A S S O C I A Z I O N E N A Z I O N A L E C A D E T T I d’I T A L I A
Italian Cadet Force Association – I C F A
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SCHEDA ISCRIZIONE
Il sottoscritto ......................................................................., meglio identificato nelle pagine
seguenti, chiede di essere ammesso in qualità di:
VOLONTARIO CADETTO (14 – 18 ANNI)
VOLONTARIO ALLIEVO ISTRUTTORE (19 – 25 ANNI)
VOLONTARIO ADULTO (Aiuto Staff, Istruttore)
ALTRO..................................................................................
all'Associazione Nazionale Cadetti d'Italia, Associazione Sportiva Dilettantistica – APS, con
sede legale in Via Cefalonia, 70 – 25124 Brescia, di seguito nominata ANCdI, per lo svolgimento
e il raggiungimento degli scopi primari della stessa, attenendosi allo Statuto sociale ed alle
deliberazioni degli organi sociali.
Con la firma del presente documento il socio o chi per lui si impegna a:
- rispettare le norme statutarie
-pagare puntualmente la quota sociale deliberata
-evitare di adire a vie legali in caso di sinistro, riconoscendo congrue le coperture assicurative
sottoscritte.
Dichiara di aver preso nota dello Statuto e del Regolamento e di accettarli integralmente.
Con la firma del presente documento si dichiara la piena accettazione di tutte le attività
promosse da ANCdI
Data & Firma leggibile del richiedente, o del genitore/i o di chi ne fà le veci
..............................
..................................................................
..............................
...................................................................
Oggetto: informativa ai sensi dall’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 2003.
Questa informativa viene fornita ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03 (di seguito Codice
privacy), dettato in materia di “protezione dei dati personali”. Secondo la legge indicata, tale
trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della
riservatezza e dei diritti dell’interessato.
Ai sensi dell'art. 13 del Codice privacy, ANCdI Titolare del trattamento, fornisce le seguenti
informazioni:
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Associazione di Promozione Sociale n. 113 della Provincia di Brescia
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1. Le informazioni oggetto della presente comunicazione riguardano tutti i Vostri dati personali
da Voi conferitici direttamente, nonché altri dati a Voi relativi che saranno acquisiti in futuro.
2. Il trattamento dei dati avviene per finalità atte al conseguimento degli scopi sociali e,
comunque, connessi e strumentali alle attività dell'associazione, quali ad esempio:
 finalità connesse all’acquisizione di informazioni, utili all’attivazione o alla prosecuzione
di rapporti con la nostra associazione;
 finalità connesse agli adempimenti degli obblighi di legge;
3. I dati saranno inseriti in una banca dati e/o conservati in archivi cartacei o su supporto
magnetico e saranno da noi trattati manualmente oppure attraverso l’ausilio di sistemi
elettronici, telematici e con ogni altro mezzo messo a disposizione dalla tecnica e dall’evoluzione
tecnologica nel rispetto della legge. Il trattamento dei dati avverrà in modo lecito e corretto e,
comunque, in guisa da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.
4. Il conferimento da parte Vostra dei dati per le finalità sopra menzionate è facoltativo.
L’eventuale Vostro rifiuto di fornire i dati può comportare l’impedimento nell’esecuzione del
rapporto.
5. I Vostri dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono
essere comunicati a tutti quei soggetti cui la comunicazione sia opportuna per il raggiungimento
delle finalità indicate al punto 2
I Vostri dati personali potranno inoltre essere da noi comunicati a terzi per:
 Esercizio di attività che rientrano negli scopi sociali;
 Esercizio di attività connesse agli scopi dell'associazione;
 Pubblicazioni inerenti le attività connesse agli scopi dell'associazione.
6. Per le finalità indicate al punto 2, il trattamento potrà anche avere ad oggetto dati personali
rientranti nella categoria dei dati “sensibili” ai sensi dell'art. 4 comma 1 lett. d), nonché art. 26
del D.lgs.196/2003, vale a dire dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni
religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati,
associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati
personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale.
I dati in questione potranno essere comunicati ad altri soggetti, ma sempre e solo per
l'adempimento degli scopi indicati al punto 2, o per fini di legge.
7. Informiamo infine, che potranno essere esercitati i diritti contemplati dall'art. 7 del Codice
privacy, tra cui quello di ottenere dal Titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati
personali e di consentirgliene, nel caso, la messa a disposizione. Si potrà pertanto chiedere di
avere conoscenza dell’origine dei dati nonché della logica e delle finalità del Trattamento; di
ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in
violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l’integrazione dei
dati stessi; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento.
