Ricerche Microbiologiche Standard del Regno
Unito
Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lactamasi
che Idrolizza i Carbapenemi (Carbapenemasi)
Emesso da Standards Unit, Microbiology Services, PHE
Protocolli RU I P 8 I Emissione no: 1.1 I Data emissione:08.05.14 I Pagina 1 di 25
© Crown copyright 2014
Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lattamasi che Idrolizza i Carbapenemi
(Carbapenemasi)
Ringraziamenti
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for
Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in
collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica
del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web
http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi
gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare
http://www.hpa.org.uk/SMI/WorkingGroups).
Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori
di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si
ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici.
Per ulteriori informazioni contattare:
Standards Unit
Microbiology Services
Public Health England
61 Colindale Avenue
London NW9 5EQ
E-mail: [email protected]
Website: http://www.hpa.org.uk/SMI
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Contenuti
RINGRAZIAMENTI .....................................................................................................................2
CONTENUTI ..............................................................................................................................3
TABELLA MODIFICHE ..............................................................................................................4
SMI RU: SCOPO E OBIETTIVO ................................................................................................5
SCOPO DEL DOCUMENTO ......................................................................................................7
INTRODUZIONE .........................................................................................................................7
1
VISIONE GENERALE DELLA STRATEGIA PER RICONOSCERE I POTENZIALI
PRODUTTORI DI CARBAPENASI ...................................................................................9
2
RICERCA DI LABORATORIO: SCREENING, E CONFERMA .......................................12
3
SCREENING SU CAMPIONI DI FECI O TAMPONI RETTALI PER
ENTEROBATTERIACEAE PRODUTTRICI DI CARBAPENEMASI ...............................16
4
SEGNALAZIONE DI PRODUTTORI DI CARBAPENEMASI ..........................................20
5
QUALI BATTERI RESISTENTI AI CARBAPENEMICI INVIARE AL LABORATORIO DI
RIFERIMENTO? ’ ........................................................................................................21
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................22
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Tabella delle Modifiche
Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono
specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la
[email protected].
I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il
sistema locale di gestione della qualità.
Modifica No/Data.
1/06.05.14
Emissione eliminata. no
1
Emissione inserita no.
1.1
Sezione(i) interessate/Pagina no. Modifica.
Il documento è stato inserito in un nuovo formato che
evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla
Public Health England.
Documento intero .
Prima pagina ridisegnata.
Rinominata la pagina di Stato come Scopo e Obiettivo e
aggiornata in modo appropriato.
Il contenuto scientifico rimane invariato.
Modifica No/Data.
-/26.03.13
Emissione eliminata. no
-
Emissione inserita no.
1
Sezione(i) interessate.
Modifica.
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SMI RU#: Scopo e Obiettivo
Utilizzatori delle SMI
Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che
operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. Le SMI forniscono ai clinici
informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle
infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione
elettronica di test appropriati. I documenti forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche
anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da
adottare per la salute sia clinica che pubblica per la propria popolazione.
Informazioni di Base per le SMI
Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del
processo diagnostico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di
laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).Gli algoritmi delle
sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per
specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale
e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie
di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova.
La standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di
garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori che è una
condizione essenziale per interventi di sorveglianza della salute pubblica, e per le attività di ricerca e
di sviluppo.
Coinvolgimento delle Organizzazioni Professionali
Lo sviluppo delle SMI è condotto in condizione paritaria da PHE, NHS,Royal College of
Patholoogists e organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere
trovato su sito http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnershipshttp. L'inclusione del logo di
un’organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del
documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del Comitato Direttivo e
dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei partecipanti non sono necessariamente
quelle espresse da tutta l'organizzazione che essi rappresentano. I rappresentanti agiscono da
tramite con funzione di collegamento bi-direzionale per informazione e dialogo. Le attività di
rappresentanza sono ricercate tramite un processo di consultazione. Le SMI sono sviluppate,
revisionate e aggiornate tramite un ampio processo di consultazione.
Assicurazione di Qualità
La NHS Evidence ha accreditato la procedura usata dai SMI Working Groups per produrre le SMI.
L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida emesse dall’Ottobre 2009. La procedura per lo
sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008. Le SMI rappresentano una procedura standard
di buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di
microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e
#
Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General
Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.
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rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di
laboratorio. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e
intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i
requisiti dell’accreditamento con la promozione di procedure d’elevata qualità che possono essere
verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Le prestazioni
della SMI dipendono da personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature
utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a
punto in laboratorio siano stati validati e che i risultati siano idonei allo scopo. I laboratori devono
partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del
controllo di qualità interno.
Coinvolgimento del Paziente e della Comunità
Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento
dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari,
ricercatori e organizzazioni di volontariato, la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a
soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla
consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web.
Informazione della Gestione dei Dati Sensibili
La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni
possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di
garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo
sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza
http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133470313.
I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace
con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.
Dichiarazione Legale
Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, la PHE e ogni altra
organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente,
escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o
connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche
a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche.
Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al
momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel
corso della revisione successiva. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo
da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente
accreditato NICE.
Le SMI sono assoggettate a diritti d’autore che dovrebbero essere riconosci
Citazione Suggerita per questo Documento
Public Health England. (2014). Laboratory Detection and Reporting of Bacteria with CarbapenemHydrolysing β-lactamases (Carbapenemases). UK Standards for Microbiology Investigations. P 8
Emisione 1.1. http://www.hpa.org.uk/SMI/pdf
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Scopo del Documento
Questa SMI fornisce raccomandazioni per la ricerca delle carbapenemasi (carbapenemi idrolizzati
da β-lattamasi). Questo documento deve essere consultato tenendo anche conto di tutta la
documentazione locale e di quella della Antimicrobial Resistance and Healthcare Associated
Infections Reference Unit / PHE Guidance disponibili sul sito
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/CarbapenemResistance/GuidanceO
nCarbapenamProducers/.
Questa SMI deve essere usata associata alle altre SMI
1
Introduzione
Il termine carbapenemasi è usato per indicare qualsiasi β-lattamasi che idrolizza i carbapenemi,
cioè alcune o tutte fra le molecole di doripenem, ertapenem, imipenem e meropenem. L’impatto
clinico è correlato al fatto che molte carbapenemasi conferiscono resistenza o ridotta sensibilità a
tutti o quasi tutti i componenti della classe dei β-lattamici, non solamente ai carbapenemi.
