Fratture degli arti
Dr.Gianluigi
Da CAMPO
Fratture degli arti
All’arrivo in P.S. stabilire le caratteristiche
della frattura
•
•
•
•
•
•
Valutazione del trauma
Numero di segmenti interessati
Il livello, la forma della frattura e dei frammenti
Lo spostamento nei tre piani
Se esposta o meno
Le lesioni delle parti molli (muscoli, nervi, vasi)
Meccanismo delle fratture
• Traumatismi diretti
• Fratture trasversali, comminute
• Contusioni,lesioni delle parti molli
• Traumatismei indiretti
• Torsione
– Fratture spiroidi
Fratture trasverse
Spostamento
• Angolazione
• Rotazione
• Traslazione
• Accorciamento
Fratture trasversali
Fratture trsversali
Frattura metafisaria distale
delle due ossa della
gamba
Frattura con terzo frammento a
farfalla
Fratture spiroidi per torsione
Spira più o meno lunga - Spostamento in rotazione
Fratture spiroidi per torsione
Lo spostamento è molto importante
I frammenti possono interessare la pelle o gli elementi
vascolo-nervosi
Frattura isolata della tibia
• Lo spostamento è raramente
importante
•La riduzione è difficile da ottenere
perchè il perone è intatto
•C’è la tendenza allo spostamento in
varo
Fratture comminute
Trauma diretto
Lesioni cutanee
Lesioni delle parti molli :
muscoli
vasi
nervi
Fratture bifocali
Fratture bifocali
Fratture metafiso-epifisarie
Fratture metafiso-epifisarie
Spostamento delle fratture
Traslazione
Accorciamento
Rotazione
Esempio di una frattura di femore: gli spostamenti sono
dovuti all’azione muscolare e alla gravità
Quali sono i segni clinici da ricercare all’arrivo in P.S. in una frattura
di gamba?
•
•
•
•
•
Ricerca dei segni dello schok
I polsi arteriosi, la sensibilità distale,il termotatto
Il movimento delle dita
Valutare l’importanza dello spostamento
Stato della pelle: contsione, ecchimosi, o esposizione
I segni dello shock sono molto frequenti
pallore, stato lipotimico, tachicardia e soprattutto caduta della pressione
arteriosa ( non legato ad una emorragia ma in rapporto al dolore, che
deve essere trattato).
Alcune fratture, provocano spesso uno stato di shock :
- per l’emorragia che può accompagnarle
- per il solo spostamento della frattura ( una volta ridotto lo spostamento ci
può essere la risoluzione dello shock ) Una frattura di femore con una
coscia che presenta una importante angolazione o un importante
accorciamento, per risolvere lo stato di shock può essere sufficiente una
immobilizzazione dell’arto in buona posizione. E’ importante quindi un
sistema di trazione longitudinale per allineare la frattura (può essere
sufficiente in urgenza la sola trazine manuale).
FRATTURE INGRANATE
Definizione : fratture con cedimento della spongiosa e
avvicinamento dei frammenti
Conseguenze: normalmente si ha una stabilità del focolaio di
frattura
Trattamento :
- Trattamento con tutore gessato, e, se l’angolazione è modesta,
senza riduzione
- La riduzione della frattura può determinare una instabilità
• Esempi : collo del femore
collo omerale
corpi vertebrali
Fratture ingranate
Fratture da fatica
Traumi multipli riprtuti su un segmento
osseo.
La sede più frequente è a livello del collo dei
metatarsi centrali
E’ la frattura tipica delle giovani reclute
durante una luna marcia alla quale non sono
abituate
Frattura dello sportivo in superallenamento (
frattura dei danzatori e dei corridori ).
Frattura de fatica tipia dei tre metatarsali
centrali
Frattura da fatica
Alcune fratture sono spesso minime e
difficili da vedere radiograficamente
(sono visibili alla scintigrafia ossea).
Frattura da fatica della tibia
Quali sono le complicanze delle fratture
articolari ?
Limitazione dei movimenti
Artrosi
Algodistrofia
Artrite in caso di infezione
Pseudartrosi (non consolidazione)
Trattamento ortopedico delle
fratture
Il tutore gessato
Quali sono le possibili complicanze nell’uso di un tutore
gessato?
• Sindrome della loggia
• TVP
• Tromboflebite
• Escare cutanee
• Perdita della riduzione
Prevenire la sindrome di Volkmann
Retrazione ischemica dei flessori
Segni clinici :
• dolore all’avambraccio
• disturbi della sensibilità
alle dita
• edema
S. di Volkmann
• Flessione del polso
• Iperestensione delle MF
• Flessione delle IFP
Prevenire la s. di Volkmann !!!
Le deformazioni sono irreversibili !!!
Flittene sotto al gesso
Lesioni nervose
Le lesioni nervose possono essere dovute ad una
semplice compressione determinando una paralisi
sensitiva e/o motoria senza interruzione delle fibre
nervose (neuroaprassia)
• Ci può essere una lesione anatomica delle fibre
(neurotmesi) con una degenerazione distale che
richiede un numero elevato di mesi per la
rigenerazione dopo riparazione chirurgica.
