ISOLATION
OF
COLON
CANCER
STEM
CELLS
BY
NOVEL
SURFACE
DETERMINANTS
AND
ASSESSMENT
OF
INTRACELLULAR
PATHWAYS
AIRC
Investigator
Grant
2010
N.
10737
Allegato
A
MODELLO
DI
DOMANDA
(da
redigere
in
carta
semplice)
Al
Presidente
del
CENGE
Via
Gaetano
Salvatore,
486
80145
Napoli
_l_sottoscritt_dott.________________________________________________________________
_________________________(provincia
a__________________________(provincia_____)
_____
alla
)
nat_
il
a
________________residente
via_________________________________c.a.p.____________________
recapito
telefonico
_________________________
indirizzo
e‐mail
_____________________________________;
Codice
Fiscale
Recapito
eletto
agli
effetti
del
concorso
(da
compilare
solo
se
diverso
dalla
residenza):
Via
_________________________________________________________________________
c.a.p.____________________
Città
________________________________(provincia
______
)
CHIEDE
di
essere
ammesso/a
a
partecipare
al
bando
emanato
dal
CEINGE
per
la
selezione
e
per
l’attribuzione
di
n.
1
assegno
di
ricerca
nell’ambito
del
progetto:
“ISOLATION
OF
COLON
CANCER
STEM
CELLS
BY
NOVEL
SURFACE
DETERMINANTS
AND
ASSESSMENT
OF
INTRACELLULAR
PATHWAYS”.
A
tal
fine,
consapevole
che,
ai
sensi
degli
artt.
75
e
76
del
DPR
28
dicembre
2000
n.
445,
in
caso
di
dichiarazioni
mendaci,
falsità
negli
atti
o
uso
di
atti
falsi,
incorrerà
nelle
sanzioni
penali
richiamate
e
decadrà
immediatamente
dalla
eventuale
attribuzione
dell’assegno
di
ricerca
DICHIARA
1
di
essere
cittadino/a
_____________________________;
di
possedere
il
seguente
titolo
di
studio:
diploma
di
laurea
(vecchio
ordinamento)
in
_________________________________________;
diploma
di
laurea
specialistica
/magistrale
(nuovo
ordinamento)
in
________________________
_____________________________________________________________________________;
di
avere
ottenuto
la
seguente
votazione
all’esame
finale
di
laurea
(vecchio
ordinamento):_______________;
di
aver
ottenuto
la
seguente
votazione
all’esame
finale
di
laurea
triennale
(nuovo
ordinamento):
___________________________
di
aver
ottenuto
la
seguente
votazione
all’esame
finale
di
laurea
magistrale
(nuovo
ordinamento):
_________________________;
di
possedere/non
possedere
il
titolo
di
dottore
di
ricerca
in
__________________________________,
rilasciato
da___________________________________
di
impegnarsi
a
non
usufruire
di
altra
borsa
di
studio
a
qualsiasi
titolo
conferita,
nel
periodo
di
fruizione
dell’assegno/
contratto
di
cui
al
presente
bando;
di
impegnarsi
a
compiere
continuativamente
attività
di
studio
nell’ambito
del
progetto
di
ricerca;
di
non
essere
dipendente
presso
le
università,
gli
osservatori
astronomici,
astrofisici
e
vesuviano,
gli
enti
pubblici
istituzioni
di
ricerca
di
cui
all’art.
8
del
decreto
del
Presidente
del
Consiglio
dei
Ministri,
dicembre
1993,
n.
593
e
successive
modificazioni
ed
integrazioni,
l’Enea
e
l’ASI;
aver
svolto
il
seguente
periodo
di
attività
di
studio
e/o
ricerca
presso
______________________________,
nel
settore
_________________________________________________________;
(
)
depennare
le
voci
che
non
interessano,
ovvero
aggiungere
qualsiasi
ulteriore
voce
ritenuta
utile
ai
fini
della
presente
valutazione
_l_
sottoscritt__
dichiara,
inoltre
di
aver
preso
visione
e
accettazione:
•
del
bando
di
selezione,
•
e
di
autorizzare
il
trattamento
dei
dati
personali
forniti
ai
sensi
del
D.Lgs.n.196/2003
e
s.i.m.
Chiede
che
ogni
comunicazione
relativa
alla
presente
selezione
venga
inviata
al
seguente
indirizzo:
……………………………………...........................................................,
impegnandosi
a
comunicare
eventuali
variazioni.
_l_
sottoscritt__
allega
alla
presente
domanda
i
seguenti
documenti:
2

Dichiarazione
sostitutiva
di
certificazione,
di
cui
all’art.46
del
D.P.R.
n.
445/2000,
resa
secondo
l’allegato
B
del
bando,
relativa:
o
al
possesso
del
diploma
di
laurea,
con
l’indicazione
della
data
di
conseguimento,
dell’Università
che
lo
ha
rilasciato
e
della
votazione
ottenuta
e/o
al
possesso
del
titolo
di
dottore
di
ricerca
con
indicazione
del
corso
seguito,
della
data
di
conseguimento,
nonché
dell’Università
ove
il
corso
si
è
svolto;
o
all’eventuale
possesso
di
altri
titoli
utili
ai
fini
del
concorso
quali:
pubblicazioni,
diplomi
di
specializzazione,
attestati
di
frequenza
di
corsi
di
perfezionamento
post‐lauream
conseguiti
in
Italia
o
all’estero,
borse
di
studio,
contratti
o
incarichi
di
ricerca
sia
in
Italia
che
all’estero,
tesi
di
laurea,
tesi
di
dottorato,
etc.

Dichiarazione
sostitutiva
dell’atto
di
notorietà
secondo
l’allegato
C
delle
eventuali
pubblicazioni,
tesi
di
laurea
e
di
dottorato
e/o
altri
titoli
valutabili
di
cui
al
bando;

Curriculum
scientifico‐professionale
firmato
e
con,
in
calce,
autorizzazione
al
trattamento
dei
dati
personali
secondo
la
legge
sulla
privacy
e
s.s.i.i.m.m.;

Qualsiasi
altra
documentazione
ritenuta
utile
ai
fini
della
presente
valutazione;

Elenco,
in
carta
libera,
in
triplice
copia
delle
pubblicazioni
e
dei
titoli
sopra
menzionati.
Luogo
e
data:
_______________________
Firma
del
candidato________________________
3