Le carbapenemasi sono intrinseche (si trovano in modo naturale) in alcuni batteri d’importanza
clinica, come nella Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas sp., e chryseobacteria', tra questi
Elizabethkingia meningoseptica. Acinetobacter baumannii possiede anche il gene di una
carbapenemasi intrinseca (OXA-51-like), ma questa conferisce ridotta sensibilità o resistenza ai
carbapenemi solo quando la sua espressione è sovra regolata nel corso della riorganizzazione
genetica.
Inoltre, la non suscettibilità o resistenza a specifici carbapenemi è una caratteristica intrinseca di
alcuni batteri Gram-negativi: fra questi, la maggior parte dei non-fermentanti sono naturalmente
resistenti a ertapenem (ma non ad altri carbapenemi), Serratia sp. e Proteeae hanno sensibilità
intrinseca scarsa o basso livello di resistenza a imipenem.
Questo documento pone particolare attenzione alle carbapenemasi acquisite. Un’accurata
Identificazione dei batteri a livello di genere o specie consente ai laboratori di riconoscere i
produttori di carbapenemasi intrinseche sopra specificati.
Le carbapenemasi acquisite sono diverse (consultare http://www.lahey.org/studies) e includono i
componenti di tre delle quattro famiglie delle β-lattamasi1-3.
•
Enzimi di classe A: in questo caso i più problematici sono rappresentati dagli enzimi KPC,
ora endemici in alcune parti degli Stati Uniti, Grecia, Italia, Israele e Cina, e sono in
aumento in altre sedi, incluso il RU2-5. Altri, carbapenemasi di classe A di riscontro meno
frequente, includono alcuni tipi di GES, IMI/NMC (negli Enterobacter), e SME (nelle
Serratia). Di questi, solo IMI/NMC sono stati rilevati nel RU (molto raramente) negli ultimi
10 anni.
•
Enzimi di classe B: noti anche come metallo-β-lattamasi (MBL) o metallo-carbapenemasi1Questi sono fondamentalmente diversi da tutte le altre β-lattamasi, perché per la loro
attività richiedono ioni di zinco. Possono pertanto essere inattivati da chelanti di ioni
metallici, come l’EDTA. Le famiglie principali delle MBL isolate nel Regno Unito
appartengono a NDM, VIM e, meno comunemente, ai tipi IMP. Altri includono AIM, DIM,
GIM, SIM, e gli enzimi SPM, ma questi non sono ancora stati rilevati nel Regno Unito.
3.
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•
Enzimi di classe D: Questa categoria comprende molti enzimi di tipo diverso, alcuni dei
quali sono delle carbapenemasi1-3,6. Le carbapenemasi importanti all'interno della famiglia
sono OXA-23, -40, -51 e -58 e le loro varianti da specie Acinetobacter, OXA-48 ed enzimi
correlati nelle Enterobatteriaceae, altri tipi più rari, che idrolizzano i carbapenemi, includono
OXA-198 nelle specie Pseudomonas.
Molte carbapenemasi acquisite sono plasmide-mediate (specialmente quando sono riscontrate
nelle Enterobatteriaceae), fornendo possibilità di diffusione tra ceppi, specie e generi.
Le carbapenemasi non rappresentano l'unico meccanismo di resistenza acquisita ai carbapenemi,
ma sono le più importanti. Altri meccanismi comprendono:
•
Enterobatteriaceae con ESBL o enzimi AmpC possono perdere le porine della membrana
esterna (tramite mutazioni o altre disfunzioni nei geni cromosomici), riducendo
l’assorbimento carbapenemico7. Diversamente dalle carbapenemasi, questi meccanismi di
resistenza associati ai carbapenemi non sono trasferibili tra i ceppi (anche se potrebbe
esserci il contributo delle ESBL) e le porine mutanti deficitarie potrebbero avere efficienza
ridotta con minor capacità di diffusione nelle strutture sanitaria. Questo meccanismo è più
spesso riscontrato in Enterobacter sp. e Klebsiella spp., ma si manifesta anche in E. coli e
in altri generi. Interessa in modo più spiccato l’ertapenem; gli isolati possono conservare la
sensibilità verso gli altri carbapenemi, ma spesso mostrano un certo grado di sensibilità
ridotta o resistenza, in relazione alla concentrazione di ESBL / attività AmpC e alla natura
esatta della lesione(i) delle porine.
•
Per P. aeruginosa, la perdita della porina OprD è la più comune modalità di resistenza ai
carbapenemi e gli isolati sono solo resistenti a imipenem, ma non agli altri β-lattamici dotati
di questo meccanismo d’azione. Nelle P. aeruginosa, meropenem, diversamente da
imipenem, è influenzato anche da un efflusso sovraregolato.
•
Sono stati prospettati meccanismi non carbapenemasi per Acinetobacter, ma si può
ipotizzare la mancata individuazione di deboli carbapenemasi OXA e non la loro assenza.
Le carbapenemasi sono clinicamente importanti perché distruggono e così possono conferire
resistenza ai carbapenemi (e di solito alla maggior parte degli altri β-lattamici). Il ritardato
riconoscimento e il trattamento inadeguato delle infezioni gravi causate da produttori di
carbapenemasi sono associati a un aumento mortalità8. Molti produttori sono multi-resistenti ai
non-β-lattamici compresi chinoloni e aminoglicosidi.
Un semplice risultato ‘Carbapenemasi Presente o Assente’ è un risultato sufficiente per la
maggior parte dei laboratori diagnostici e di prevenzione dell'infezione e per i gruppi di
controllo; gli isolati positivi devono essere inviati per successive indagini. Tutti i carbapenemi
sono substrati per tutte le carbapenemasi, ma la resistenza è spesso di basso livello,
complicando il loro rilievo e l'interpretazione.
