidica ed il dolore post-operatorio) e la sua
possibile azione nei confronti di alcune altre (tra cui asma, paralisi post-ictus,
cefalea, dismenorrea, gomito del tennista, lombalgia, incontinenza urinaria
ecc.), concludendo che in questi ultimi casi l’agopuntura può rappresentare “una
terapia adiuvante, un’alternativa accettabile o essere parte di un programma
terapeutico articolato”.
Ugualmente importante è il documento pubblicato dalla WHO nel 2002, che
analizza le applicazioni dell’agopuntura, valutandone le evidenze cliniche e
riscontrando l’evidenza dell’efficacia dell’agopuntura in numerose patologie. Le
attuali ricerche scientifiche stanno dunque confermando i dati empirici forniti da
millenni di esperienza clinica, che hanno visto l’impiego dell’agopuntura, quale
unica terapia o in associazione ad altre metodiche, nella cura di un gran numero di
affezioni acute e croniche, somatiche, viscerali e psichiche.
Una ricca ricerca, svolta non solamente in Cina, ma anche in Occidente, ha
documentato esaurientemente i principali effetti e meccanismi d’azione
dell’agopuntura, a partire dai recettori periferici al SNC, seguendo le vie nervose
che conducono lo stimolo provocato dall’agopuntura, dalla stimolazione termica e
dall’elettroagopuntura. Le vie percorse a livello midollare sono i fasci neo e
paleospinotalamici, mentre i nuclei encefalici e le aree corticali sono estesamente
interessate, a partire da talamo ed ipotalamo. La sperimentazione scientifica ha
dimostrato che gli effetti dell’agopuntura possono coinvolgere sia semplici riflessi
nervosi segmentari che complessi circuiti centrali.
Si può desumere che l’agopuntura , in particolare l’elettroagopuntura funzioni
come neurostimolazione di particolari metameri del SNC attraverso l’attivazione
di punti distali e prossimali con meccanismo transcutaneo, come se il punto
attivato fosse un interruttore di un circuito di strade di connettivo (i meridiani).
La stimolazione distale di un punto manda un segnale sia a livello del sistema
nervoso centrale sia a livello dei metameri del midollo spinale che va a sua volta
regolare l’innervazione di un determinato viscere secondo una corrispondenza
dermatomerica.
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AGOPUNTURA ED INCONTINENZA
L’agopuntura nel trattamento dell’incontinenza urinaria è stata studiata in
numerosi trials, in particolare per quel che riguarda l’incontinenza femminile, la
vescica neurologica conseguente a lesioni midollari, nella vescica instabile e
nell’enuresi notturna.
In particolare, è stato dimostrato che l’elettroagopuntura in un punto di
agopuntura
dell’arto inferiore (6SP- 6milza-pancreas)
situato 3-4 cm
cranialmente al malleolo tra il margine posteriore della tibia ed il tendine del
muscolo soleo, influenza il meccanismo di chiusura dell’uretra nell’incontinenza
femminile.
Questo punto corrisponde a quello stimolato nella tecnica di neuromodulazione
vescicale
mediante
stimolazione
elettrica
percutanea
del
nervo
tibiale
(Percutaneous Tibial Nerve Stimulation - PTNS) che è stata descritta da Stoller
per il trattamento della sindrome della vescica iperattiva negli anni '90.
In effetti il nervo tibiale posteriore è un nervo misto sensitivo e motorio le cui
fibre derivano dalle radici sacrali che innervano anche la vescica e il piano
perineale: in particolare, fibre del terzo nervo sacrale (S3).
Assimilabile ad una elettrostimolazione sacrale transcutanea del tratto S2-S4
(metameri
deputati
all’innervazione
di
tutti
gli
organi
pelvici)
è
l’elettroagopuntura dei punti BL 33, BL 34 e BL3 (meridiano di vescica) situati in
corrispondenza dei forami sacrali, dimostratasi efficace nell’incontinenza, in
particolare nella vescica instabile.
LA NOSTRA ESPERIENZA
Circa 2 anni fa è nata una collaborazione tra il centro incontinenze ( Cristina
Valle, Marina Rosso e Marina Borello) e l’ambulatorio di agopuntura (dott.ssa
Origlia e dott. Roasio) riguardante l’ approccio combinato del trattamento
dell’incontinenza nei pazienti prostatectomizzati opportunamente selezionati tra
quelli che hanno avuto una risposta parziale con il biofeedback.
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La valutazione della risposta al trattamento è stata effettuata con l’ausilio dei
questionari ICIQ-SF (Iternational consultation on incontinence questionnaire
short-form) e PGI-I (Patient global impression of improvement).
