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QUALE APPROCCIO...
La malattia di Addison
nel cane
Catharine
Scott-Moncrieff
Cosa occorre sapere sulla
fisiologia delle surrenali?
MA, Vet MB, MS, DACVIM,
DSAM, DECVIM
Per diagnosticare e trattare adeguatamente i pazienti
con morbo di Addison è importante capire la fisiologia di
base delle surrenali (Figura 1). L'asse ipotalamo-ipofisisurrene regola la sintesi e la secrezione di cortisolo da
parte delle ghiandole surrenali. La sintesi e la secrezione
dell'aldosterone sono regolate dall'asse renina-angiotensina, dalla concentrazione plasmatica di potassio e
(in misura minore) dalla concentrazione di sodio
plasmatico e ACTH.
I corticosteroidi hanno una varietà di effetti che li
rendono essenziali per la sopravvivenza. I glucocorticoidi
stimolano la gluconeogenesi e la glicogenesi a livello
epatico, aumentano il catabolismo di proteine e grassi e
sono importanti per mantenere nella norma la pressione
ematica e contrastare gli effetti dello stress. I mineralcorticoidi aumentano l'assorbimento del sodio e la secrezione del potassio nel rene, nelle ghiandole sudoripare,
nelle ghiandole salivari e nelle cellule epiteliali intestinali
e sono fondamentali per la conservazione del sodio.
Dept Veterinary Clinical Sciences,
School of Veterinary Medicine
Purdue University, IN, Stati Uniti
La Dr.ssa Scott-Moncrieff ha ricevuto i diplomi MA e Vet
MB presso l'University of Cambridge nel 1985. Ha completato un internato in Small Animal Medicine and Surgery
presso l'University of Saskatchewan (Canada), poi una
residenza e il master in medicina interna presso la Purdue
University. Nel 1989 è entrata a far parte della Facoltà di
Veterinaria della Purdue University, dove è attualmente
professore di medicina interna dei piccoli animali e
direttore dei programmi internazionali.
Introduzione
Il morbo di Addison o ipoadrenocorticismo, è un deficit di
secrezione dei corticosteroidi da parte delle ghiandole
surrenali. Nel cane la causa più comune è l'insufficienza
surrenalica primaria, che di solito provoca la carenza
contemporanea dei glucocorticoidi (soprattutto cortisolo)
e dei mineralcorticoidi (principalmente aldosterone).
Una causa più rara di ipoadrenocorticismo è la disfunzione ipofisaria con conseguente secrezione di ACTH
ridotta o assente e insufficienza surrenalica secondaria.
PUNTI CHIAVE
Il morbo di Addison può causare segni clinici
estremamente vaghi e aspecifici, e la malattia può
mimare molte altre condizioni.
La diagnosi rapida e la cura dei cani affetti sono di
vitale importanza.
Il test di stimolazione con ACTH è lo standard di
riferimento per la diagnosi.
Con diagnosi e terapie appropriate, gli animali colpiti
possono avere una qualità di vita adeguata e una
sopravvivenza normale.
Quali sono le cause più comuni
della malattia di Addison?
Si ritiene che i casi della malattia di Addison nel cane
siano quasi sempre dovuti a una distruzione immunomediata. È un fatto importante perché significa che,
date diagnosi e terapie appropriate, i cani con morbo di
Addison possono avere una qualità di vita adeguata e una
sopravvivenza normale. Altre cause più insolite per la
distruzione della ghiandola surrenale comprendono
infezioni fungine, infarto emorragico, amiloidosi, necrosi
e neoplasie. La rapida sospensione dei farmaci glucocorticoidi esogeni è la causa più comune di ipoadrenocorticismo secondario. L'ipoadrenocorticismo secondario
spontaneo è raro ed è causato dalla carenza di ACTH
idiopatica o da lesioni distruttive nella ghiandola
pituitaria o nell'ipotalamo.
Quali sono le razze canine più
comuni colpite?