Complicanze vascolari
Valutazione dei polsi arteriosi
Doppler o arteriografia:
Sezione completa, compressione, danno
intimale
Arterie distali
Grossi tronchi arteriosi
Complicanze vascolari
BISOGNA SEMPRE PENSARCI E
INDIVIDUARLE IMMEDIATAMENTE
•
•
Può essere una lesione semplice per
compressione (frammento o ematoma). La
rimozione della compressione è urgente
Ci può essere una ischemia acuta con
estremità fredde e scomparsa del polso
dovuta ad una lesione più grave: sezione
arteriosa. L’intervento è urgente.
Compressione
Sezione arteriosa
Consolidazione ossea : Il callo osseo
Rimodellamento del callo nei
bambini
Perdita della riduzione in gesso
Correzione mediante gipsotomia
Perdita di riduzione in gesso
Fattori che ritardano la consolidazione ossea
L’età
- Lo spostamento tra i frammenti
-Tessuti molli interposti
- La localizzazione diafisaria vs l’osso
spongioso
- Immobilizzazione insufficiente
- Vascolarizzazione insufficiente
- Patologie associate (diabete, insufficienza
vascolare)
- L’infezione
Complicanze precoci
•
•
•
•
•
•
Lesione cutanea
Lesioni vascolari
Lesioni nervose
Embolia grassosa
Infezione
Algodistrofia
Lesione cutanea
– da dentro a fuori
– da fuori a dentro
Rischio settico ++
Fratture esposte
Stadio 1
Stadio 2
Stadio 3
Algoneurodistrofia o sindrome di Sudeck o
osteoporosi algica post-traumatica
Complicanza probabilmente dovuta a delle turbe vasomotorie su un terreno
spesso particolare (neurodistonico) favorito dal diabete e dall’etilismo.
Questa patologia può essere secondaria a minimi traumatismi, a fratture, a
distorsioni anche banali, ad interventi chirurgici.
- L’inizio è caratterizzato da:
- Dolore, diffuso, intenso, permanenteed aggravato da movimento
- Edema diffuso
- Aspetto cianotico della pelle con rarefazione dell’apparato pilifero
ipersudorezione, pelle translucida.
- Ipertermia locale ma mai febbre
- Rigidità articolare che si instaura molto rapidamente.
• Esami bioumarali nella norma.
Algoneurodistrofia
• La radiografia evidenzia una demineralizzazione ossea con
osteoporosi delle zone metafiso-epifisarie (osteoporosi a chiazze) .
Le interlinee articolari sono regolari.
• La rimineralizzazione avviene in molti mesi, anche in più di un anno.
• La scintigrafia ossea al tecnezio mostra una ipercaptazione
regionale intensa.
Dopo un trattamento chirurgico
Dopo un trattamento ortopedico
Spontanea
Algoneurodistrofia : trattamento
•
•
•
•
•
Il trattamento è difficile e lungo
Ridurre il dolore (antalgici, FANS)
E’ indicato il riposo
Rieducazione dolce
Kinesiterapia
• La fase successiva è caratterizzata da una
regressione del dolore e dell’edema ma le turbe
trofiche si accentuano (modificazione della cute,
atrofia del tessuto sottocutaneo, caduta dei peli).
• Come sequele si possono avere retrazioni capsulari
rigidità delle dita e del polso.
Algodistrofia
La RMN mostra dei segni tipici e precoci: edema e stasi vascolare
dell’osso spongioso
Rigidità articolari
• Sono consecutive ad immobilizzazioni
troppo prolungate, a fratture articolari, a
complicazioni come l’algoneurodistrofia.
• Aderenze intra-articolari, muscolari (per
esempio l’aderenza del quadricipite al
callo osseo diafisario femorale limita la
flessione del ginocchio).
Difetti di consolidazione
• Ritardi di consolidazione
• Pseudoartrosi
• Vizi di consolidazione
Vizi di consolidazione
Consolidazione in varo del quarto distale di tibia
• Consolidazione in valgo e
recurvato
• Consolidazione in
rotazione esterna del
segmento distale
Consolidazione con
difetto:
Ad latus
Accorciamento
Valgo
Vizi di consolidazione del femore
Valgo
Accorciamento
Rotazione
Esempio di correzione di un grave difetto di
consolidazione del femore
Pseudoartosi
•
•
•
•
•
•
Dolore al carico
Calore locale
Mobilità del focolaio di frattura (pseud. Serrata o
lassa)
Aspetto ipertrofico a zampa di elefante
Proliferazione ossea esterna
Proliferazione ossea intramidollare
Pseudoartosi ipertrofica
Pseudoartrosi atrofica
Pseudoartrosi congenita
Pseudoartrosi del perone. La tibia è
stata trattata con un chiodo
endomidollare
Pseudoartrosi di tibia dopo
osteosintesi con placca
Trattamento della pseudoartrosi
Trapianto osseo dalla
cresta iliaca
Osteosintesi e trapianto osseo
Trattamento della pseudoartrosi:
Decorticazione sec. Judet
Decorticazione semplice
Decorticazione con inchiodamento
Inchiodamento e trapianto avvitato