Modello 5M
(Aggiornato il 18.06.2012)
Al Comune di Milano
Settore Sportello Unico
per la Mobilità
c/o Ufficio Protocollo
Via Beccaria, 19
20122 MILANO MI
OGGETTO:
Comunicazione di modifica dell’impianto distributore carburanti, ad uso pubblico/uso
privato, su:
□ suolo pubblico □ area privata □ area patrimoniale □ area
autostradale sito in …………………………..…………………..…………………………,
(Rif.normativi: art. 88 della Legge Regionale n. 6/2010 e s.m.i. –– D.C.R. n. VIII/834 del 12.05.09 D.G.R. n. 8/9590 dell’11.06.09)
La sottoscritta ……………………………………………………………….……...….., con sede legale in
(ragione sociale)
…………………… …………………………..………………………………………..….., capitale sociale
(località)
(indirizzo)
Euro ……………………..……… interamente versato; iscritta al Tribunale di …….………...……..……
(località)
al n. ……………... del Registro delle Società ed iscritta alla CCIAA di ………..…………………………
(località)
al n. ……………, Cod.Fisc. n. …..…………….……. P.IVA n…..…………..…………………...…… con
Uffici in …..…………………… …………………………………..………………………………………….
(località)
(indirizzo)
legalmente rappresentata da …………………………………………… ……..………..………………….
(nome)
(cognome)
nato/a a……………….……………..…… il ……….….………, C.F. n. ….…..…………………………..
(località)
in qualità di ………..…………………………………………………………..……………………………...
(carica ricoperta)
Premesso che è titolare di autorizzazione all’esercizio di impianto distributore carburanti sito in ……..
……….……………………...............………………………………………………………….….............
(località)
(indirizzo)
rilasciata da:………...………………………………………………………………………...………………;
(1)
che è stata presentata comunicazione di prosecuzione attività in data …….…….……………………,
COMUNICA
La modifica relativa all’impianto distributore di carburanti sito in ………………………………..………
(località)
…………………………………………………………………….………………………………. mediante:
(indirizzo)
(interventi consentiti per qualunque tipologia di impianto)
 sostituzione di distributori a semplice erogazione con altri a doppia o multipla erogazione,
per prodotti già autorizzati, purché non comportino aumento della capacità erogativa
 installazione di apparecchi accettatori di carte di credito
 cambio di destinazione delle colonnine, per prodotti già autorizzati
 cambio di destinazione di serbatoi e conseguenti modifiche dei collegamenti meccanici, per
prodotti già autorizzati
(1)
NOTE: da indicare solo se l’ultima autorizzazione (istallazione – rinnovo o potenziamento) è stata rilasciata
prima del d.lgs 32/98
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 detenzione o variazione delle quantità di olio lubrificante e/o di petrolio lampante
adulterato per riscaldamento domestico, confezionati nei prescritti fusti e/o recipienti
detenuti presso l’impianto per la vendita al pubblico
 installazione di apparecchiature self-service post-pagamento e/o pre-pagamento per
prodotti già erogati o estensione di quelle ad altri prodotti già autorizzati
 adeguamento serbatoi con sistema Dopa 6
(interventi soggetti ad autorizzazione se effettuati su suolo pubblico - utilizzare Mod.
6M – interventi su suolo pubblico)
 aumento o diminuzione del numero di colonnine, per prodotti già autorizzati;
 variazione del numero o della capacità di stoccaggio dei serbatoi o del loro posizionamento,
per prodotti già autorizzati
 installazione di colonnine per l’alimentazione di veicoli elettrici
 altre modifiche non elencate e non soggette ad autorizzazione, comprese quelle che
comportano variazioni alle percentuali di verde, al n. di posti auto, interventi di
adeguamento ambientale, ecc.
.……………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
 modifiche dei servizi accessori
……….………………………………………………………………...…………………...…….
(descrizione intervento richiesto)
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..
Precisa che l’intervento
□ comporta □ non comporta manomissione di suolo pubblico.
Informa che l’impianto ha la seguente composizione:
…………………………..……………………………..……..….…………………………….……………..
………………………………………………………………………………………………………….……..
………………………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………………………
mc …….. di olio lubrificante in imballi sigillati
n. ……. serbatoi di gasolio per riscaldamento da mc. ………
n. ……… serbatoi di olio easusto da mc …………
□ interrati
□ fuori terra
L’impianto, a seguito delle modifiche richieste, sarà così composto:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….…………...
…………………………………………….………………………………….…..…………….……………...
…………………………………………………………………………………………………….…………...
