Università degli Studi di Trieste
UCO di Chirurgia Generale
Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini
Foto TRIESTE
Fast-Track: indicazioni e
risultati
Prof. Alessandro Balani
Riva del Garda, 14 aprile 2007
un po’ di storia….
Il termine “Fast Track Surgery” viene
codificato alla fine degli anni ’90 da un
chirurgo danese
Henrik Kehlet
Che cos’è la FAST TRACK ?
“
Fast track surgery combines various techniques used in
the care of patients undergoing elective operations.
The methods used include epidural or regional anaes
thesia, minimally invasive techniques, optimal pain
control, and aggressive postoperative rehabilitation,
including early enteral (oral) nutrition and ambulation.
“
Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001
Vantaggi della FAST TRACK
“
The combination of these approaches reduces the
stress response and organ dysfunction and therefore
greatly shorten the time required for full recovery.
“
Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001
Fast track surgery: indicazioni
Ambulatory or 24 hour surgery
Extensive knee and shoulder reconstruction
(laparoscopy/endoscopy)
Vaginal hysterectomy
Gastric fundoplication (laparoscopy/endoscopy)
Splenectomy (laparoscopy/endoscopy)
Adrenalectomy (laparoscopy/endoscopy)
Donor nephrectomy (laparoscopy/endoscopy)
Mastectomy
Cholecystectomy (laparoscopy/endoscopy)
Short stay surgery—1 to 4 days
Colectomy
Total hip and knee replacement
Aortic aneurysmectomy
Pneumonectomy and lobectomy
Radical prostatectomy
Peripheral vascular reconstruction
Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001
E allora come ?
Prima dell’intervento
Consenso informato
Nessuna restrizione dietetica
Nessuna preparazione intestinale
Nessuna pre-medicazione
Wind et al: BJS 2006
Holte et al: J Am Coll Surg 2006
Kehlet et al: BJS 2000
Preparazione intestinale
“… Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was
significantly greater after bowel preparation with
polyethylene glycol (PEG) compared with no preparation,
but not after other types of preparation.
CONCLUSION: There is good evidence to suggest that
mechanical bowel preparation using PEG should be
omitted before elective colorectal surgery. Other bowel
preparations should be evaluated by further large
randomized trials…”
Slim K. et al.: Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30
E allora come ?
Durante l’intervento
Restrizioni dei fluidi
Prevenzione attiva dell’ipotermia
Analgesia peridurale
Chirurgia laparoscopica/mini-invasiva
No SNG
Wind et al: BJS 2006
No drenaggi
Holte et al: J Am Coll Surg 2006
Kehlet et al: BJS 2000
Fluido terapia nella Fast-Track
K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006
Lobo DN et al.: Lancet 2002
Fluido terapia nella Fast-Track
K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006
Lobo DN et al.: Lancet 2002
E allora come ?
Nel post-operatorio
Mobilizzazione precoce “forzata”
Nutrizione orale precoce
No Morfina
Uso di lassativi
Precoce rimozione del catetere vescicale
Wind et al: BJS 2006
Holte et al: J Am Coll Surg 2006
Kehlet et al: BJS 2000
I “risultati” in letteratura
Kehlet
Basse
Badram
Delaney
Schwenk
Basse
Br J Surg
Ann Surg
Br J Surg
Br J Surg
Chirurg
Ann Surg
1999
2000
2000
2001
2004
2005
16
60
50
60
64
30
30
71 (41-91)
74 (33-94)
81 (70-93)
44.5 (13-70)
66 (74-31)
75 (57-90)
75 (58-85)
open
open
lap
open
lap+open
open
lap
anaesthesia
PD
PD
PD
Gastric tube
no
no
no
Solid food
24h
24h
24h
First stool
48h (93%)
48h (95%)
24h (58%)
Hospital
stay
2 (2-6)
3 (2-62)
2.5 (2-90)
Anast.
leakage
0
2
readmission
0
2
n
age
Lap/open
PD
PD
no
no
no
24h
24h
24h
48h (66%)
48h
48h
4.3 (1-6)
4 (4-5)
2 (2-5)
2 (2-20)
2
0
2
1
0
2
4
7
8
6
Wind et all: BJS 2006
E noi come facciamo ?
Preparazione all’intervento
• Nessuna preparazione intestinale + Probiotici
• Ingresso il giorno prima dell’intervento
• Dieta priva di scorie fino a 12h prima
dell’intervento
• Profilassi TVP (eparina a basso peso
molecolare + calze elastiche)
E noi come facciamo ?
Intervento chirurgico
•
•
•
•
•
•
Anestesia generale tradizionale
Restrizione dei fluidi
Profilassi antibiotica short
Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva
Catetere vescicale (solo in chirurgia maggiore)
SNG solo se distensione gastrica e rimozione prima
del risveglio
E noi come facciamo ?
Post-operatorio
•
•
•
•
•
•
Precoce mobilizzazione
Pompa ad infusione con Meperidina per 48h
Monitoraggio VAS ogni 12h
Rimozione catetere vescicale: 1° g.
Profilassi TVP: per 30 gg.
Rialimentazione: d. liquida in 1° g.
d. solida in 2° g.
• Dimissione: in 6°-8° g.
La nostra esperienza in chirurgia
colo-rettale (nov. 2003-marzo 2007)
Ca colon
laparoscopiche
128
47
open
Ca retto-sigma
laparoscopiche
81
211
161
open
Malattia diverticolare
laparoscopiche
50
13
9
open
Resezioni coliche e rettali
4
352
La nostra strategia
Approccio laparoscopico sistematico
in elezione
eventuale
conversione
programmata
di necessità
Mini-laparotomia
Conversioni
Tasso di conversione
18.8% (41 casi)
Tipo di laparotomia:



ombelico-pubica
Pfannestiel
xifo-pubica
28
10
3
Risultati
VL (217)
Open (135)
8 gg ± 3.5
9 gg ± 4.2
6.9%
5.1%
146 min ± 20
183 min ±15
Ileostomia
40
9
Complicanze
chirurgiche
Complicanze mediche
9
5
14
18
Degenza
Tasso di fistole
Durata intervento
Conclusioni
• Ottimamente tollerata dai pazienti
• L’approccio laparoscopico per resezione colica riduce la
degenza da 8-10 gg a 3-4 gg
• L’ottimo controllo del dolore (anestesia peridurale) induce
una mobilizzazione precoce e una più rapida alimentazione
orale
• L’approccio laparoscopico + anestesia peridurale + precoce
nutrizione enterale riducono il tempo di ileo paralitico a 1-2gg
• La mobilizzazione precoce riduce le complicanze respiratorie
e cardiologiche
• Le complicanze chirurgiche non sembrano essere influenzate
dal protocollo
Kehlet et al: BJS 2000
Kehlet et al : Br J Anaest 1997
Wind et al: BJS 2006
Holte et al: J Am Coll Surg 2006
e allora i limiti ???
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Pochi studi randomizzati
Protocolli non “omogenei”
Necessità di personale “dedicato”
Necessità di assistenza sul Territorio
Supporto e collaborazione familiare