L’ATTIVITA’ PROFESSIONALE QUOTIDIANA
E IL CODICE DEONTOLOGICO
Il consenso informato, il segreto professionale
e l’obbligo di testimonianza:
tra legge e deontologia
Ravenna, 24 ottobre 2015
In passato la giurisprudenza
non ha mai riconosciuto un valore giuridico
alla disciplina deontologica,
dato che quest’ultima esprime
“norme interne alla categoria e non invece
all’ordinamento generale”
di conseguenza, nelle leggi dello Stato non vi sono
richiami espliciti al Codice di Deontologia Medica
per contro, nel Codice di Deontologia Medica
in 16 articoli su 79 compare la frase
«nel rispetto dell’ordinamento vigente»
inoltre, su alcune tematiche il Codice Deontologico ha
preceduto la norma giuridica (testamento biologico,
protezione dell’embrione, obiezione di coscienza…)
su argomenti etici
il Codice
Deontologico e la
Giurisprudenza
quasi sempre si
incontrano, se pure
(talora) attraverso
percorsi
«indipendenti»
in particolare,
si rilevano approcci differenti
su temi fondamentali come
il consenso e il segreto
medicina
“paternalistica” –
potere del medico
il consenso
“alleanza
terapeutica” –
potere del
paziente
Costituzione
Leggi e
giurisprudenza
Codici
Deontologici
Documenti
bioetici
evoluzione della coscienza culturale sociale etica
atto medico
la rilevanza
giuridica del
consenso
INFORMAZIONE
CONSENSO
rispetto dell’autonomia
del paziente
legittimita’
del trattamento sanitario
Art. 32 Costituzione
«… Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge….»
Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
Legge 833/1978
Art. 33. (Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari
volontari e obbligatori)
Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari
sono di norma volontari…
la «sentenza Massimo»
“Qualsiasi forma di trattamento medico chirurgico
richiede l’esplicito consenso del paziente (o del suo
rappresentante legale), senza che possa aver rilevanza un
consenso meramente presunto: risponde quindi del reato
di lesioni volontarie (o, in caso di conseguente morte del
paziente, di quello di omicidio preterintenzionale), il
chirurgo che.... cambia il tipo di operazione e sottoponga il
paziente ad un intervento più cruento di quello consentito
ed eventualmente intrapreso”.
Cassazione Penale, 5 aprile1992
GLI ORIENTAMENTI CAMBIANO…
responsabilità
non
responsabilità
“Commette omicidio colposo e non
preterintenzionale il chirurgo che … affronti..
[l’intervento].. senza il preventivo consenso del
paziente… causando la morte del soggetto operato”.
Cassazione Penale, sent. 9/3 - 12/7/01
Il medico è legittimato a sottoporre il paziente al
trattamento terapeutico che giudica necessario a
salvaguardia della sua salute... anche in assenza di un
esplicito consenso. Tale conclusione è giustificata
dall’alto interesse sociale dell’attività sanitaria.
Solo la volontà inequivocabilmente negativa
manifestata dal paziente, ossia il rifiuto del
trattamento terapeutico prospettatogli, vincola il
medico a non effettuarlo e ciò anche a rischio della
morte del paziente”.
Cass. Pen. - sent. 11/7/02
“.. Ove il medico sottoponga il paziente ad un trattamento
chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato
prestato il consenso informato, e tale intervento,
eseguito nel rispetto dei protocolli e della lege artis, si sia
concluso con esito fausto, nel senso che dall’intervento
stesso è derivato un apprezzabile miglioramento delle
condizioni di salute… e senza che vi fossero indicazioni
contrarie da parte del paziente medesimo,
tale condotta è priva di rilevanza penale…”
Corte di Cassazione - Sezioni Unite
sent. N. 2437 del 18/12/2008
Corte di Cassazione, sent. n. 21537/2015
"In materia di responsabilità medica la mancanza o
l’invalidità del consenso non ha alcuna rilevanza
penale dovendosi ritenere che il giudizio sulla
sussistenza della colpa non presenta differenze di
sorta a seconda che vi sia stato o no il consenso
informato del paziente…“
il consenso rimane fondamentale in ambito civilistico…
Cassazione Civile, sent. n° 12205 del 12/6/2015
Ha stabilito la risarcibilità del danno derivato dalla sola
violazione del diritto all’autodeterminazione,
anche in assenza di lesioni alla salute.