La malattia di Addison viene ereditata come carattere
autosomico recessivo nel Barbone standard, Cão de Agua
Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 19
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QUALE APPROCCIO...
CRH
IPOTALAMO
Feedback
negativo
IPOFISI
ANTERIORE
Quali sono i segni clinici più
comuni?
ACTH
ARTERIOLA
Cortisolo
Vasocostrizione
Corteccia
surrenale
Angiotensina II
Ipercaliemia
Aldosterone
Enzima di conversione
dell'angiotensina
Angiotensina I
Renina
Angiotensinogeno
FEGATO
RENE
Figura 1.
Asse ipotalamo-ipofisario-surrenale.
Tabella 1.
Indizi della malattia di Addison nel cane.
Anamnesi
Esame fisico
Anoressia
Condizioni corporee scadenti
Vomito/diarrea
Letargia, debolezza
Letargia/debolezza
Disidratazione
Tremori/brividi
Dolore addominale
Poliuria/polidipsia
Bradicardia
Dolore addominale
Polso di qualità scadente
Convulsioni (ipoglicemia)
Ipotermia
Emorragia
gastrointestinale
Tempo di riempimento
capillare rallentato
Shock ipovolemico
Shock ipovolemico
Crampi muscolari episodici
Melena o ematochezia
Português, Nova Scotia Duck Tolling Retriever e Bearded
Collie (1-4) anche se sono predisposte altre razze (5).
Nella popolazione canina generale, circa il 70% dei cani
colpiti è di sesso femminile, ma nel Cão de Agua
Português, Barbone standard e Bearded Collie, maschi e
femmine sono colpiti allo stesso modo. La malattia di
20 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011
Addison viene diagnosticata più comunemente nei cani
giovani di mezza età (mediana 4 anni) ma può esserlo
anche in cani di appena 4 mesi o in soggetti più anziani
fino a 14 anni (6).
È importante rendersi conto che i segni clinici nei cani
con malattia di Addison sono estremamente vaghi e
aspecifici (6-8). I clinici devono avere un indice elevato di
sospetto in ogni cane presentato con vaghi segni di
malattia. I segni clinici possono essere a esordio acuto o
graduale, crescere e calare di intensità e sono talvolta
innescati da un evento stressante. È possibile che i
proprietari dei cani affetti realizzino che il proprio
animale stava male da tempo solo quando il trattamento
determina un netto miglioramento nel livello di attività.
Un'anamnesi di malattia episodica o disturbi gastrointestinali che migliorano con la terapia di supporto,
dovrebbe mettere in guardia il clinico sulla possibile
presenza del morbo di Addison. La Tabella 1 mostra lo
spettro di segni clinici osservati. È importante ricordare
che la maggior parte dei segni clinici può essere causata
dalla sola carenza di glucocorticoidi, anche se lo shock
ipovolemico e il collasso sono generalmente osservati
solo nei cani carenti sia di glucocorticoidi che di mineralcorticoidi.
Quali alterazioni nel database
minimo dovrebbero mettere in
allarme?
Le anomalie che possono essere presenti in test come
esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico e analisi dell'urina nei cani con ipoadrenocorticismo, sono mostrate nella Tabella 2. È importante
riconoscere che le numerose anomalie osservate possono
mimare altre malattie come insufficienza epatica, insufficienza renale, insulinoma o enteropatia proteinodisperdente (9,10).
Ematologia: l'anomalia ematologica più diffusa nel cane
è l'assenza di un leucogramma da stress (incremento dei
neutrofili senza spostamento a sinistra e diminuzione dei
linfociti e degli eosinofili, come risultato di stress
sistemici), un reperto anormale in presenza di una
malattia sistemica.
