Mensile - Poste Italiane SpA - Sped. Abb. Post. DL 353/03 (conv. L. 46/04) art. 1 comma 1, DCB Roma - ISSN 1827 - 6806
contiene I.P.
Volume 9 - Numero 11
Novembre 2008
GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA Vol. 9 - No. 11 Novembre 2008
GIORNALE
ITALIANO
DI CARDIOLOGIA
Organo Ufficiale della
Federazione Italiana di Cardiologia
Organo Ufficiale della
Società Italiana di Chirurgia Cardiaca
commento a pagina 783
• Lo studio BAFTA
• Tromboembolismo venoso dopo chirurgia
coronarica
• Terapia delle mediastiniti con infezione
protesica
• La trombolisi preospedaliera nell’IMA-STE
• Duplice antiaggregazione piastrinica e TAO
• Casi clinici
• Glucagon-like peptide-1 e sistema
cardiovascolare
• La cardiomiopatia takotsubo:
documento di consenso
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Testo
1. Unità standard di misura e simboli chimici devono essere
abbreviati secondo le norme indicate in Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
elaborate dall’International Committee of Medical Journal
Editors e pubblicate in Ann Intern Med 1982; 96: 766-71
e BMJ 1982; 284: 1766-70.
2. I riferimenti bibliografici, le figure e le tabelle devono essere citati nel testo in ordine progressivo, usando numeri arabi.
3. Il testo deve essere strutturato in paragrafi con relativi sottotitoli. Il testo di articoli originali deve essere strutturato
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e metodi, Risultati, Discussione.
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Bibliografia
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2. Citare tutti gli autori se sono 6 o meno di 6, altrimenti citare solo i primi 3 ed aggiungere et al.
3. Comunicazioni personali, dati o osservazioni non pubblicati e articoli sottoposti per la pubblicazione non possono
essere inclusi nella lista delle voci bibliografiche, ma devono essere citati solo nel testo.
4. Le abbreviazioni delle riviste devono essere conformi a quelle usate da Index Medicus, National Library of Medicine.
Per lo stile e la punteggiatura delle voci bibliografiche seguire gli esempi riportati:
• Articoli da riviste
Cosin J, Gimeno V, Alegre S, Breto M, Perez-Gomez F. Reflex cardiovascular response to acute myocardial ischaemia.
Cardiovasc Res 1984; 18: 555-60.
Abstract
1. Gli studi osservazionali devono essere accompagnati da un
abstract in italiano e in inglese contenente dati essenziali
di non più di 300 parole, strutturato in quattro paragrafi, ciascuno con il proprio titolo, nel seguente ordine: Raziona-
• Capitoli di libro
Lown B. Cardiovascular collapse and sudden death. In:
Braunwald E, ed. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1980: 778817.
• Libri
Pujadas G. Coronary angiography. New York, NY: McGrawHill, 1980: 10.
• Abstracts
Ferrari R, Nayler WG. The protective effect of nifedipine
on ischaemic and reperfused heart muscle. (abstr) In: Abstracts of the International Congress of Pharmacology.
Tokyo, 1981: 265.
Tabelle
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3. Per la riproduzione di figure già pubblicate è necessario allegare il permesso da parte del Publisher.
menti editoriali che sottolineano, da una parte, l’importanza dei risultati ottenuti e, dall’altra, le eventuali limitazioni
e differenze con le precedenti evidenze scientifiche.