In definitiva, in caso di intervento chirurgico necessario e
risolutivo, la C. C. non esclude la violazione del diritto al
consenso informato e riconosce il danno risarcibile anche
in caso di intervento correttamente eseguito che abbia
determinato la guarigione del paziente
… e in nuove prospettive legislative…
PROGETTO DI LEGGE (2015)
Disposizioni in materia di responsabilità professionale del
personale sanitario
(seguito esame C. 259 Fucci, C. 262 Fucci, C. 1324 Calabrò, C. 1312 Grillo,
C. 1581 Vargiu, C. 1902 Monchiero, C. 1769 Miotto, C. 2155 Formisano e C.
2988 D’Incecco)
TESTO UNIFICATO ADOTTATO COME TESTO BASE
Art. 1 (Definizione di atto sanitario)
(…) Presupposto fondante della liceità dell’atto sanitario
è il consenso del paziente…
la rilevanza deontologica del consenso
informazione
comunicazione
RELAZIONE
“Meno i tuoi malati
sapranno la verità, meglio
sarà per loro… obbligare i
tuoi ammalati a pensare
alle loro malattie significa
farli immischiare nelle leggi
della natura…”
Axel Munthe
(1857 - 1949)
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
1978
Art. 30
Una prognosi grave o infausta
può essere tenuta nascosta
al malato ma non alla famiglia….
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
1989
Art. 39
…. Il medico potrà valutare, segnatamente in rapporto
con la reattività del paziente, l’opportunità di non
rivelare al malato o di attenuare una prognosi grave
o infausta, nel qual caso questa dovrà essere
comunicata ai congiunti….
“ … molte volte… era stato sul punto di urlare
a tutti:
smettetela di mentire!
Tanto voi, quanto io
stesso sappiamo benissimo che sto morendo,
almeno smettetela di mentire ! …”.
Tolstoj – La morte di Ivan Il’ič - 1886
la «svolta»…
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
1995
Art. 29
Il medico non deve intraprendere attività
diagnostica o terapeutica senza il consenso
del paziente validamente informato….
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
1998 (e seguenti)
art. 34 - Autonomia del cittadino
“… Il medico, se il paziente non è in grado di
esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo
di vita, non può non tener conto di quanto
precedentemente manifestato dallo stesso”.
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
2014
Art. 35 - Consenso e dissenso informato
… Il medico non intraprende né prosegue in
procedure diagnostiche e/o interventi
terapeutici senza la preliminare acquisizione del
consenso informato
o in presenza di dissenso informato…
in sintesi:
sul tema del consenso come requisito «vincolante»
di liceità dell’atto medico si possono constatare.
tra legge e deontologia, tendenze evolutive diverse,…
oltre ad una certa «incomunicabilità»
consenso come
presupposto
obbligatorio di liceità
dell’atto medico
legge
(e sentenze)
deontologia
(Codice)
1948 1978 1992
1995 1998
2008 2014/15
il segreto
professionale
Art.622 Codice Penale
(Rivelazione di segreto professionale)
Chiunque, avendo notizia per ragione del proprio stato o ufficio, o
della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta
causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito….
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA - 2014
Art. 10 Segreto professionale
(…) La rivelazione è ammessa esclusivamente se motivata da una
giusta causa prevista dall’ordinamento o dall’adempimento di un
obbligo di legge….
quali sono le “giuste cause”?
cioè, quando si deve/ si puo’
rivelare il segreto ?
le giuste cause
“obbligatorie”
l’obbligo di referto…
Art.365 Codice Penale
“Chiunque, avendo nell’esercizio della propria professione
sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi
che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale
si debba procedere d’ufficio, omette o ritarda di riferirne
all’Autorità…”
… Questa disposizione non si applica quando il
referto esporrebbe la persona assistita a
procedimento penale”.