Anomalie elettrolitiche nel siero: i reperti più comuni
nel profilo biochimico sierico sono ipercaliemia e iponatriemia, ma ben il 30% dei cani con malattia di Addison
non presenta queste classiche anomalie elettrolitiche
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LA MALATTIA DI ADDISON NEL CANE
(3,11,12). Questa presentazione viene chiamata "atipica"
o malattia di Addison "glucocorticoidi-carente" e può
essere dovuta a ipoadrenocorticismo secondario
(deficit di ACTH), malattie concomitanti come ipotiroidismo o malattie gastrointestinali e distruzione
selettiva delle zone secernenti cortisolo (zona fascicolata
e zona reticolare) della corteccia surrenale. Alcuni casi
addisoniani presentano inizialmente solo una carenza di
glucocorticoidi, per perdere la capacità di secernere
mineralcorticoidi alcuni mesi più tardi, ma non tutti i
casi di malattia di Addison glucocorticoidi-carente
progrediscono fino a completare l'insufficienza corticosurrenale.
Tabella 2.
Alterazioni clinico-patologiche osservate nei cani
con malattia di Addison.
Esame emocromocitometrico completo
Anemia non rigenerativa
27
Eosinofilia
20
Neutrofilia
32
Linfocitosi
10
Mancanza di leucogramma da stress
92
Profilo biochimico
95
Ipercaliemia
Il rapporto Na:K è solitamente basso (< 24) nei cani
con ipoadrenocorticismo e ciò può aumentare l'indice di
sospetto per la malattia di Addison in attesa dei
risultati del test definitivo (13): tuttavia, affidarsi solo
alla misurazione degli elettroliti per la diagnosi
dell'ipoadrenocorticismo può essere fuorviante poiché
ci sono molte altre cause di ipercaliemia e iponatriemia
e la diagnosi deve essere sempre confermata da un test
di stimolazione con ACTH. Viceversa, è importante
ricordare che le concentrazioni elettrolitiche (e quindi
il rapporto Na:K) possono essere del tutto normali nei
cani con malattia di Addison (3,11,12).
Tralasciare l'ipoadrenocorticismo come diagnosi
differenziale nei pazienti con vaghi segni sistemici di
malattia, si traduce in una diagnosi mancata o non
corretta, con conseguente frustrazione del proprietario o persino la morte del paziente.
% colpiti
Iponatriemia
81
Ipocloremia
42
Ipercalcemia
31
Azotemia
88
Iperfosfatemia
68
Ipoglicemia
17
Aumento degli enzimi epatici
Acidosi metabolica
30-50
40
Ipoalbuminemia
6-39
Ipocolesterolemia
7
>Urina
Peso specifico <1030
60
Elettrocardiografia: nei cani addisoniani che sono
ipercaliemici, si possono osservare alterazioni elettrocardiografiche. Nell'ipercaliemia lieve (> 5,5 mmol/L)
vi è un picco dell'onda T; con l'ulteriore aumento
(> 6,5 mmol/L) si riscontra allargamento e riduzione
©J. Catharine R SCott Moncrieff.
I risultati della diagnostica per immagini nei cani con
malattia di Addison può dimostrare microcardia (Figura
2), dimensioni ridotte dell'arteria polmonare lobare
craniale e della vena cava posteriore e ipotrofia epatica
(14). Sono stati anche osservati casi di megaesofago
reversibile. L'ecografia può indicare ghiandole surrenali
piccole o non rilevabili (15), ma non essendoci sovrapposizione con le dimensioni delle ghiandole surrenali
normali, il rilevamento di ghiandole con dimensioni nella
norma non esclude il morbo di Addison e la presenza
all'ecografia di ghiandole surrenali piccole, sebbene
suggerisca una diagnosi di ipoadrenocorticismo, non
è sufficiente per la conferma della malattia.
Figura 2.
Radiografia del torace (vista ventrodorsale) che dimostra microcardia in un Alano di cinque anni d'età con ipoadrenocorticismo.
Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 21
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©J. Catharine R Scott Moncrieff.
QUALE APPROCCIO...
Figura 3.
ECG che dimostra le alterazioni previste prima e dopo il trattamento dell'ipercaliemia.
di ampiezza del complesso QRS, maggiore durata
dell'onda P e dell'intervallo P-R, mentre quando il
potassio sale oltre 8,5 mmol/L, si può avere perdita
completa delle onde P e fibrillazione ventricolare o
asistolia (Figura 3).