3. Rassegne: articoli su invito di Esperti riconosciuti, in forma di estese revisioni, messe a punto e position paper su
argomenti di interesse generale nei vari campi della medicina. Saranno presi in considerazione anche articoli inviati in modo autonomo, purché trattino argomenti ritenuti idonei al vasto numero di lettori del Giornale. Limitare il numero degli autori a non più di 4. Il testo:
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CHIAVE DI LETTURA
Ragionevoli certezze: inserire il testo qui
inserire il testo qui
Questioni aperte:
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Le ipotesi:
(totale testo da 250 a 500 parole)
- dovrà contenere una semplice bibliografia ragionata, nella quale gli autori dovranno asteriscare le 4-5 voci bibliografiche più rilevanti, con una riga di commento, che saranno evidenziate sulla stampa in neretto rispetto alle altre voci
- dovrà essere corredato da almeno 3 fra tabelle e figure (è
vivamente incoraggiato l’uso di iconografia (foto, figure,
diagrammi, flow-chart, ecc.).
4. Studi osservazionali: studi originali sperimentali e clinici,
articoli brevi su risultati di laboratorio o clinici prodotti con
metodi consolidati, nuove ipotesi di lavoro suggerite da dati recenti o da una revisione critica della letteratura, nuove applicazioni nella ricerca clinica riportati in maniera dettagliata da poter essere valutati e utilizzati dal altri ricercatori.
5. Il caso e la necessità ... di ragionare: descrizione delle diverse fasi del processo decisionale. Le informazioni sul
paziente (testo in neretto) vengono presentate in stadi successivi ad uno o più clinici esperti, individuati dal Comitato Editoriale, allo scopo di simulare quanto avviene nella pratica clinica. Di volta in volta, le informazioni ricevute
vengono commentate dal clinico (testo in chiaro), che condivide il suo ragionamento clinico con il lettore. Il caso è
completato da un breve commento degli autori. È vivamente
incoraggiato l’uso di iconografia (radiografie, ecc.). Limitare il numero degli autori a non più di 6.
6. Casi clinici: presentazione di singoli casi (max 3 pazienti) o di una singola famiglia. Il testo non dovrà superare le
2000 parole e dovrà contenere al massimo 3 tabelle o figure
e 25 voci bibliografiche. Limitare il numero degli autori a
non più di 6.
7. Immagini in medicina cardiovascolare: immagini di rilevanza clinica o di ricerca di base che illustrino importanti
risultati ed elementi di fisiopatologia, sottolineino anormalità
o chiariscano nuove terapie. Il testo non dovrà superare le
500 parole. Limitare il numero degli autori a non più di 6.
8. Corrispondenza: le lettere all’Editor non dovranno superare le 800 parole e dovranno contenere al massimo 3 autori e 5 voci bibliografiche. Nel caso di lettere di commento
ad articoli pubblicati, gli autori citati saranno invitati a rispondere.
Sezioni del Giornale
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Esperti riconosciuti in medicina cardiovascolare.
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dei grandi trial clinici randomizzati, strutturati in due com-
La stampa degli articoli è gratuita e saranno forniti 25 estratti
gratuiti per ogni articolo.
La stampa dell’eventuale iconografia a colori è interamente a
carico degli autori.
In questo numero
PROCESSO AI GRANDI TRIAL
Fibrillazione atriale e prevenzione cardioembolica nell’anziano: lo studio BAFTA
I medici hanno sempre mostrato grande titubanza nel prescrivere gli anticoagulanti orali al paziente
anziano, anche in presenza di una indicazione chiara come la fibrillazione atriale (FA). Eppure, è noto che proprio nei soggetti più anziani la FA si associa al maggior rischio di ictus cardioembolico. Parte di questa titubanza è legata all’aumentata incidenza di complicanze emorragiche nella terza età, e
al dubbio rapporto rischio-beneficio in una categoria di pazienti classicamente esclusa dagli studi clinici su anticoagulanti e FA. In questo panorama incerto ben si colloca il recente studio BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged). Il merito del BAFTA è quello di avere arruolato
pazienti con FA di età avanzata (>75 anni), a rischio tromboembolico non elevato, per i quali gli stessi sperimentatori erano indecisi tra anticoagulazione orale o terapia antiaggregante con aspirina. Il
trial ha dimostrato una chiara superiorità del warfarin nella prevenzione di eventi vascolari maggiori
incluso l’ictus, senza sostanziali differenze nell’incidenza di complicanze emorragiche. Tali risultati
portano ulteriore supporto all’efficacia della terapia anticoagulante nel trattamento di pazienti anziani con FA, in linea con i precedenti studi eseguiti in pazienti più giovani. Al BAFTA viene tuttavia
mossa la critica che l’inclusione di pazienti con rischio embolico (ed emorragico) relativamente basso possa di fatto limitare la generalizzabilità dei risultati a tutta la popolazione degli ultrasettantacinquenni con FA. In questo numero del Giornale, pregi e limiti del BAFTA vengono sottoposti a processo grazie ai contributi di due esperti come Giuseppe Di Pasquale e Gualtiero Palareti.