Gli intervalli di MIC dei carbapenemi per Enterobatteriaceae che producono ciascuna delle
'principali cinque' carbapenemasi (KPC, OXA-48, IMP, NDM e VIM) si estendono da valori
breakpoit di ridotta suscettibilità a resistenza di elevato livello e, quando associato a diversi tipi
di carbapenemasi, ciò significa che poche, se non alcuna delle strategie, è affidabile per
rilevare tutti i produttori carbapenemasi. Tuttavia, per la maggior parte dei batteri che
producono carbapenemasi le MIC dei carbapenemi saranno superiori ai valori del cut-off
epidemiologico (ECOFF) definiti da EUCAST, anche se alcuni isolati non sono clinicamente
resistenti (cioè le MIC rimangono uguali o inferiori ai punti clinici di breakpoint). Gli ECOFF
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segnalano il limite della popolazione wild-type tramite una definizione statistica, e gli isolati con
MIC più elevate/diametri di zona inferiori, rappresentano isolati non-wild-type.
Quando si ricercano le carbapenemasi, i laboratori clinici dovrebbero avere un alto indice di
attenzione e considerare due fattori che generano confusione:
(i)
non tutti gli isolati carbapenem resistenti producono una carbapenemasi (la
resistenza può essere mediata da altri meccanismi, come ad esempio la combinazione
di ESBL/ AmpC più impermeabilità, come specificato in precedenza).
(ii) non tutti i produttori di carbapenemasi sono resistenti ai carbapenemi.
Il livello (o l’assenza) di resistenza ai carbapenemi posta in evidenza da alcuni produttori di
carbapenemasi è una vera causa di preoccupazione. Le MIC più elevate si osservano quando i
produttori sono privi anche di importanti porine, ma ciò indica il rischio potenziale che i geni
della carbapenemasi diffondano inosservati tra ceppi normalmente permeabili. Questa
preoccupazione è molto elevata con gli enzimi tipo OXA-48 nelle Enterobatteriaceae, che
possono presentare livelli molto bassi di resistenza ai carbapenemi, in assenza di resistenza
crociata con le cefalosporine. Gli enzimi KPC e MBL tendono a conferire maggiori effetti sul
profilo della resistenza del ceppo ospite.
Le preoccupazioni riguardanti le carbapenemasi comportano che tutti i batteri Gram-negativi
clinicamente significativi devono essere sottoposti a screening di routine per la prova di
sensibilità ad almeno un carbapenemico. Sebbene ertapenem sia l'indicatore più sensibile per
il rilievo della probabile produzione di carbapenemasi, è anche il più condizionato dai
meccanismi porina mediati e quindi è da considerare la molecola meno specifica, inoltre il suo
utilizzo è pure inappropriato con i non-fermentanti.
1 Visione Generale della Strategia per il Riconoscimento
dei Potenziali Produttori di Carbapenemasi
•
Gli obiettivi sono: (i) di riconoscere in modo efficace tutti i produttori efficienti di
carbapenemasi, e (ii) distinguerli dai ceppi che sono resistenti ai carbapenemi in virtù di
altri meccanismi.
•
A fronte della diversità della tipologia degli enzimi, della considerevole variazione nei livelli
di resistenza fenotipica al carbapenem (ad esempio nelle valutazioni MIC), e della
complessità della resistenza ai carbapenemi non mediata dalle carbapenemasi, non esiste
un metodo universalmente applicabile in grado di realizzare quest’obiettivo.
•
L’indicatore ideale per i carbapenemi è uno di questi cui tutte le carbapenemasi
conferiscono resistenza, anche quando la loro produzione è scarsa. Nessun singolo
carbapenemico soddisfa questo criterio per tutte le specie ospite (Enterobatteriaceae e non
fermentanti).
•
Questa SMI si propone di documentare l’opinione corrente, per quanto imperfetta, e le
opzioni migliori disponibili. Il migliore consiglio è rivolto al personale di laboratorio per
assicurare un elevato indice di sorveglianza ogni volta che si osserva una ridotta sensibilità
oppure la resistenza ai carbapenemi.
•
In linea di principio, i metodi diagnostici di primo impiego devono essere molto sensibili
(capacità di rilevare resistenza ai carbapenemi), anche a scapito della specificità (capacità
di identificare i veri produttori di carbapenemasi).
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(Carbapenemasi)
•
Il riconoscimento della resistenza ai carbapenemi dovrebbe essere seguita da saggi
supplementari (cfr. 3.2 e 3.3), a livello locale o in un laboratorio specialistico o di riferimento
(ad esempio, PHE - AMRHAI - Colindale).
Figura 1. Problema del riconoscimento dei batteri produttori di carbapenemasi
1.1
Enterobatteriaceae
•
Saggiare un carbapenemico contro tutti gli isolati clinicamente significativi. Ertapenem ha la
migliore sensibilità tra gli analoghi disponibili, ma scarsa specificità per i produttori di
carbapenemasi. Meropenem e imipenem possono avere una migliore specificità, ma ridotta
sensibilità.
•
Eseguire i saggi di conferma per le carbapenemasi (consultare di seguito) sugli isolati che
sono resistenti all’indicatore carbapenemico.
•
Per l'interpretazione dei profili di resistenza si consiglia d’identificare a livello di
genere/specie tutti gli isolati risultati resistenti al carbapenemico indicatore.
•
Considerare se l'isolato deve essere inviato al laboratorio di riferimento (sezione 6).
1.2
Non-fermentanti
•
Le carbapenemasi acquisite sono riscontrate negli Acinetobacter sp, Pseudomonas sp (più
frequentemente, anche se non esclusivamente in P. aeruginosa) e in altri microrganismi
non fermentanti1-3,6.
•
Saggiare imipenem, meropenem o doripenem verso tutti gli isolati clinicamente significativi.
Non utilizzare ertapenem perché queste specie sono intrinsecamente resistenti a questo
carbapenemico.
•
Decidere se sono necessari test supplementari (consultare di seguito 1.2.1 e 1.2.2).
•
Per l'interpretazione dei profili di resistenza è vivamente auspicabile l’identificazione a
livello di genere/specie. Identificare almeno a livello di genere tutti gli isolati risultati
resistenti a qualsiasi indicatore carbapenemico, e a livello di specie se il genere non è noto
come produttore di carbapenemasi intrinseca.
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•
Considerare se l'isolato debba essere inviato al laboratorio di riferimento (sezione 5).