La regola penale assume valenza deontologica !
l’obbligo di denuncia (ex «rapporto»)……
Art.361 Codice Penale
“Il pubblico ufficiale (art. 362: l’incaricato di pubblico
servizio) il quale omette o ritarda di denunciare
all’Autorità giudiziaria…. un reato di cui ha avuto notizia…”.
in questo caso non c’è l’esimente…
la più recente giurisprudenza tende a considerare
pubblici ufficiali (o incaricati di pubblico servizio) tutti i
medici dipendenti e/o convenzionati con il SSN, compresi
i medici ospedalieri e i medici di medicina generale
quando operanti in convenzione con il SSN.
Cass. Pen. – sent. n. 35836 dell’1/10/2007
«… il medico convenzionato con il servizio pubblico riveste la qualifica
di pubblico ufficiale … in quanto svolge la sua attività per mezzo di
poteri pubblicistici di certificazione, che si estrinsecano nella
diagnosi e nella correlativa prescrizione di esami e prestazioni, alla
cui erogazione il cittadino ha diritto presso le strutture pubbliche o
presso le strutture private convenzionate…»
il medico pubblico ufficiale
ha l’obbligo
di segnalare ogni reato
procedibile d’ufficio…
il caso dei clandestini (2009) ha posto a confronto
due modi di interpretare la norma:
- prevale la qualifica giuridica del medico “pubblico
ufficiale” (dipendente e/o convenzionato con il SSN) e
quindi sussiste l’obbligo di denuncia di ogni reato di
cui egli abbia notizia nell’esercizio delle sue funzioni
- prevale la norma deontologica che considera il diritto
alla tutela della salute un principio fondamentale,
prevalente rispetto alla repressione del reato.
in ambito sanitario,
ciò che non deve essere segnalato,
in genere non puo’ essere rivelato…
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
2014
Art. 10 - Segreto professionale
…
La rivelazione è ammessa esclusivamente se motivata da
una
giusta
causa
prevista
dall’ordinamento
o
dall’adempimento di un obbligo di legge.
Il medico non deve rendere all’Autorità competente in
materia di giustizia e di sicurezza testimonianze su
fatti e circostanze inerenti al segreto professionale.
Art.200 Codice Procedura Penale
“Non possono essere obbligati a deporre… salvi i casi
in cui hanno l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria…
i medici e … ogni altro esercente una professione
sanitaria….. “
Art.201 Codice Procedura Penale
“Salvi i casi in cui hanno l’obbligo di riferirne
all’autorità giudiziaria, i pubblici ufficiali… e gli
incaricati di un pubblico servizio hanno l’obbligo di
astenersi dal deporre…”
come comportarsi in tribunale?
sembra sempre opportuno
da parte del medico
sollevare la questione della norma deontologica
la decisione in merito all’obbligo di deporre (basata
sulla rilevanza del fatto) è comunque del giudice
tale decisione costituisce di per sé un’esimente nei
riguardi della violazione penale e deontologica
le richieste di informazioni e/o
documenti sanitari
da parte di ufficiali di polizia giudiziaria
Art.200 Codice Procedura Penale
“Non possono essere obbligati a deporre… salvi i casi in
cui hanno l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria…
i medici e … ogni altro esercente una professione
sanitaria….. “
Art.201 Codice Procedura Penale
“Salvi i casi in cui hanno l’obbligo di riferirne
all’autorità giudiziaria, i pubblici ufficiali… e gli
incaricati di un pubblico servizio hanno l’obbligo di
astenersi dal deporre…”
“La polizia giudiziaria deve ritenersi
abilitata a richiedere ed ottenere i
referti medici relativi a persone che
sono ricoverate o che, comunque, si
sono rivolte al pronto soccorso
perché coinvolte in un fatto violento,
indipendentemente dalla circostanza
che all’apparenza possa trattarsi di un
fatto colposo piuttosto che doloso…
“non è mai possibile affermare a priori che
si tratti di un reato procedibile a querela e
non d’ufficio in quanto anche questo
estremo costituisce oggetto delle indagini
in corso… non può essere rimesso alla
discrezione del medico determinare la
procedibilità a querela in ordine ad un
fatto costituente reato per il quale la
P.G. sta procedendo ad accertamenti
specifici… Quindi, in buona sostanza,
sussiste l’obbligo di riferire a carico di chi
esercita una professione sanitaria… in ogni
caso in cui la P.G…. chieda la trasmissione
del referto”.