RASSEGNE
Profilassi del tromboembolismo venoso dopo bypass aortocoronarico: perché, quando, come
L’esecuzione di un atto chirurgico espone di per sé il paziente ad un rischio di tromboembolismo venoso, che è stato ampiamente documentato per la chirurgia ortopedica e generale. Il riconoscimento di tale complicanza, attraverso studi randomizzati appositamente disegnati, ha portato all’identificazione di protocolli preventivi di grande efficacia clinica. In campo cardiochirurgico, l’attenzione alla profilassi tromboembolica nel postintervento non è però altrettanto sviluppata. In questa esauriente rassegna, Ambrosetti et al. identificano un chiaro sottoutilizzo della
profilassi eparinica nei pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico, di cui vengono identificate varie possibili cause. Eppure, il problema delle complicanze tromboemboliche dopo chirurgia coronarica è tutt’altro che trascurabile per dimensioni
e conseguenze cliniche, con una incidenza del 17% in ambito italiano, e senza apprezzabili differenze tra pazienti operati in circolazione extracorporea o a cuore battente. A fronte di questo dato, gli autori sottolineano come non esistano specifici studi clinici randomizzati
che abbiano valutato se la profilassi eparinica sia in grado di ridurre significativamente tali complicanze, e come si possa combinare in modo corretto tale profilassi con la terapia antiaggregante piastrinica. Nell’attesa che questa lacuna venga colmata, Ambrosetti et al. ci forniscono numerosi spunti di riflessione sulla gestione clinica di questa complessa categoria di pazienti.
Quando non c’è due senza tre: la duplice antiaggregazione piastrinica nel paziente in terapia
anticoagulante orale
In seguito alla vertiginosa diffusione dell’interventistica coronarica percutanea con applicazione
di stent più o meno medicati, un’ampia fetta di pazienti cardiologici presenta oggi indicazione alla duplice antiaggregazione piastrinica con aspirina e tienopiridine. La durata del trattamento, variabile e non sempre definita in modo univoco dalla letteratura, può protrarsi per molti mesi e a
volte per anni. D’altra parte, una delle recenti conquiste in medicina è stata la diffusione di una
G Ital Cardiol Vol 9 Novembre 2008
In questo numero
cultura degli anticoagulanti orali, a lungo considerati farmaci eccessivamente pericolosi. Anche
in questo caso si è assistito alla progressiva crescita del numero dei pazienti cardiologici in trattamento, spesso sine die, per indicazioni che variano dalla fibrillazione atriale alle protesi valvolari, alla pregressa embolia polmonare. Ne consegue che è sempre più frequente imbattersi in situazioni che potenzialmente richiedono l’impiego simultaneo di una triplice terapia antiaggregante/anticoagulante. Tale associazione è però ritenuta ad elevato rischio di complicanze emorragiche ed ha una base scientifica ancora limitata, per cui le decisioni cliniche nel singolo paziente sono spesso difficili e non basate sulle evidenze. Deve essere quindi riconosciuto particolare merito ad Andrea Rubboli e Giuseppe Di Pasquale per aver saputo coniugare in modo magistrale profonda conoscenza della letteratura, esperienza clinica e buon senso nell’affrontare
questo tema. Il risultato finale è ricco di indicazioni pratiche, e fornisce un vero e proprio filo di
Arianna attraverso un labirinto farmacologico apparentemente inestricabile.