1.2.1 Specie Acinetobacter
•
La resistenza al carbapenem degli Acinetobacter sp è più spesso sostenuta dalla
produzione di uno o più carbapenemasi di tipo OXA (es OXA-23-simile, OXA-40-simile,
OXA-58-simile,OXA-143-simile). Queste possono essere differenziate dai saggi molecolari.
Inoltre, tutti gli isolati di A. baumannii hanno il gene per una carbapenemasi intrinseca di
tipo OXA (OXA-51-simile), che può conferire ridotta sensibilità o resistenza ai carbapenemi
(generalmente di basso livello) solo se la sua espressione è sovraregolata dalla
riorganizzazione genetica.
•
Gli enzimi OXA di Acinetobacter sp. sono stati raramente segnalati in altri generi e la
diffusione orizzontale in altri ceppi, specie o generi non è considerata un rischio significativo.
•
Richiesta di test supplementari: Gli Acinetobacter sp. carbapenem resistenti possono di
solito essere segnalati come probabili produttori di OXA carbapenemasi senza
accertamenti supplementari, ma non quando il paziente in questione è stato di recente
ricoverato in ospedale all'estero (ad esempio, in Medio Oriente o nel subcontinente
Indiano), in questo caso deve essere ricercata la sinergia imipenem-EDTA per escludere la
presenza di un metallo-enzima di tipo NDM.
•
Una forte sinergia con EDTA (> 8 volte) correla bene con la produzione di MBL negli
Acinetobacter sp., anche se molti produttori di carbapenemasi OXA presentano una falsa
sinergia più debole probabilmente perché gli ioni metallici sono necessari per mantenere
alcuni enzimi OXA in un’espressione attiva.
•
KPC è stato riscontrato anche in A. baumannii in America Centrale, anche se non rinvenuto
in Europa9,10.
1.2.2 Specie Pseudomonas
•
La resistenza ai carbapenemi in P. aeruginosa sorge più frequentemente con una
mutazione. La perdita o ridotta espressione della porina OprD (D2) conduce alla resistenza
all’imipenem, mentre la sovra-regolazione della pompa di efflusso MexAB-OprM associata
alla perdita di OprD conduce alla resistenza a meropenem.
•
Isolati con ampia resistenza più spesso hanno la perdita OprD combinata ad altri
meccanismi mutazionali (efflusso sovra-regolato e AmpC derepresso), ma potrebbe essere
stata acquisita una carbapenemasi.
•
Richiesta di saggi supplementari: si può ritenere che solo gli isolati resistenti ai
carbapenemi abbiano perso porina e non debbano essere ulteriormente analizzati.
Tuttavia, gli isolati resistenti ai carbapenemi e a ceftazidime e piperacillina-tazobactam
devono essere saggiati per la sinergia imipenem-EDTA. La maggior parte sarà negativa.
Tuttavia sono frequenti risultati di sinergia ‘MBL’ falsi positivi. Questi probabilmente
riflettono gli effetti disorganizzanti dell’EDTA sulla membrana esterna di alcuni ceppi.
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•
La sensibilità all'aztreonan combinata alla resistenza ai carbapenemi e ad altri β-lattamici
rappresenta il 'classico' fenotipo MBL, ma molti produttori di MBL sono resistenti ad
aztreonan a causa di meccanismi aggiuntivi significando che il profilo ‘classico’ non è
sempre realizzato.
•
La maggior parte delle carbapenemasi acquisite nel genere sono MBL; KPC è stato
riportato in P. aeruginosa in Centro e Sud America, USA, China, e nei Caraib10-14, anche
se nel momento di emissione di questo documento non è presente in Europa.
2
Ricerca di Laboratorio: Screening, e Conferma
La strategia principale per individuare i produttori di carbapenemasi, descritti in precedenza nella
sezione 2, è quella di utilizzare un indicatore carbapenemico per lo screening della resistenza, e
quindi di intraprendere prove supplementari (cfr. 2.2 e 2.3) per differenziare i produttori di
carbapenemasi da quelli che hanno altri meccanismi di resistenza ai carbapenemi.
2.1
Screening
2.1.1 Quali Campioni e Isolati Sottoporre a Screening
Il potenziale di diffusione per le carbapenemasi acquisite richiede che deve essere saggiato un
carbapenemico indicatore con tutti i batteri Gram-negativi clinicamente significativi.
2.1.2 Come Eseguire lo Screening per la Resistenza a Carbapenem
I farmaci indicatori dovrebbero essere inclusi nella prova primaria, ad esempio test di sensibilità
con il metodo della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC;
http://bsac.org.uk/susceptibility/guidelines-standardized-disc-susceptibility-testing-method/) o in
quello del Comitato Europeo dei test di suscettibilità antimicrobica (EUCAST,
http://www.eucast.org/antimicrobial_susceptibility_testing/).
Tabella 1. Atuale breakpoint cliinici BSAC ed EUCAST per carbapenemi
Antibiotico
Batteri
Zona breakpoints (mm)
MIC (mg/L)
(contenuto 10µg
BSAC
disco)
Doripenem
Ertapenem
EUCAST
R<
S>
R<
S>
Enterobacteriaceae
18
24
18
24
Acinetobacter
14
22
15
21
Pseudomonas
24
32
19
25
Enterobacteriaceae
15
28
22
25
R>
S<
4
1
1
0.5
Protocolli UK | P 8 | Emissione no: 1.1 | Data di emissione: 08.05.14 I Pagina: 12 di 25
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Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lattamasi che Idrolizza i Carbapenemi
(Carbapenemasi)
Enterobacteriaceae
16
21
16
22
2
Imipenem
Meropenem
Acinetobacter
13
25
17
23
Pseudomonas
16
23
17
20
Enterobacteriaceae
19
27
16
22
Acinetobacter
12
20
15
21
Pseudomonas
15
20
18
24
8
4
8
2
Gli ECOFF dell’EUCAST definiscono i limiti per la popolazione selvaggia (per una definizione
statistica), considerando gli isolati con valore MIC superiore/diametri dell’area inferiore
rappresentano i ceppi non selvaggi. EUCAST ha proposto i seguenti valori di cut-off per rilevare le
presunte Enterobatteriaceae quali produttrici di carbapenemasi. Si deve notare che per imipenem
ed ertapenem I valori di screening del cut-off della MIC sono posti a una diluizione superiore
rispetto a quelli ora definiti da ECOFF per aumentare la specificità.