Quale test endocrino eseguire
per confermare la diagnosi?
Il cortisolo basale normale è un test utile per escludere
una diagnosi di ipoadrenocorticismo, ma un valore basso
non è sufficiente per confermare la diagnosi perché
alcuni cani normali hanno un basso livello di cortisolo
basale eppure ancora mostrano una risposta normale alla
somministrazione di ACTH (16).
Il test di stimolazione con ACTH (Figura 4) va sempre
eseguito nei pazienti con malattia di Addison sospetta
prima di iniziare il trattamento a lungo termine. Una
volta avviato il trattamento è impossibile confermare la
diagnosi retrospettivamente senza sospendere la terapia
per diverse settimane. Il prodotto indicato per effettuare
la prova è l'ACTH sintetico, somministrato alla dose di
5 μg/kg (dose massima di 250 μg/cane) EV o IM (17). I
campioni di sangue per la misurazione del cortisolo sierico
sono prelevati prima e un'ora dopo la somministrazione
di ACTH. Se è clinicamente necessario somministrare
corticosteroidi prima di eseguire il test di stimolazione con
ACTH, è necessario usare una dose di desametasone che
causerà un certo affievolimento, ma non l'annullamento,
della risposta all'ACTH. Nei cani affetti da malattia di
Addison spontanea, sia le concentrazioni di cortisolo preACTH che quelle post-ACTH, devono essere inferiori
all'intervallo di riferimento per il cortisolo basale
(28-56 nmol/L) e in effetti la maggior parte dei casi
mostra entrambe le concentrazioni < 28 nmol/L.
Altre cause di risposta inadeguata o affievolita alla
stimolazione con ACTH comprendono la precedente
22 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011
somministrazione di glucocorticoidi, il trattamento con
farmaci come mitotano, trilostano o ketoconazolo, la
perdita di potenza del prodotto contenente ACTH ed
errori nella somministrazione di ACTH.
La concentrazione endogena di ACTH è utile nei cani con
malattia di Addison glucocorticoidi-carente confermata.
La misurazione di una concentrazione di ACTH superiore
all'intervallo di riferimento conferma la diagnosi di
ipoadrenocorticismo primario, mentre un livello interno
inferiore all'intervallo di riferimento è compatibile con
l'ipoadrenocorticismo secondario. I cani con malattia di
Addison atipica primaria sono a rischio di progressione
verso l'insufficienza surrenalica completa, solitamente
entro 12 mesi dalla diagnosi, per cui si raccomanda il
monitoraggio a lungo termine delle concentrazioni
elettrolitiche dopo la diagnosi iniziale.
Misurazione del cortisolo: Per diagnosticare l'ipoadrenocorticismo primario è stato proposto come test
alternativo il rapporto cortisolo/ACTH (C/A) (18). In
questi casi, le concentrazioni di ACTH sono aumentate
a fronte di una concentrazione anormalmente bassa di
cortisolo con conseguente rapporto cortisolo/ACTH
molto basso. Sono necessari ulteriori studi per valutare
il C/A nei cani affetti da altre malattie che potrebbero
giustificare i test per l'ipoadrenocorticismo.
Come trattare un cane con
malattia di Addison sospetta e
confermare la diagnosi?
Il trattamento rapido dei cani con malattia di Addison
sospetta è di vitale importanza, soprattutto in presenza
di alterazioni elettrolitiche profonde. Ipercaliemia in
particolare, può essere fatale se non viene trattata
rapidamente. È inoltre molto importante confermare la
diagnosi di morbo di Addison all'avvio della terapia
iniziale, perché una volta avviata la terapia sostitutiva
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LA MALATTIA DI ADDISON NEL CANE
Nei cani con segni di malattia meno severi che non
richiedono una fluidoterapia immediata, il test diagnostico iniziale può essere la misurazione del cortisolo
basale. Se la concentrazione di cortisolo è > 56 nmol/L si
può escludere la diagnosi di ipoadrenocorticismo. Il test
di stimolazione con ACTH può essere eseguito nei cani
con basse concentrazioni di cortisolo basale.
