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DA COMPILARE A CURA DEL CENTRO
DISTRIBUZIONE TESSERE
12 edizione
Dorsoduro 3488/u - 30123 Venezia
[email protected] | 041.2201 251
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Gat Card
cod. ______________
Junior Card
cod. ______________
Prof Card
cod. ______________
Cognome
____________________________ Nome___________________________________
Nato/a il
_____/_____/______
N° Carta d’identità _________________________
E-mail ______________________@_____________
Indirizzo: Via_______________________________________________________ N° civico _______
Città _________________________________________ CAP ________________Provincia _______
Recapito Telefonico/cellulare (1)
____________________________________________________
Recapito Telefonico/cellulare (2)
____________________________________________________
Status
□ studente
□ in attesa di occupazione □ lavoratore □ insegnante
Iscritto presso Istituto Scolastico/Università _____________________________________________
Città – Provincia Istituto
FIRMA aderente
_________________________________ Prov____________________
_______________________________________________________________
Cognome genitore/tutore__________________________ Nome genitore/tutore __________________________________
N° Carta d’Identità _________________ Nato/a il_____/____/_____ E-mail____________________@____________
Indirizzo: Via_______________________N civico ____Città _____________________ CAP ________ Provincia _______
Recapito Telefonico/cellulare __________________________________________________________________________
FIRMA genitore/tutore_________________________________________________________________________
Cognome genitore/tutore__________________________ Nome genitore/tutore __________________________________
N° Carta d’Identità _________________ Nato/a il_____/____/_____ E-mail____________________@____________
Indirizzo: Via_______________________N civico ____Città _____________________ CAP ________ Provincia _______
Recapito Telefonico/cellulare __________________________________________________________________________
FIRMA genitore/tutore___________________________________
SI RICORDA DI ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ PER ENTRAMBI I GENITORI
(In caso di tutore) DICHIARO DI ESSERE TUTORE DEL MINORE
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Istituto Scolastico/Università
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Firma del tutore______________________________
___________________________________________________________________
Indirizzo Istituto/Università: Via___________________ Città___________________ CAP ______Prov. _______
Tel. _________________________________
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E-mail istituto ________________________@__________
FIRMA docente _______________________________
Fax_______________________________
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Informativa sul trattamento dei dati personali
(Art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e ss.mm. "Codice in materia di protezione dei dati personali")
La Fondazione di Venezia, Titolare del trattamento dei dati personali, informa che il rilascio della Card “Giovani a Teatro” (JUNIOR Card, GAT Card o PROF Card) richiede
necessariamente la comunicazione di alcuni dati personali. Il conferimento delle informazioni è facoltativo; nondimeno, il mancato conferimento di alcune di esse può precludere
il rilascio delle Card.
I dati sono trattati da Fondazione di Venezia e, principalmente al fine della migliore realizzazione dell’iniziativa, sia con strumenti elettronici sia su supporto cartaceo.
Ciò vale anche per le informazioni relative all’utenza telefonica fissa o mobile, che saranno utilizzate dalla Fondazione e/o da altri soggetti esclusivamente per comunicazioni
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Fuori da questo caso, e da eventuali casi analoghi, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi.
Nell’ambito della Fondazione i dati saranno gestiti da specifici Incaricati del trattamento, il cui Titolare è la Fondazione di Venezia disponibile ai seguenti recapiti: Dorsoduro
3488/U30123 VENEZIA tel. 041 2201210 fax. 041 2201219 e-mail [email protected]
Conformemente all’art. 130, c. 4 del D. Lgs. N. 196/2003 e ss.mm., l’indirizzo di posta elettronica e/o sms o indirizzo di posta tradizionale potranno essere utilizzati per inviare
aggiornamenti su iniziative analoghe della Fondazione; a questo invio è possibile opporsi fin d’ora (barrando l’apposita casella qui sotto) e comunque in ogni momento scrivendo ai recapiti sotto indicati.
Non voglio ricevere aggiornamenti su iniziative analoghe della Fondazione di Venezia
Servizio Attività Istituzionali Fondazione di Venezia
T.041/2201236 Fax 041/2201239
E mail [email protected]
Le richieste di esercizio dei diritti previsti dal Codice a favore dell’interessato (art. 7 e ss D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196: ad esempio, accesso, cancellazione, aggiornamento,
rettificazione, integrazione, ecc.) potranno essere rivolte al Titolare del trattamento Fondazione di Venezia Dorsoduro 3488/U30123 VENEZIA tel. 041 2201210 fax. 041
2201219 e-mail [email protected].
Responsabile del trattamento è il Direttore della Fondazione, reperibile ai medesimi recapiti.
L’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento eventualmente nominati potrà essere richiesto scrivendo a: [email protected].
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Data e firma
___________________________________________________
Consenso all’utilizzo di immagini e registrazioni
Il/La sottoscritto/a, nella qualità sopra riportata, autorizza inoltre a titolo pienamente gratuito la Fondazione di Venezia ad utilizzare
le immagini (foto e video) e/o le registrazioni (audio e video) che eventualmente lo ritraessero a Teatro e/o nel corso dei Laboratori realizzati nell’ambito
delle iniziative della Fondazione di Venezia, al fine di rappresentare, divulgare, comunicare, informare, incentivare e promuovere il progetto Giovani a Teatro, e/o altri progetti di iniziativa culturale, attraverso tutti i supporti esistenti ed eventualmente anche di nuova generazione, avvalendosi di tutti i mezzi di
comunicazione utili o necessari. La Fondazione rinuncia fin d’ora a qualsiasi diritto di sfruttamento economico delle immagini e/o delle registrazioni nel caso
di proiezione e messa in onda delle medesime.
Altre e diverse utilizzazioni non sono consentite se non in presenza di specifica autorizzazione.
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Data e firma maggiorenni_______________________________________________
In caso di minore (è obbligatoria la firma di entrambi i genitori):
Data e firma _____________________________________________ Numero carta d’identità________________________________________
(genitore/tutore)
(obbligatorio)
Data e firma _____________________________________________ Numero carta d’identità________________________________________
(genitore/tutore)
(obbligatorio)
CONDIZIONI DI UTILIZZO DELLA Card
È obbligatorio disdire la prenotazione degli spettacoli nel caso non si ritirino i biglietti. Alla prima mancata disdetta senza ritiro del biglietto la card
sarà bloccata automaticamente
Luogo __________________________________
Firma dell’operatore________________________________________