Il pleiotropismo dei nuovi farmaci antidiabetici: glucagon-like peptide-1
e sistema cardiovascolare
Il glucagon-like peptide-1 (GLP-1) è un ormone incretinico, sintetizzato da cellule
specializzate dell’ileo e del colon in risposta al pasto, in grado di stimolare la secrezione insulinica e di inibire la secrezione del glucagone. In virtù di questi effetti, il trattamento con farmaci incretino-mimetici o con inibitori degli enzimi di degradazione del GLP-1 rappresenta la nuova frontiera della terapia antidiabetica. Tuttavia, il GLP-1 e i farmaci ad esso correlati svolgono importanti azioni in numerosi
altri organi ed apparati oltre al pancreas endocrino. Sul sistema cardiovascolare queste sostanze agiscono riducendo i valori pressori, migliorando la funzione endoteliale ed aumentando la contrattilità miocardica. Come ben illustrato nel lavoro di
Angelo Avogaro, tali effetti sono indipendenti dalla presenza di diabete mellito e
aprono nuove prospettive terapeutiche in campo cardiologico.
STUDI OSSERVAZIONALI
Omentopessi e cateteri Redon nelle mediastiniti da infezioni di protesi vascolari
Le mediastiniti post-cardiochirurgiche sono complicanze relativamente rare, ma gravate da elevate morbilità e mortalità. In pazienti portatori di protesi vascolari, le mediastiniti risultano ancora
più temibili per la facilità di impianto e di diffusione dei germi sui tessuti protesici. Il trattamento
di questa condizione resta controverso. Nel lavoro di Ballore et al. vengono riportati gli incoraggianti risultati ottenuti associando alla tecnica ormai affermata dell’omentopessi (che sfrutta le
proprietà meccaniche ed immunologiche dei tessuti omentali) l’applicazione di cateteri Redon per
favorire l’azione degli antibiotici e promuovere la formazione del tessuto di granulazione.
Trombolisi preospedaliera nello STEMI: il “Sistema San Severo” in provincia di Foggia
In un’era di incontrastato predominio dell’angioplastica primaria per il trattamento dell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), resta comunque preferibile una precoce trombolisi rispetto ad un’angioplastica tardiva.
Nei casi in cui la situazione geografica e/o organizzativa territoriale non consenta
l’esecuzione dell’angioplastica in tempi brevi, la trombolisi preospedaliera rappresenta un’alternativa attraente. Nell’area geografica dell’Alto Tavoliere e del
Gargano è stato organizzato un programma di telecardiologia e trombolisi preospedaliera integrando i vari protagonisti dell’emergenza, dai medici del 118 ai
cardiologi dell’unità di terapia intensiva coronarica. Piancone et al. ci presentano
il bilancio di 3 anni di attività di questo programma, che conferma la fattibilità,
l’efficacia e il basso rischio della trombolisi preospedaliera effettuata da personale addestrato alla diagnosi di STEMI e alla scelta della terapia riperfusiva più appropriata. Il commento editoriale di Zoran Olivari e Claudio Cuccia riprende ed
arricchisce il tema della trombolisi nell’epoca dell’angioplastica primaria, sulla
base delle evidenze più attuali.