Qual è l'approccio migliore per
il trattamento a lungo termine
della malattia?
I cani con malattia di Addison classica richiedono un
trattamento a vita, sia con glucocorticoidi (ad esempio,
Test di stimolazione con ACTH
500
450
Cortisolo (nmol/L)
con glucocorticoidi è molto difficile confermare retrospettivamente la diagnosi. Sebbene il trattamento a
lungo termine dell'ipoadrenocorticismo richieda la
somministrazione di glucocorticoidi esogeni e solitamente di mineralcorticoidi, nel breve termine la fluidoterapia aggressiva è il cardine della terapia e corregge
temporaneamente le anomalie elettrolitiche col potenziale maggiore di fatalità.
Un esempio di trattamento della fase acuta in un cane
con malattia di Addison sospetta è illustrato nella
segnalazione n. 1. L'obiettivo dovrebbe essere quello di
trattare le manifestazioni della malattia (ad esempio,
shock ipovolemico, ipoglicemia e azotemia) e confermare allo stesso tempo la diagnosi. Il trattamento con
soluzione salina ipertonica per la reintegrazione dei fluidi
va evitato nei pazienti con iponatriemia grave perché il
rapido aumento del sodio sierico può provocare una
mielite cerebrale. Se si ritiene necessaria l'integrazione
immediata con glucocorticoidi prima di completare il test
di stimolazione con ACTH, il farmaco indicato è il
desametasone (0,25-2,0 mg/kg). Se il trattamento
con glucocorticoidi può essere ritardato fin dopo il
completamento del test di stimolazione con ACTH, altre
alternative terapeutiche comprendono l'idrocortisone
emisuccinato o l'idrocortisone fosfato (2-4 mg/kg EV)
oppure il metilprednisolone sodio succinato (1-2 mg/kg
EV). Se il sospetto clinico di ipoadrenocorticismo è
alto, considerare la somministrazione di una dose di
mineralcorticoidi iniettabili, in base alla risposta iniziale
del paziente alla fluidoterapia e al tempo previsto per
ottenere i risultati dei test del cortisolo. Nell'ipercaliemia
grave (potassio > 6,5 mmol/L), è possibile che sia
necessaria una terapia di emergenza. Altre misure
terapeutiche necessarie possono comprendere destrosio
EV per l'ipoglicemia, trasfusioni di sangue per l'anemia emorragica, supporto con colloidi e correzione
dell'acidosi metabolica grave (se il bicarbonato sierico
è <12 mmol/L).
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Cortisolo pre-ACTH
Normale
Cortisolo post-ACTH
Iatrogeno
Addison
Figura 4.
Test di stimolazione con ACTH. Le linee rappresentano la risposta
normale, una risposta compatibile con la malattia di Addison e
una risposta più coerente con l'esposizione a corticosteroidi
esogeni.
prednisone), sia con mineralcorticoidi (ad esempio, fludrocortisone o desossicorticosterone pivalato [DOCP]).
Glucocorticoidi: Il trattamento di mantenimento con
glucocorticoidi per via orale deve essere avviato non
appena i segni della malattia sistemica hanno risposto
al trattamento per via parenterale. Il prednisone è
il supplemento indicato nei cani: iniziando con una
dose compresa fra 0,1 e 0,22 mg/kg, la dose viene
gradualmente ridotta al livello più basso che controlla i
segni clinici. Il sovradosaggio può causare segni clinici di
ipercortisolismo. La dose di prednisone necessaria per il
trattamento di mantenimento varia da < 0,05 a 0,4 mg/
kg (19,20). Il prednisone può essere completamente
interrotto in una quantità fino al 50% dei cani trattati con
fludrocortisone a causa dell'attività glucocorticoide
intrinseca di questo farmaco. Tuttavia la maggior parte
dei cani trattati con DOCP richiede un trattamento con
una dose bassa di prednisone almeno a giorni alterni
dato che DOCP è privo dell'attività glucocorticoide.