Tabella 2. Valori di cut-off EUCAST per lo screening di Enterobatteriaceae possibili produttrici di
carbapenemasi *
Carbapenem
MIC (mg/L)
Zone diameter (mm)
>0.125
<25
Imipenem
>1
<23
Ertapenem
>0.125
<25
Meropenem
*Consultare il documento disponibile a:
http://www.eucast.org/eucast_news/news_singleview/?no_cache=1&tx_ttnews%5Btt_news%5D=5
4.
I laboratori devono avere un elevato indice di attenzione e intraprendere altri accertamenti se:
•
Il diametro dell’area circostante il disco di carbepenem indica non-sensibilità (in bona fide, con
la prova di sensibilità o usando lo screening con agar MacConkey o CLED).
•
Per la ricerca dei batteri resistenti ai carbapenemi le colonie possono svilupparsi su qualsiasi
tipo di agar commerciale disponibile (consultare di seguito la sezione 3.1).
•
I sistemi automatici devono segnalare la non-sensibilità di qualsiasi carbapenemico,
indipendentemente dall’interpretazione fornita dal sistema gestionale (tranne il caso che questa
sia interpretabile come resistenza intrinseca).
•
I saggi molecolari commerciali e prodotti in laboratorio forniscono un ‘contributo’ positivo.
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Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lattamasi che Idrolizza i Carbapenemi
(Carbapenemasi)
2.2
Saggi di Conferma per Carbapenemasi: uso di inibitori
Gli isolati batterici resistenti a qualsiasi indicatore carbapenemico nelle precedenti prove di
screening (Sezione 3.1) devono essere sottoposti a test di conferma. Molte di loro si avvalgono
della dimostrazione dell’effetto sinergico fra il carbapenemico indicatore e diversi inibitori delle βlattamasi.
Sinergia significa espansione (>5 mm) della dimensione dell’area del carbapenemico o riduzione
significativa (≥8-volte) della sua MIC in presenza dell’inibitore. L’effetto sinergico è ricercato con
metodi commerciali disponibili o di laboratorio (incluse combinazioni con test con dischetto, a
gradiente o con sistemi automatici)
Table 3. Interpretazione dei test fenotipici con inibitori.
Meccanismo
di resistenza
a
carbapenem
ESBL o
AmpC +
perdita
porina
MBL (IMP,
NDM, VIM)
KPC
OXA-48
Sinergia fra
Carbapenem
+
clavulanate*
Carbapene
m
+
cloxacillina*
Resistance to
Carbapene
m + acido
boronico
Carbapene
m + EDTA /
acido
dipicolinico
Aztreonam
Temocillin
(MIC ≥64 mg/L
o area assente
attorno al disco
30 µg)
+/-
+/-
+/-
-
R
-
-
-
-
+++
S
++
+/-
-
+++
-
R
+/-
-
-
-
-
S
+++
Avvertenze:
•
Questa tabella illustra i profili fenotipici ‘classici, ma nei Gram negativi di provenienza clinica
stanno divenendo sempre più complessi e i meccanismi di co-resistenza producono eccezioni.
E’ in progressivo aumento la richiesta dei metodi molecolari (PCR, arrays) per ricercare e
identificare ogni tipo di carbapenemasi presente. In particolare, molti isolati con MBL sono
resistenti ad aztreonam consentendo la coproduzione di ESBL o AmpC, e per lo stesso motivo,
molte con OXA-48 sono resistenti alle cefalosporine.
•
I test di sinergia sono più efficaci per i microrganismi appartenenti alle Enterobatteriaceae.
•
Sebbene i test di sinergia EDTA/acido dipicolinico possano essere utili per i non-fermentanti,
questi possono fornire un’elevata percentuale di risultati falsi positivi per questi microrganismi.
•
EUCAST e CLSI sostengono che le prove supplementari di conferma per la produzione di
carbapenemasi non sono necessarie per la gestione del singolo paziente; richiedere solo le
MIC. Questa valutazione è controversa.
•
Il rischio di una diffusione progressiva può variare in funzione dei soggiacenti meccanismi di
resistenza o delle loro combinazioni (consultare di seguito anche il ‘Reporting for
Carbapenemase Producers’). Pertanto, EUCAST e CLSI sostengono l’importanza delle prove
supplementari per la prevenzione dell’infezione e per scopi di controllo, e per le ricerche
epidemiologiche locali.
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(Carbapenemasi)
•
Per il rilievo della resistenza ai carbapenemici solitamente si possono utilizzare sistemi
automatizzati sebbene la capacità del programma di suggerire e allertare in modo corretto la
presenza delle carbapenemasi sia variabile, in modo articolare per gli enzimi OXA-48-simili15.
Per questo motivo, i meccanismi di resistenza suggeriti dagli algoritmi interpretativi devono
essere valutati con cautela; alcuni suggeriscono la potenziale produzione di carbapenemasi da
ogni isolato carbapenemico-resistente (buona sensibilità e scarsa specificità) mentre altri
tentano di differenziare i veri produttori di carbapenemasi da quelli provvisti di altri meccanismi,
in grado di ridurre la loro sensibilità. Gli studi su isolati dotati di carbapenemasi KPC indicano
una scarsa concordanza fra i risultati delle MIC Etest e il Vitek.
2.3
Test di Conferma per Carbapenemasi: altri metodi
Per il rilievo delle carbapenemasi, oltre ai test supplementari che usano inibitori, sono stati
considerati altri saggi. Questi comprendono:
Test modificato di Hodge Test (MHT) o ‘Test Cloverleaf’: si tratta di un dosaggio biologico per
valutare la capacità di un ceppo di idrolizzare i carbapenemi, come stimato dall’identificazione delle
aree di inibizione di un ceppo indicatore di E. coli. La massima sensibilità può essere ottenuta
usando dischetti con 10 µg di ETP, IPM e MEM, tuttavia la valutazione della prova è di tipo
soggettivo e perde specificità (in modo particolare con i produttori di AmpC, che forniscono risultati
debolmente positivi). Si sono espressi dubbi sulla sua sensibilità, perché alcuni produttori noti di
carbapenemasi hanno espresso ripetutamente risultati negativi.