In questo numero
CASI CLINICI
Stimolazione competitiva in un pacemaker DDD
Il caso clinico presentato da Carbone et al. prende spunto da una breve striscia dell’ECG, relativa ad un pacemaker che a prima vista sembra pericolosamente malfunzionante: sono presenti stimoli ventricolari nel periodo vulnerabile della ripolarizzazione (“spike su T”) correlati ad extrasistoli ventricolari apparentemente non rilevate dal dispositivo. Da un’analisi puntuale e raffinata del tracciato emerge tuttavia
che i fenomeni osservati rientrano nella “fisiologia” di un pacemaker bicamerale,
consentendo con la riprogrammazione di un singolo parametro del dispositivo l’elegante risoluzione del problema. I lettori che non si occupano specificamente di cardiostimolazione non si lascino allontanare dalla natura specialistica del caso: la sua presentazione, ad un
tempo chiara e precisa, lo rende fruibile ad un pubblico esteso di cardiologi. Garantisce una grande Scuola italiana di elettrocardiografia, quella di Giuseppe Oreto.
Blocco di branca sinistro alternante durante tachicardia sopraventricolare
Si dice che un tracciato elettrocardiografico sia degno di interesse se si presta ad
almeno tre ipotesi interpretative. Merlino et al. propongono l’ECG di una tachicardia insolita ed enigmatica, in cui si alternano regolarmente complessi larghi e
stretti. Gli autori discutono tre ipotesi diagnostiche relative al meccanismo aritmogenetico ed altre tre riguardanti l’aberranza. Il caso è quindi doppiamente interessante, e valorizzato da una convincente analisi che ci conduce alla diagnosi, ricordandoci, in epoca di alta tecnologia, il potenziale informativo del vecchio,
“semplice” ECG.
DOCUMENTO DI CONSENSO
La cardiomiopatia takotsubo
Tra le nuove entità nosologiche comparse negli ultimi anni, forse nessuna ha colpito l’immaginazione dei cardiologi come la cardiomiopatia takotsubo: complici un
nome decisamente esotico, la correlazione temporale con eventi personali traumatici (per cui viene definita l’equivalente dotto del cosiddetto “crepacuore”) e il contrasto tra presentazione drammatica e prognosi quasi invariabilmente benigna. Di
fatto, la cardiomiopatia takotsubo è una patologia di modesto rilievo epidemiologico, ma di grande interesse come modello per le varie implicazioni fisiopatologiche
che suggerisce. Non a caso, le ipotesi eziopatogenetiche si rincorrono numerose, nel
tentativo di combinare sesso femminile, età avanzata, sensibilità alle catecolamine e
agli stimoli ortosimpatici, e così via. Il documento di consenso di Novo et al., che
vede rappresentati per la prima volta tutti i gruppi italiani che hanno pubblicato sull’argomento, affronta la cardiomiopatia takotsubo in modo sistematico ed approfondito, dalla definizione alla fisiopatologia, alla presentazione clinica, alla terapia.
G Ital Cardiol Vol 9 Novembre 2008
GIORNALE
ITALIANO
DI CARDIOLOGIA
Organo Ufficiale della
Federazione Italiana di Cardiologia
Organo Ufficiale della
Società Italiana di Chirurgia Cardiaca
già Italian Heart Journal Supplement
Processo ai
grandi trial
Great trials on trial
735
Giuseppe Di Pasquale, Gualtiero Palareti
Lo studio BAFTA
The BAFTA study
Rassegne
Current perspectives
740
Marco Ambrosetti, Walter Ageno, Sandro Ferrarese, Roberto Tramarin,
Jorge A. Salerno-Uriarte
La profilassi eparinica del tromboembolismo venoso dopo cardiochirurgia coronarica:
poco studiata, poco utilizzata o entrambi?
Thromboprophylaxis against venous thromboembolism after coronary surgery:
underevaluated, underused, or both?
745
Andrea Rubboli, Giuseppe Di Pasquale
Come e quando impiegare la duplice antiaggregazione nel paziente in trattamento
con anticoagulanti orali?
How and when to use dual antiplatelet treatment in the patient treated with oral
anticoagulants?