Mineralcorticoidi: I cani con ipercaliemia e/o iponatriemia devono essere trattati anche con un mineralcorticoide. Il desossicorticosterone pivalato (DOCP) è un
composto ad azione prolungata, che viene somministrato
inizialmente a 2,2 mg/kg IM o SC ogni 25 giorni (19,20).
La dose di mantenimento definitiva necessaria per un
controllo clinico adeguato varia da 0,8 a 3,4 mg/kg/dose
a intervalli variabili da 14 a 35 giorni. La maggior parte
dei cani può essere trattata con iniezioni mensili mentre
pochi cani richiedono una dose > 2,2 mg/kg. Per
controllare i costi, la dose di DOCP può essere ridotta
gradualmente del 10% al mese, monitorando allo stesso
tempo le concentrazioni di sodio e di potassio per
Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 23
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QUALE APPROCCIO...
identificare la dose minima che mantiene nella norma le
concentrazioni elettrolitiche. Il fludrocortisone acetato è
un'opzione alternativa per l'integrazione mineralcorticoide
se si preferisce una terapia orale quotidiana. La dose
iniziale è di 0,02 mg/kg PO, sia come dose singola, sia
suddivisa due volte al giorno. La dose di fludrocortisone
necessaria per controllare i segni clinici varia da 0,01 a
0,08 mg/kg/die e tale dose aumenta di solito nel tempo
(19). Alcuni cani trattati con fludrocortisone sviluppano
segni clinici di ipercortisolismo come PU/PD, anche
quando viene sospesa l'integrazione aggiuntiva glucocorticoide, presumibilmente a causa dell'attività glucocorticoide intrinseca dei vari tipi di fludrocortisone (20).
In questi cani si deve considerare la sostituzione con il
DOCP. Si noti che l'idrocortisone è una buona scelta per il
trattamento a lungo termine dell'ipoadrenocorticismo,
poiché il rapporto di attività glucocorticoide/ mineralcorticoide è di 1:1 ed è quindi necessario somministrare
una dose eccessiva di glucocorticoidi per ottenere un
effetto mineralcorticoide sufficiente.
Malattia di Addison glucocorticoidi-carente: I cani
senza anomalie elettrolitiche (ipoadrenocorticismo
secondario o ipoadrenocorticismo atipico primario) non
richiedono inizialmente l'integrazione con mineralcorticoidi, ma i cani con ipoadrenocorticismo atipico
primario (segnalazione n. 2) devono essere attentamente monitorati per il rischio di progressione verso
l'insufficienza surrenalica completa. Le concentrazioni
elettrolitiche devono essere monitorate ogni 1-3 mesi
almeno per il primo anno dopo la diagnosi e ai proprietari
va spiegato come monitorare i segni clinici associati
alla carenza di mineralcorticoidi.
Qual è la prognosi per la
malattia di Addison?
La prognosi dei cani con malattia di Addison è di solito
eccellente, anche se la spesa dell'integrazione con i
mineralcorticoidi (soprattutto nei cani di grossa taglia)
può spingere alcuni proprietari a scegliere l'eutanasia.
24 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011
Uno studio condotto su 205 cani trattati per l'ipoadrenocorticismo ha mostrato un tempo di sopravvivenza
mediana di 4,7 anni (intervallo da 7 giorni a 11,8 anni)
(19).
Cosa fare se il paziente non
risponde bene al trattamento?