Figura 2. Esempio di test di Hodge Modificato MHT) o test a trifoglio
MALDI-ToF: in funzione del progressivo aumento della disponibilità dei laboratori diagnostici, il
MALDI-ToF offre una potenziale possibilità di rilevare la produzione di carbapenasi16-19. Il saggio
rileva i cambiamenti di massa conseguenti all’idrolisi delle molecole di un carbapenemico. Questo
saggio non è ancora commercialmente disponibile e richiede la pre-incubazione di un
carbapenemico con il microrganismo in esame, e può essere completato in meno di 2 ore. Il
risultato fornito è di tipo ‘Si / No’, ma è richiesta la sua validazione prima di essere raccomandato
come metodo diagnostico per determinare la sensibilità vs tutti i tipi di carbapenemasi e la sua
specificità vs. gli isolati produttori di elevate quantità di enzimi AmpC.
'Carba-NP': trattasi di un saggio in formato microtitre recentemente descritto. Si avvale di un
classico test acidometricico con penicillinasi endpoint colorimetrica (l’indicatore rosso fenolo
assume colore giallo se il carbapenemico indicatore è stato idrolizzato). Questo test è stato
segnalato per rilevare in modo adeguato le carbapenemasi delle Enterobatteriaceae e
Pseudomonas sp20-23. Richiede pre-incubazione di un carbapenemico con il microrganismo da
saggiare e può essere completato in meno di 2 ore. Fornisce un risultato ’Si / No’ oppure,
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(Carbapenemasi)
analizzando un solo carbapenemico in presenza di un inibitore, può anche essere utilizzato per
assegnare ogni carbapenemasi all’appropriata classe di β-lattamasi (classe A, B o D). Come per il
MALDI-ToF, richiede la validazione prima di essere raccomandato come metodo diagnostico, per
determinare la sua sensibilità vs tutti i tipi di carbapenemasi e la sua specificità vs gli isolati
produttori di elevate quantità di enzimi AmpC.
Saggi molecolari: In letteratura sono descritti numerosi saggi che utilizzano la PCR con blocco
termico o di tipo real-time, in formato singolo o multiplo24-29. Alcuni sono commercialmente
disponibili. Variano nelle loro finalità (cioè, ambito dei geni ricercati) e possibilità di modifica
rispetto alle esigenze dell’utilizzatore. Sono pure disponibili micro-array per rilevare e differenziare
le ‘big five’ carbapenemasi30-34. Alcuni sistemi commerciali forniscono risultati tipo ‘Si / No’ mentre
altri identificano le carbapenemasi di type (KPC, OXA-48, IMP, NDM o VIM). I saggi molecolari
sono gli unici affidabili per la ricerca della produzione di carbapenemasi multiple da un isolato.
2.4
Controlli per i Test delle Carbapenemase
Il controllo di qualità dei dischetti utilizzati nello screening primario dei carbapenemi devono essere
conformi agli standard BSAC o alle raccomandazioni CLSI.
I controlli positivi devono essere utilizzati per garantire le prestazioni dei saggi di conferma delle
carbapenemasi. Sono disponibili presso la NCTC ceppi produttori di carbapenemasi note.
(http://www.hpacultures.org.uk/media/793/06/M015.20121119.v2_AntimicrobResMech_A4.pdf).
Table 4. Ceppi di controllo produttori di carbapenemasi disponibili presso la NCTC
Usare come controllo negativo nei saggi di conferma E. coli NCTC 10418 o ATCC 25922.
3
Screening su Campioni Fecali o Tamponi Rettali per
Enterobatteriaceae produttrici di Carbapenemasi
3.1
Terreni Colturali Selettivi
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(Carbapenemasi)
Non si dispone di un metodo ‘standard di riferimento’ per la ricerca nei campioni fecali o tamponi
rettali delle Enterobatteriaceae produttrici di carbapenemasi, ma sono stati proposti diversi tipi di
terreni di coltura. Questi incorporano antimicrobici per inibire altri microrganismi e marcatori
biochimici per differenziare specie o gruppi di specie con substrati cromogeni o carboidrati
fermentabili con indicatore di pH. La loro esatta composizione spesso non è dichiarata. Per la
mancanza di studi pubblicati, non è ancora possibile fornire raccomandazioni precise per terreni
specifici e per il loro uso (o controindicazioni), ma la revisione di quanto pubblicato in letteratura
può aiutare il personale di laboratorio a eseguire una scelta informata.
La Tabella 5 documenta gli studi pubblicati a stampa o disponibili in rete in Inglese fino alla fine del
2012. Sono stati considerati solo studi comprendenti campioni clinici di pazienti colonizzati. Si
raccomanda cautela a chi legge l’interpretazione di questi risultati. In tutti questi studi il calcolo
della sensibilità e della specificità si è avvalso del presupposto che tutti gli isolati delle
Enterobatteriaceae produttrici di carbapenemasi siano rilevati con successo da almeno uno dei
metodi in corso di valutazione – anche se attualmente questa non è un’affermazione certa. La
prestazione di un particolare metodo può anche essere sopravalutata nel confronto di un omologo
di scarsa qualità. Infine, la maggior parte degli studi è eseguita in una singola sede, ove può
essere predominante un solo tipo di carbapenemasi, e i diversi terreni possono fornire prestazioni
diverse nelle differenti aree geografiche. E’ probabile che i diversi metodi siano stati ottomizzati per
il rilievo delle KPC carbapenemasi, perché predominanti in alcune delle più grandi nazioni.