…………………………………………………………………………………………………………………
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mc …….. di olio lubrificante in imballi sigillati
n. ……. serbatoi di gasolio per riscaldamento da mc. ………
n. ……… serbatoi di olio easusto da mc …………
Le isole di distribuzione
□ sono
□ interrati
□ fuori terra
□ non sono coperte da idonee pensiline (obbligatorie per
installazione di self service pre pagamento)
Tutte le dichiarazioni e le autocertificazioni contenute nella presente richiesta e negli allegati vengono
rilasciate ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, N. 445. A tal fine la Società
dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
REFERENTE / DELEGATO PER CONTATTI:____________________________________________________
Qualifica_______________________________________________________________________________
N. telefono_____________________________N. fax __________________________________________
e-mail_________________________________________________________________________________
Firma
______________________________________
(firma leggibile)
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Modulo A
DICHIARAZIONI
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000
( 1)
Il sottoscritto ……..………………………………………………………………………………………,
(nome)
(cognome)
in qualità di legale rappresentante della società …………………………………………… ……..………
DICHIARA
(2)
(Dichiarazioni di carattere generale)
 che la modifica rispetta le norme edilizie, urbanistiche, ambientali, fiscali, di sicurezza
sanitaria e stradale e di prevenzione incendi;
 che tutte le tavole progettuali prodotte ai vari enti preposti sono coerenti tra loro.
(Dichiarazioni in ambito edilizio)
 che l’intervento è assoggettato alla richiesta di permesso di costruire/Super DIA e che a tal
fine ha presentato istanza al competente Settore del Comune di Milano, in data
………………………. prot. n. ……………………..... (solo per area privata/patrimoniale)
OPPURE
 che l’intervento è assoggettato a SCIA edilizia e che si impegna a depositarla prima di
realizzare le opere, dandone comunicazione all’Ufficio Carburanti (solo per aree
private/patrimoniali)
(Dichiarazioni in ambito sicurezza e prevenzione incendi)
 che l’intervento è assoggettato alla richiesta di esame-progetto per gli adempimenti di cui
all’art. 3 del D.P.R. 1.08.2011, n.151 e pertanto ha presentato al Comando Provinciale dei
Vigili del Fuoco istanza in data ……...…….…..…..., prot. n. ………………………………….
OPPURE
 che l’intervento non è assoggettato a richiesta di esame-progetto; pertanto si impegna a
presentare SCIA al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi dell’art. 4 del D.P.R.
1.08.2011, n.151 e a comunicarne gli estremi all’Ufficio Carburanti del Comune di Milano.
In fede
_________________________________
(firma leggibile)
Addì ________________________
(1)
(2)
(il legale rappresentante deve coincidere con il richiedente)
(barrare la voce che interessa)
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Allegati:
Fotocopia della carta di identità del richiedente (titolare).
Dichiarazioni Modulo A.
Copia dei seguenti documenti:
- licenza rilasciata dall’Ufficio delle Dogane –MI 1;
- autorizzazione agli scarichi;
- Certificato Prevenzione Incendi.
Copia dell’avvenuta presentazione della comunicazione di dismissione serbatoi (solo se tra
le modifiche è previsto tale intervento), reperibile presso ARPA – Dipartimento Provinciale di
Milano – U.O. Suolo, Bonifiche e Attività Estrattive.
OPPURE
dichiarazione sostitutiva indicante gli estremi di presentazione (data e prot.) della suddetta
comunicazione.
Copia delle ricevute di presentazione agli altri enti (così come disposto dall’art.88 comma 3 bis
della L.R. n.6/2010 e s.m.i.).
Inoltre:
Per impianti in area privata, patrimoniale o autostradale, qualora gli interventi rientrino
nella casistica che prevede adempimenti presso altri Uffici/Enti:
 copia della tavola (stato di fatto e progetto) e della relazione tecnica già prodotte al
Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco (per esame-progetto), o allo Sportello Unico per
l’Edilizia (SCIA/SuperDIA), o ad ARPA, ecc…
 nel caso in cui l’intervento comporti una variazione degli indici urbanistici rispetto alla
precedente autorizzazione, produrre tabella illustrante la verifica degli indici urbanistici, se
tali informazioni non sono già comprese nei precedenti allegati.
Per impianti su suolo pubblico:
 almeno n° 2 fotografie a colori, in duplice copia, della località interessata, ad ampia
angolatura, riprese con prospettive diverse (in formato minimo cm 18x24); sulla stampa
dovrà essere indicata la data della ripresa (non anteriore a mesi 2).
 stralcio della località con individuazione grafica dell’area interessata.
 dichiarazione che l’intervento viene eseguito nel rispetto delle norme attinenti i vincoli di
tutela ai sensi del D.lgs 22.1.2004, n. 42.
 in presenza di alberature nell’area dell’impianto occorre produrre un’autocertificazione
attestante che l’intervento rispetta le norme dettate dal Regolamento del Comune di Milano
- Settore Parchi e Giardini: “prescrizioni tecniche per lavori da eseguire in prossimità di piante
e spazi a verde”.
Note: 1. Si rammenta che nel caso di interventi sugli impianti elettrici è necessario presentare le
apposite dichiarazioni di conformità al S.U.A.P. del Comune di Milano.
2. Nel caso in cui l’intervento comporti manomissione di suolo pubblico, dopo l’istruttoria
preliminare, l’Ufficio potrà richiedere ulteriori copie della documentazione grafica, al fine
di effettuare le verifiche di conformità di cui al D.M. 31 luglio 1934.
3. Nel caso la modifica preveda la dismissione di serbatoi, la comunicazione deve essere
inviata anche ad ARPA – Dipartimento Provinciale di Milano - U.O. Suolo, Bonifiche e
Attività Estrattive – Via Juvara n.22 – 20129 Milano.
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