753
Angelo Avogaro
La terapia del diabete di tipo 2 basata su glucagon-like peptide-1 e farmaci correlati:
effetti pleiotropici sul sistema cardiovascolare
Glucagon-like peptide-1: pleiotropic effects on the cardiovascular system
Studi osservazionali
Observational studies
759
Luca Ballore, Corrado Tramontin, Giovanni Lixi, Stefania Tocco, Emiliano Maria Cirio,
Valentino Martelli
Omentopessi associata all’utilizzo dei cateteri di Redon nelle mediastiniti
post-cardiochirurgiche con infezione di protesi vascolari: risultati immediati
in cinque pazienti
Omentopexy associated with the use of Redon catheters in post-cardiac surgery
mediastinitis with vascular prosthesis infection: immediate results in five patients
763
Renato Michele Piancone, Giuseppe Abbenante, Fernando Antonio Accettulli-Bocola,
Alfonso Bevere, Grazia Casavecchia, Armando Cervini, Massimiliano Ciavatta,
Antonio De Luca, Pasquale De Luca, Barbara Ferrua, Salvatore Leccisotti, Matteo
Marangi, Marisa Placentino, Vito Sollazzo, Lucia Tricarico
La trombolisi preospedaliera nel trattamento dell’infarto miocardico con
sopraslivellamento del tratto ST. Risultati di tre anni di attività in provincia di Foggia
Prehospital thrombolysis for the treatment of ST-elevation acute myocardial infarction.
Three-year results in the province of Foggia
G Ital Cardiol Vol 9 Novembre 2008
COMMENTO EDITORIALE/EDITORIAL COMMENT
770
Zoran Olivari, Claudio Cuccia
La rete integrata per la gestione dell’infarto miocardico acuto: quale spazio
per la trombolisi?
Interhospital network for the treatment of ST-elevation myocardial infarction:
what about thrombolysis?
Casi clinici
Case reports
775
Vincenzo Carbone, Fiore Candelmo, Chiara Todaro, Giuseppe Oreto
Stimolazione competitiva in un portatore di pacemaker DDD con extrasistoli
ventricolari bigemine
Competitive pacing in a patient with DDD pacemaker and bigeminal ventricular
extrasystoles
779
Aldo Merlino, Mario Soccorso Iudicello, Giuseppe Di Stefano
Blocco di branca sinistra alternante durante tachicardia da rientro nodale
atrioventricolare tipo non comune (fast-slow)
Left bundle branck block in alternate beats during fast-slow atrioventricular nodal
reentrant tachycardia
Immagini
in medicina
cardiovascolare
Images
in cardiovascular
medicine
783
Benedetta Bellandi, Guido Parodi, Roberto Sciagrà, David Antoniucci
Ostruzione al tratto di efflusso del ventricolo sinistro e severa insufficienza mitralica
in paziente con cardiomiopatia da stress (takotsubo)
Left ventricular tract obstruction and severe mitral regurgitation in stress-induced
cardiomyopathy (takotsubo)
Documento
di consenso
Consensus document
785
Salvatore Novo, Yoshihiro Akashi, Eloisa Arbustini, Pasquale Assennato,
Salvatore Azzarelli, Giuseppe Barbaro, Giovanni Fazio, Francesco Fedele,
Massimo Giordan, Pietro Mazzarotto, Maria Grazia Modena, Giuseppina Novo,
Guido Parodi, Mario Previtali, Claudio Rapezzi, Francesca Sconci, Paolo Sganzerla,
Francesco Tona, Jorge A. Salerno-Uriarte
La cardiomiopatia takotsubo: documento di consenso
Takotsubo cardiomyopathy: a consensus document
Corrispondenza
Correspondence
798
Gruppo di Studio di Ecocardiografia della Società Italiana di Cardiologia
e Commissione InterSocietaria ANMCO-SIC-SIIA
L’ecocardiografia nel paziente iperteso
801
Massimo Pandolfi, Pier Andrea Maccarini, Salvatore Greco
La digitale: un farmaco ancora controverso?