Il CHROMagar KPC (disponibile anche in piastre preparate con il marchio ‘Colorex’) è stato il
primo terreno cromogeno commercialmente disponibile predisposto per l’isolamento di
Enterobatteriaceae resistenti ai carbapenemi. Nei primi tre studi35-37 ha mostrato buone prestazioni
rispetto a quelle di laboratorio che hanno utilizzato agar MacConkey contenente imipenem (o
MacConkey con dischi). Altri hanno dimostrato che gli isolati delle Enterobatteriaceae produttrici di
carbapenemasi (CPE) con MIC basse di carbapenem (es ≤ 2 mg/L meropenem) possono non
svilupparsi su questo terreno38,39. ChromID40 CARBA (o il suo prototipo ID CARBA) è stato valutato
in due occasioni in Pakistan, e una in Greci39,41. Nel primo studio, eseguito in Pakistan, chromID
CARBA ha rilevato un significativo maggior numero d’isolati di Enterobatteriaceae con NDM-1
rispetto al Colorex KPC – ma nonostante ciò, solo un paziente in più nei soggetti colonizzati39. Nel
secondo studio effettuato in Pakistan sono stati confrontati chromID CARBA con Brilliance CRE,
ed è stato riscontrato un numero chiaramente superiore di soggetti colonizzati usando il chromID
CARBA40. Tuttavia, gli autori considerano che la relativamente scarsa prestazione del Brilliance
CRE possa essere dovuta al deterioramento degli agenti selettivi durante il trasporto del terreno in
Pakistan, pertanto sono stati richiesti successivi studi40. Nordmann et al., hanno sostenuto l’uso del
terreno SUPERCARBA per l’isolamento dei produttori di carbapenemasi includendo i produttori di
OXA-48, che possono essere particolarmente difficili da rilevare42,43. Comunque, fino ad ora, non
sono state pubblicate valutazioni del SUPERCARBA su campioni di pazienti colonizzati.
Sono stati raccomandati altri terreni, compresi quelli cromogeni, sviluppati per la ricerca dei
produttori di ESBL, quali CHROMagar ESBL and chromID ESBL,38,44,45, ma questi sono
probabilmente meno specifici, in modo particolare nelle aree nelle quali produttori di ESBL sono
diffusi e non è stato dimostrato alcun vantaggio nelle ricerche effettuate su campioni clinici41-46.
Sono stati proposti anche brodi di arricchimento contenenti carbapenemi, ad esempio, dalle linee
guida dei Centers for Disease Control47. Tuttavia, le attuali scarse conoscenze in materia,
suggeriscono una prestazione inferiore rispetto agli agar cromogeni commercialmente disponibili
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(Carbapenemasi)
con lo svantaggio che è richiesto un giorno in più se si devono ottenere colonie per prove
successive41-46.
Per campioni fecali o tamponi rettali richiedenti lo screening per CPE, si raccomanda attualmente,
in funzione delle limitate condizioni di conoscenza, la scelta di un metodo che abbia dimostrato
prestazioni almeno equivalenti alla semina su terreno cromogeno di tipo commerciale
specificamente raccomandato per tale scopo. E’ essenziale che le colonie sospette siano
sottoposte a prove di conferma come descritto in precedenza (es. consultare le sezioni 2.2 e 2.3).
3.2
Metodi Molecolari
La PCR è stata utilizzata con successo per la ricerca di geni di carbapenemasi singole o multiple
direttamente nei campioni clinici26,36,44,48. Ovviamente i vantaggi comprendono la maggior celerità
della ricerca e la potenziale sensibilità maggiore rispetto alla coltura44. Gli svantaggi sono
rappresentati da un maggior costo dell’analisi dei campioni che possono richiedere strumentazione
specializzata e/o personale esperto. In considerazione dell’insieme delle carbapenemasi che
possono essere riscontrate nel RU potrebbe essere necessario definire un insieme di geni per
escludere la presenza di Enterobatteriaceae produttrici di carbapenemasi. Ciononostante, questo
approccio non consentirà il rilievo di nuove o rare carbapenemasi e non fornirà informazioni
riguardanti le specie ospiti o la loro sensibilità.
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Tabella 5. Valutazioni pubblicate su terreni / metodi per la ricerca di Enterobatteriaceae che producono carbapenemasi in pazienti di
popolazioni diverse
Bibliografia
Sensibilità
(%)
84.9
75.8
84.9
Specificità
(%)
88.7
89.6
94.3
CHROMagar KPC
100
98.4
MacConkey più dischi di carbapenem
92.7
95.9
37
CHROMagar KPC
MacConkey più imipenem (1 mg/L)
97.8
78.3
39
Colorex KPC
chromID CARBA
40
35
36
41
44
Terreno / Metodo saggiato
Sede
studio
No. di positivi
Campioni/Totale campioni
Commenti
Israele
33 / 139
Tutti gli isolati con CPE possiedono enzimi KPC
Israele
41 / 122
Sensibilità e specificità di entrambi i brodi sono stati calcolati nei
confronti dei saggi PCR dei campioni. Tutti gli isolati con CPE hanno
l’enzima KPC-3
NDa
ND
Grecia
46 / 126
Le carbapenemasi rilevate come predominanti sono di tipo KPC e VIM
97
100
96
93
Pakistan
37 / 200
Saggiato prototipo versione chromID CARBA. Tutte le CPE hanno
NDM-1
chromID CARBA
Brilliance CRE
100
62.5
98
34
Pakistan
32 / 175
Tutti le CPE hanno NDM-1
TSB più ertapenem (2 mg/L)
chromID ESBL
chromID ESBL (più arricchimento)
chromID CARBA
MacConkey più meropenem (1 mg/L)
89.1
92.4
92.4
92.4
89.1
86.4
93.3
84.7
96.9
85.2
Greccia
73 / 200
Le carbapenemasi predominanti erano KPC e VIM
USA
66 / 95
CHROMagar KPC
MacConkey più dischi di carbapenem
MacConkey più imipenem (1 mg/L)
CHROMagar ESBL
77.3
100
VACCb
77.3
100
97
96.6
PCR per blaKPC
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Tutti gli isolati con CPE possiedono enzima KPC
Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lactamasi ad Attività Idrolizzante
(Carbapenemasi)
4
Refertazione dei Produttori di Carbapenemasi
4.1
Carbapenemi
Le opinioni sulle modalità di refertazione della sensibilità dei produttori di carbapenemasi sono
contrastanti. Per alcuni anni l’opinione condivisa dagli esperti è stata che tutti i produttori di
carbapenemasi dovessero essere refertati come resistenti a tutti i carbapenemici,
indipendentemente dai risultati delle prove. Ciononostante, il valore di questo approccio non è così
chiaro come per le cefalosporine vs. i produttori di ESBL, in quanto non è così ovvia la ‘contiguità’
del farmaco vs. i produttori di carbapeneminasi49.
Recentemente, EUCAST e CLSI hanno seguito l’interpretazione che, con i bassi valori breakpoint
ora adottati da entrambe le organizzazioni, i risultati di sensibilità dei carbapenemici possono
essere considerati validi, e che i carbapenemi possono essere usati come terapia fino a quando i
produttori carbapenemasi appaiono sensibili in vitro.