8. Titolare del Trattamento è ANCdI.
Responsabili del trattamento dei dati, come indicato nel D.P.S., sono il Direttore della
Segreteria Nazionale e i responsabili delle sedi distaccate sul territorio Italiano.
I Responsabili del trattamento potranno a loro volta avvalersi del supporto di Incaricati
appositamente nominati ed istruiti.
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Ai sensi del D.Lgs.196/03 e successive modificazioni, preso atto dell’informativa sopra riportata
e dei diritti a me riconosciuti dagli artt.7, 8, 9 e 10 di tale legge, dichiaro ai sensi dell’art. 23 del
D.Lgs.196/03 di:
ACCONSENTO
- Al trattamento dei dati personali nei limiti
indicati dall’informativa stessa e
limitatamente agli scopi da essa previsti.
- Alla diffusione dei dati personali per le
finalità indicate nell’informativa stessa e
limitatamente agli scopi da essa prevista.
NON ACCONSENTO
- Al trattamento dei dati personali nei limiti
indicati dall’informativa stessa e
limitatamente agli scopi da essa previsti.
- Alla diffusione dei dati personali per le
finalità indicate nell’informativa stessa e
limitatamente agli scopi da essa prevista.
Data & Firma leggibile del richiedente, o del
genitore/i o di chi ne fà le veci
Data & Firma leggibile del richiedente, o del
genitore/i o di chi ne fà le veci
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
ACCONSENTO
- Al trattamento dei dati sensibili di cui al
punto 6 dell’informativa, nei limiti in essa
indicati e limitatamente agli scopi da essa
previsti.
- Alla diffusione dei dati sensibili di cui al
punto 6 dell’informativa, nei limiti in essa
indicati e limitatamente agli scopi da essa
prevista.
NON ACCONSENTO
- Al trattamento dei dati sensibili di cui al
punto 6 dell’informativa, nei limiti in essa
indicati e limitatamente agli scopi da essa
previsti.
- Alla diffusione dei dati sensibili di cui al
punto 6 dell’informativa, nei limiti in essa
indicati e limitatamente agli scopi da essa
prevista.
Data & Firma leggibile del richiedente, o del
genitore/i o di chi ne fà le veci
Data & Firma leggibile del richiedente, o del
genitore/i o di chi ne fà le veci
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
CONSENSO ALL'UTILIZZO DI IMMAGINI FOTOGRAFICHE E/O AUDIOVISIVE
DICHIARO
di cedere gratuitamente, a favore della ANCdI tutti i diritti relativi alle immagini fotografiche o
immagini audiovisive ritratte da ANCdI e/o da soggetti incaricati da ANCdI che mi ritraggono e
riprendono, ed autorizzo la medesima Associazione ad utilizzarle liberamente, per fini
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istituzionali, senza scopo di lucro, e per i quali non mi spetterà alcun compenso, come, ad
esempio, attraverso l’inserimento delle stesse nel sito web dell'ANCdI e/o in calendari, manifesti,
cartoline, locandine, pagine web su internet posizionate in luoghi pubblici e di notevole
visibilità, esposte in occasione di mostre, nonché inserite in filmati e/o libri e/o in altro materiale
che potranno essere distribuiti in Italia ed all'estero.
Anche ai sensi del D. Lgs. 196/2003 autorizzo, altresì la ANCdI – Associazione Nazionale Cadetti
d’Italia ad utilizzare ed a diffondere con qualsiasi mezzo le immagini fotografiche ed audiovisive
che mi riprendono per fini istituzionali e senza scopo di lucro.
Data & Firma leggibile del richiedente, o del genitore/i o di chi ne fà le veci
..............................
..................................................................
..............................
...................................................................
Si prega di comunicare tempestivamente alla segreteria ogni eventuale
aggiornamento dei dati delle presenti schede.
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COMPILARE IN MODO CHIARO E LEGGIBILE
DATI ANAGRAFICI RICHIEDENTE
COGNOME........................................................................................................................
NOME.............................................................................SESSO M
F
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)...............................................................................
LUOGO DI NASCITA....................................................................CAP............................
PROVINCIA..........................................STATO...............................................................
CODICE FISCALE............................................................................................................
RESIDENTE A..............................................................................CAP............................
VIA.................................................................................................N°...............................
PROVINCIA............................................STATO..............................................................
TELEFONO.......................................................................................................................
FAX...................................................................................................................................
CELLULARE.....................................................................................................................
EMAIL...............................................................................................................................
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DATI PERSONALI RICHIEDENTE
STUDENTE
ISTITUTO DI PROVENIENZA.......................................................................................