Il nostro obiettivo, in una prima fase, è stato quello di verificare la fattibilità e
l’efficacia dell’approccio integrato biofeedbackàagopuntura nel trattamento di un
disturbo invalidante e frequente quale l’incontinenza post prostatectomia. In una
seconda fase abbiamo proposto tale integrazione in altre forme di incontinenza
quali quella femminile postmenopausale e da urgenza.
I pazienti trattati presi in esami sono stati 11, 9 maschi con incontinenza
postprostatectomia e 2 femmine con incontinenza postmenopausale.
Per quanto riguarda i pazienti prostatectomizzati, la percezione del miglioramento
dopo biofeedbackàagopuntura evidenziabile dal questionario PGI-I è stata del
90% dei casi: nel 60% il miglioramento è stato netto, nel 30% dei casi lieve.
Anche l’interferenza dell’incontinenza nella vita quotidiana è diminuita dopo
l’agopuntura in quasi tutti i casi.
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10
Interferenza vita
quotidiana prima
dell'agopuntura
8
6
Interferenza vita
quotidiana dopo
l'agopuntura
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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A fronte di questa percezione di miglioramento però, non è stato registrata
un’analoga risposta in termini di frequenza e di quantità di urina persa, essendosi
registrato solo un miglioramento di un punto nel questionario ICIQ-SF nel 50%
dei pazienti.
Credo che ciò sia spiegabile con il fatto che i questionari disponibili ed utilizzati
non sono sufficientemente sensibili nel misurare la risposta oggettiva
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all’agopuntura
eseguita
dopo
il
bio-feed-beck,
evidenziabile
quindi
prevalentemente con questionari di qualità di vita.
A mio parere, questo è da attribuirsi al fatto che la correzione dell’incontinenza
dopo prostatectomia è solo in pochi casi realizzabile al 100% e comunque quasi
totalmente entro il primo anno dall’intervento.
Infatti, verosimilmente, il paziente prostatectomizzato con il trattamento
biofeedback, che inizia normalmente già dopo qualche mese dall’intervento e dura
circa 2-3 mesi, raggiunge, nella maggiorparte dei casi, il massimo di risposta,
compatibilmente con l’entità del danno anatomico a livello sfinterico.
L’agopuntura quindi, eseguita dopo il ciclo di biofeedback migliora ulteriormente
la qualità di vita dei pazienti prostatectomizzati, ma tale miglioramento non è
facilmente oggettivabile in termini di quantità e di frequenza della perdita di
urina, almeno con i questionari disponibili, ma solo in termini di qualità di vita e
di interferenza con l’attività quotidiana. Per valutarne veramente l’efficacia infatti
bisognerebbe trattare i pazienti dopo prostatectomia con sola agopuntura e
randomizzare agopuntura vs biofeedback. Purtroppo in letteratura questi studi
sono praticamente inesistenti, mentre assodata
è l’evidenza dell’efficacia
dell’agopuntura nella piccola incontinenza femminile e nell’enuresi notturna.
Il questionario utilizzato da noi infatti( ICIQ-SF) sembra maggiormente in grado
di rilevare la risposta dell’incontinenza all’agopuntura nelle pazienti donne
trattate. Si può pertanto ipotizzare che il miglioramento, in questi casi, sia di
maggiore entità in quanto si tratta di incontinenze postmenopausali e quindi di
natura funzionale, in assenza di un danno sfinterico vero e proprio.
E’ infatti nostra intenzione per il prossimo futuro dedicare maggiore attenzione
all’incontinenza nelle pazienti donne , in particolare nella peri-postmenopausa
dove l’agopuntura in molti studi di letteratura si è dimostrata efficace, non solo
per questo frequente e spesso misconosciuto problema, ma anche per alleviare i
coesistenti disturbi della sindrome climaterica ( vampate di calore, depressione
etc.).
In conclusione, credo che questa esperienza di collaborazione positiva continuerà
con sempre nuove idee, nonostante il periodo non favorevole e la diffidenza,
ahimè, ancora presente verso la medicina “alternativa”
e
mi auguro che
rappresenti solo l’inizio di tanti altri progetti multidisciplinari (in cui l’agopuntura
abbia fondamentalmente caratteristiche di medicina complementare) che si
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pongano come obiettivo una terapia di supporto a patologie spesso croniche ed
invalidanti per le quali nella maggiorparte dei casi la cosiddetta medicina
“ufficiale” non ha risposte soddisfacenti.
Dott.ssa Cristina Origlia
Ambulatorio di Agopuntura Asl 19 Asti.
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