Talvolta, i cani con malattia di Addison non rispondono
bene al trattamento o sperimentano effetti avversi
associati alla terapia. La causa più importante per la
scarsa risposta al trattamento è una dose insufficiente di
mineralcorticoidi. Altre cause sono la presenza di una
malattia non diagnosticata concomitante come ad
esempio l'ipotiroidismo. Anche la presenza di megaesofago o di un'emorragia gastrointestinale grave può
complicare la risposta al trattamento. Gli effetti
indesiderati più comuni della terapia sono la sindrome
PU/PD, che è dovuta in genere all'eccessiva integrazione
con glucocorticoidi o all'attività glucocorticoide intrinseca del fludrocortisone. Nei cani con PU/PD la dose di
glucocorticoidi deve essere innanzi tutto ridotta gradualmente o interrotta. Se il problema persiste, considerare il
passaggio a una terapia alternativa con mineralcorticoidi
(20).
Conclusione
L'ipoadrenocorticismo è una malattia complessa che è
stata giustamente etichettata come "the Great Pretender"
(n.d.t. dal testo della canzone dei The Platters, ovvero
“il grande commediante, il grande simulatore”).
L'eventuale disfunzione della ghiandola surrenale
va presa in considerazione come possibile diagnosi
differenziale in tutti i cani che presentano una malattia
sistemica acuta o cronica. Non escludere mai la diagnosi
di malattia di Addison in presenza di concentrazioni
elettrolitiche normali. Rendersi conto della miriade
di quadri clinici che i pazienti con ipoadrenocorticismo
possono presentare deve aumentare l'indice di sospetto
per questa malattia e diminuire la probabilità di farsi
sfuggire la diagnosi.
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LA MALATTIA DI ADDISON NEL CANE
Shelby
©J. Catharine R Scott Moncrieff.
©J. Catharine R Scott Moncrieff.
Parametri di laboratorio selezionati (Shelby)
Parametro
(cellule/µL)
9 470
6 000-17 000
Neutrofili
segmentati
(cellule/µL)
6 820
3 000-12 000
(cellule/µL)
1 610
1 000-5 000
5,3
3,8-7,4
Linfociti
Charlie
Caso n. 1:
Trattamento di emergenza
dell'ipoadrenocorticismo
Glicemia
67-132
138-148
Sodio
(mmol/L)
Potassio
(mmol/L)
10,5
3,5-5,0
Cloruri
(mmol/L)
95
105-117
(mmol/L)
7,6
0,7-2,5
(mg/dL)
23,6
2,2-7,9
41
23-39
Albumina
Trattamento:
• Posizionare un catetere EV nella vena cefalica
(o nella vena giugulare)
• Iniziare la fluidoterapia con soluzione fisiologica
0,9% EV, bolo da 1 litro, quindi 100 mL/ora per le 2
ore successive (dose fluidi per lo shock 30-80 mL/kg)
• 4 mg di desametasone EV (dose di glucocorticoidi
0,25-2,0 mg/kg)
• Prelevare campioni di sangue e di urina per emocromo, profilo biochimico (con elettroliti), analisi
dell'urina, cortisolo basale (vedere la sintesi dei dati
di laboratorio)
• Somministrare 250 mg di ACTH sintetico EV
(5 µg/kg fino a un massimo di 250 µg)
• Prelevare il secondo campione di sangue per la
misurazione del cortisolo post ACTH 1 ora più tardi
• Aggiungere desametasone 0,05-0,1 mg/kg ogni
12 ore nei fluidi
• 64 mL di destrosio lentamente EV (2 g di destrosio/
unità di insulina utilizzando destrosio al 25%)
• 8 unità di insulina EV (0,5 U/kg)
• 5 mL di calcio gluconato (10%) lentamente EV in
10 minuti (2-10 mL/cane)
94
128
Shelby, Irish Terrier, femmina sterilizzata di 18 mesi
Esame fisico: T 35,1 °C, BCS 3/5, polso 48 battiti/
minuto, 16 respiri al minuto, peso 16 kg, CRT >3
secondi, soggetto non reattivo in decubito laterale,
disidratazione stimata al 7%, pressione ematica
troppo bassa per poterla rilevare.
(mmol/L)
(mg/dL)
Fosforo
Anamnesi: anamnesi di depressione e anoressia da
2 giorni. Episodio analogo due mesi prima risolto
con la terapia di supporto.