E’ ritenuta necessaria una maggiore evidenza di successo clinico per i carbapenemi con MIC
basse dei produttori di carbapenemasi. Inoltre, per i produttori carbapenemasi, le prove con MIC
'sensibile' e quelle dei saggi con aree di inibizione di crescita, hanno spesso dimostrato scarsa
riproducibilità con risultati discrepanti tra i diversi metodi. Esiste la necessità di migliorare la qualità
dei test di laboratorio e della refertazione49.
Il miglior consiglio è di applicare la massima attenzione se devono essere utilizzati carbapenemi in
caso di infezioni gravi sostenute da produttori di carbapenemasi noti, e di evitare di usarli come
monotherapia8.
Sono in fase di sviluppo nuovi inibitori delle β-lattamasi (avibactam, MK-7655, RPX7009) dotati di
attività contro alcuni tipi di carbapenemasi (principalmente KPC, non MBL). A nessuno di questi è
stata finora concessa l’approvazione e, mentre questi potranno offrire future possibilità; la loro
capacità di 'coprire' la diversità delle carbapenemasi acquisite e la vasta gamma di specie ospiti
dipenderà dall’associazione con il β-lattamico(i).
4.2
Altri antibiotici
Molti produttori di carbapenemasi sono multi-resistenti ai fluorochinoloni e agli aminoglicosidi, ma
queste sono le opzioni se l’isolato del paziente è sensibile.
La maggior parte dei produttori di carbapenemasi (ca. 90%) sono sensibili alle polimixine (ad
esempio colistina), anche se sono note importanti segnalazioni riguardanti, ad esempio, la
resistenza in alcune varianti del clone ST258 K. pneumoniae con enzimi KPC.
La tigeciclina può rimanere attiva, almeno in vitro, contro le Enterobatteriaceae carbapenemasi
produttrici, ma le Pseudomonas sp. sono intrinsecamente resistenti, non sono noti specifici
breakpoint vs Acinetobacter sp, ed esistono dubbi sull’efficacia del farmaco nelle infezioni gravi
(consultare:. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/human /
000644/WC500102228.pdf).
La colistina e/o la tigeciclina possono essere considerate per la terapia combinata in associazione
a un carbapenemico.
Nitrofurantoina e fosfomicina sono attive contro la maggior parte degli isolati di E. coli carbapenemi
resistenti, ma hanno attività variabile contro altri generi. La Fosfomicina non è commercializzata
nel Regno Unito e richiede la richiesta d’importazione da parte di un farmacista. Questi farmaci
sono appropriati solo per le infezioni del tratto urinario inferiore.
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Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lactamasi ad Attività Idrolizzante
(Carbapenemasi)
Le strategie del trattamento empirico e le politiche per gli antibiotici possono essere rivedute in
ambienti e aree nelle quali i produttori di carbapenemasi sono prevalenti (in queste circostanze
consultare ARHAI/PHE guidance on the Infection Prevention and Control issues.:
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/CarbapenemResistance/GuidanceO
nCarbapenamProducers/.Le strategie del trattamento empirico possono richiedere una
rivalutazione se i pazienti sono considerati 'ad alto rischio' (ad esempio, colonizzazione o infezione
precedente con un produttore di carbapenemasi, anamnesi di recente viaggio in un paese con un
problema endemico, ricovero precedente in un centro del Regno Unito con problemi noti di
carbapenemasi).
5
Quali batteri Carbapenemi resistenti devono essere
inviati al Laboratorio di Riferimento?
Il laboratorio di riferimento PHE, Colindale richiede:
•
Tutte le Enterobatteriaceae sospettate di produrre una carbapenemasi.
•
Tutte le Pseudomonas sp. sospettate di produrre una carbapenemasi ad esempio, isolati
resistenti ai carbapenemi, ceftazidime e piperacillina-tazobactam E con una forte sinergia
imipenem-EDTA (indipendentemente dalla sensibilità o resistenza ad aztreonam). Non è
necessario inviare isolati resistenti solo ai carbapenemi e sensibili ad altri β-lattamici.
•
Tutti gli Acinetobacter sp. sospettati di produrre una metallo-carbapenemasi, cioè con forte
sinergia imipenem-EDTA.
•
I laboratori di microbiologia sono incoraggiati a esprimere un elevato indice di attenzione,
almeno per Enterobatteriaceae, per le ragioni illustrate in questa SMI; è stato accertato che
il laboratorio di riferimento non trova una carbapenemasi in tutti gli isolati inviati.
•
Inoltre, cerchiamo ceppi rappresentativi con qualsiasi espressione di resistenza ai
carbapenemi (a prescindere dal meccanismo sospetto, comprese le specie con resistenza
intrinseca ai carbapenemi) che sono associati a cluster o focolai d’infezione o
colonizzazione.
Consultare:
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/CarbapenemResistance/GuidanceO
nCarbapenamProducers/.
Traduzione a cura di Roberto Rescaldani, già primario del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San
Gerardo dei Tintori - Monza.
I testi originali e le traduzioni sono disponibili sul Web APSI - www.apsi.it - Webmaster Sergio Malandrin,
Dirigente di primo livello del Laboratorio di Microbiologia e Virologia A.O. San Gerardo dei Tintori di Monza
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Ricerca e Refertazione di Laboratorio di Batteri con β-lactamasi ad Attività Idrolizzante
(Carbapenemasi)
Bibliografia
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2. Canton R, Akova M, Carmeli Y, Giske CG, Glupczynski Y, Gniadkowski M, et al. Rapid evolution and
spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in Europe. Clin Microbiol Infect 2012;18:413-31.
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Resistence International Newsletter 2012.
4. Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing
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5. Chen LF, Anderson DJ, Paterson DL. Overview of the epidemiology and the threat of Klebsiella
pneumoniae carbapenemases (KPC) resistance. Infect Drug Resist 2012;5:133-41.
6. Poirel L, Naas T, Nordmann P. Diversity, epidemiology, and genetics of class D beta-lactamases.
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7. Doumith M, Ellington MJ, Livermore DM, Woodford N. Molecular mechanisms disrupting porin
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