MILITARE
DELLA RISERVA
REPARTO........................................................................................................................
GRADO............................................................................................................................
ALTRO........................................................ .....................................................................
TITOLO DI STUDIO................................................................................................................
PROFESSIONE........................................................................................................................
ATTIVITA’ SVOLTA................................................................................................................
INTERESSI...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
HOBBIES...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
BREVETTI................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
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DATI ANAGRAFICI GENITORE 1/TUTORE (COMPILARE QUANDO NECESSARIO)
COGNOME........................................................................................................................
NOME.............................................................................SESSO M
F
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)...............................................................................
LUOGO DI NASCITA....................................................................CAP............................
PROVINCIA..........................................STATO...............................................................
CODICE FISCALE............................................................................................................
PADRE
MADRE
TUTORE
ALTRO............................................
RESIDENTE A..............................................................................CAP............................
VIA.................................................................................................N°...............................
PROVINCIA............................................STATO..............................................................
TELEFONO.......................................................................................................................
FAX...................................................................................................................................
CELLULARE.....................................................................................................................
EMAIL...............................................................................................................................
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DATI ANAGRAFICI GENITORE 2/TUTORE (COMPILARE QUANDO NECESSARIO)
COGNOME........................................................................................................................
NOME.............................................................................SESSO M
F
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)...............................................................................
LUOGO DI NASCITA....................................................................CAP............................
PROVINCIA..........................................STATO...............................................................
CODICE FISCALE............................................................................................................
PADRE
MADRE
TUTORE
ALTRO............................................
RESIDENTE A..............................................................................CAP............................
VIA.................................................................................................N°...............................
PROVINCIA............................................STATO..............................................................
TELEFONO.......................................................................................................................
FAX...................................................................................................................................
CELLULARE.....................................................................................................................
EMAIL...............................................................................................................................
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DATI MEDICI RICHIEDENTE
COGNOME........................................................................................................................
NOME.............................................................................SESSO M
F
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)...............................................................................
LUOGO DI NASCITA....................................................................CAP............................
PROVINCIA..........................................STATO...............................................................
CODICE FISCALE............................................................................................................
CODICE ASSISTITO Carta Regionale Servizi...................................................................
DATA SCADENZA CRS (gg/mm/aaaa).............................................................................
MEDICO DI BASE dott................................................................TEL.............................
GRUPPO SANGUIGNO
0
A
B
AB
Fattore RH
POS
NEG
PROFILASSI ANTITETANICA VALIDA FINO AL (mm/aaaa)....................................................................
(allegare possibilmente tesserino vaccinazioni e richiami effettuati)
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ALLERGIE

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
INTOLLERANZE

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
PATOLOGIE IN ATTO

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
MALATTIE TRASCORSE

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
Prestare la massima attenzione nella compilazione dei dati medici richiesti
Si declina ogni responsabilità per errate omesse od incomplete informazione
rilasciata su la presente scheda medica.
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ISCRIZIONE MAGGIORENNI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
FOTOCOPIA CARTA D’IDENTITA’ *
FOTOCOPIA CODICE FISCALE *
FOTOCOPIA CRS *
FOTOCOPIA TESSERINO PROFILASSI ANTITETANICA (FACOLTATIVO)
CERTIFICATO MEDICO (PER CADETTI ED ALLIEVI ISTRUTTORI) *
FOTOTESSERA *
MODULO ISCRIZIONE ANVG *
ISCRIZIONE MINORENNI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
FOTOCOPIA CARTA D’IDENTITA’ RICHIEDENTE *
FOTOCOPIA CARTA D’IDENTITA’ GENITORE 1/TUTORE *
FOTOCOPIA CARTA D’IDENTITA’ GENITORE 2/TUTORE *
FOTOCOPIA CODICE FISCALE RICHIEDENTE *
FOTOCOPIA CRS RICHIEDENTE *
FOTOCOPIA TESSERINO PROFILASSI ANTITETANICA (FACOLTATIVO)
CERTIFICATO MEDICO *
FOTOTESSERA *
MODULO ISCRIZIONE ANVG
* DOCUMENTI OBBLIGATORI PER ISCRIZIONE
QUOTA SOCIALE 2013/14 COMPRENDENTE:
-ASSICURAZIONE INFORTUNI
-ASSICURAZIONE RCT
-QUOTA SOCIALE ANVG
€150,00 ANCHE FRAZIONABILI (€50,00+€20,00 ALL’ISCRIZIONE E €80,00 IN 4 RATE
BIMESTRALI, PARTENDO DAL MESE DI GENNAIO 2014)
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