Valore Intervallo di riferimento
Leucociti
Colesterolo
Azoto ureico
ematico
Creatinina
Calcio
(g/L)
(mmol/L)
3,9
3,2-7,8
(mg/dL)
153
125-301
(mmol/L)
72
2,5-11,4
(mg/dL)
201
7-32
(µmol/L)
610
44-133
(mg/dL)
6,9
0,5-1,5
(mmol/L)
3,5
2,4-3,1
(mg/dL)
14,1
9,7-12,4
9
13-24
Biossido di carbonio (mmol/L)
Gap anionico
(mmol/L)
34,9
Analisi dell'urina
9-18
Non ottenuta
Test di stimolazione con ACTH
Cortisolo-basale
(nmol/L)
<27
27-162
Cortisolo post-ACTH (nmol/L)
<27
189-459
• 13 mEq di bicarbonato di sodio in 4 ore. [Dose (mEq)
= peso (16 kg) x 0,4 x (12 - bicarbonato paziente)]
• Desossicorticosterone pivalato IM, 32 mg (2 mg/kg)
Esito : Shelby ha risposto prontamente alla terapia di
rianimazione ed è diventata reattiva e vigile entro 30
minuti dall'inizio del trattamento. Una grave emorragia nel tratto respiratorio e in quello gastrointestinale nelle 2 ore successive ha richiesto una
trasfusione di 1 unità di sangue intero. In questo
caso, c'era il sospetto che l'emorragia fosse stata
causata dalla coagulazione intravascolare disseminata.
Shelby è stata passata con successo ai glucocorticoidi
per via orale entro 48 ore dalla presentazione iniziale.
Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 25
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LA MALATTIA DI ADDISON NEL CANE
Caso n. 2:
Presentazione atipica della
malattia di Addison
Charlie, Barbone maschio sterilizzato di 5 anni
Parametri di laboratorio selezionati (Charlie)
Parametro
(cellule/µL)
19 200
6 000-17 000
Neutrofili
segmentati
(cellule/µL)
14 780
3 000-12 000
(cellule/µL)
3 460
1 000-5 000
1,7
3,8-7,4
31
67-132
Linfociti
Anamnesi: anamnesi di letargia e anoressia da 2 giorni
con progressione verso il decubito laterale. Ipoglicemia
rilevata dal veterinario e inviato per un consulto.
Esame fisico: peso 4,5 kg; TPR normale, BCS
3/5, pressione arteriosa 115 mmHg. Paziente
debole e in decubito laterale. Osservati tremori
muscolari generalizzati. Debolezza e tremori
muscolari risolti con un bolo di destrosio.
Diagnosi differenziale per l'ipoglicemia: insulinoma, sepsi, insufficienza epatica, ingestione di
tossine, malattia di Addison.
Diagnosi: ipoadrenocorticismo primario glucocorticoidi-carente (atipico)
Trattamento: prednisone, inizialmente 0,2 mg/kg
quindi riduzione graduale a 0,1 mg/kg/die.
Valore Intervallo di riferimento
Leucociti
Glicemia
(mmol/L)
(mg/dL)
Sodio
(mmol/L)
140
138-148
Potassio
(mmol/L)
3,6
3,5-5,0
Albumina
(g/L)
Cholesterolo
Ammoniaca
21
23-39
(mmol/L)
3,9
3,2-7,8
(µmol/L)
24,9
(pmol/L)
13
1-46
<36 (quando glicemia
(µlU/mL)
1,8
<5
Cortisolo basale (nmol/L)
< 27
27-162
Cortisolo post
ACTH
(nmol/L)
< 27
189-459
ACTH plasmatico
endogeno
(pmol/L)
156
4,4-11
Insulina
<3,4 mmol/L)
Test di stimolazione con ACTH
Esito: eccellente risposta alla terapia. Elettroliti monitorati ogni
3 mesi per i 12 mesi successivi. Charlie ha sviluppato una
carenza di mineralcorticoidi 6 mesi più tardi ed è stato
trattato con successo con DOCP.
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