Data ______________
Io sottoscritto ______________________
qualifica _________________________
in qualità di Ufficiale di P.G. incaricato di indagine penale (ev. specif.:
disposta dal Giudice dott.________________________________)
chiedo il rilascio di documentazione medica (specificare)
__________________________ relativa a _____________________
firma ____________
□ copia
□ originale
di quanto sopra al richiedente
Per il responsabile _____________________
firma _________________
Visto, si rilascia
le giuste cause
“permissive”
(cioè in mancanza di un
obbligo di legge)
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
2014
Art. 34 - Informazione e comunicazione a terzi
L’informazione a terzi può essere fornita previo
consenso esplicitamente espresso dalla persona
assistita, fatto salvo quanto previsto agli artt. 10
e 12, allorché sia in grave pericolo la salute o la
vita del soggetto stesso o di altri.
e/o
D. Lgl. 196/2003
Codice in materia di protezione dei dati personali
Art. 92 (Cartelle cliniche)
… Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia
della cartella e dell'acclusa scheda di dimissione ospedaliera
da parte di soggetti diversi dall'interessato possono
essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è
giustificata dalla documentata necessità:
a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria …
di rango pari a quello dell'interessato, ovvero
consistente in un diritto della personalità o in un altro
diritto o libertà fondamentale e inviolabile;
b) di tutelare… una situazione giuridicamente rilevante di
rango pari a quella dell'interessato, ovvero consistente in un
diritto della personalità o in un altro diritto o libertà
fondamentale e inviolabile.
due casi “tipo”
 Un medico, nel corso di una visita di controllo, rileva
segni di una malattia invalidante (demenza, epilessia ecc.)
Il malato è in possesso di patente di guida, rinnovata da
poco tempo.
 Un medico viene a conoscenza di uno stato di
sieropositività (HIV). Il paziente rifiuta di informare il
suo convivente e, appellandosi alla tutela della
riservatezza, diffida il sanitario da rivelare il dato clinico a
chiunque
Priorità:
Informare la persona assistita dei rischi individuali
e sociali, di natura sanitaria ed anche giudiziaria ed
economica, connessi con eventuali danni a cose o
persone provocati nella consapevolezza di una
precaria condizione psicofisica
CORTE COSTITUZIONALE
Sent. n. 218 - 1994
“… la tutela della salute implica e comprende il dovere
dell’individuo di non ledere né porre a rischio con il
proprio comportamento la salute altrui… [ed in caso di
malattie infettive o contagiose] la persona è tenuta ad
adottare le condotte e le cautele necessarie per
impedire la trasmissione del morbo…”
dinanzi al rifiuto del paziente di
comunicare ad altri il suo stato…
segnalazione
rigoroso
rispetto del
segreto
(c.p. e C.D.)
(agli uffici
competenti, ai
soggetti a
rischio…)
?
D.Lgs 196/2003
Art. 60
“… quando il trattamento concerne dati idonei a
rivelare lo stato di salute o la vita sessuale, il
trattamento è consentito se la situazione
giuridicamente rilevante che si intende tutelare… è
di rango almeno pari ai diritti dell’interessato…”
AUTORIZZAZIONE DEL GARANTE
n. 2 del 2002
“… a trattare i dati idonei a rivelare lo stato di
salute, qualora i dati e le operazioni siano
indispensabili per tutelare l’incolumità fisica e la
salute di un terzo o della collettività e il
consenso non sia prestato…”
comunque, in mancanza di un
obbligo specifico di segnalazione…
interesse
del singolo
paziente
tutela della
collettivita’
?
in conclusione…
tra diritto e deontologia
non c’è sempre sincronia e
concordanza…
… ma esistono prospettive di una «confluenza»
(nel rispetto dei diversi ambiti)…
Sezioni Unite Civili C.Cassazione – sent. n. 36592 del 10.10.2005
le norme deontologiche vengono definite “vere e proprie norme
giuridiche vincolanti nell’ambito dell’ordinamento di categoria”…
(riferimento specifico ai procedimenti disciplinari)
Legge Balduzzi” (n. 189/2012)
art. 3 : “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della
propria attività si attiene alle linee guida e buone pratiche accreditate
dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve…»
PROGETTO DI LEGGE - TESTO UNIFICATO
ADOTTATO COME TESTO BASE (2015)
Disposizioni in materia di responsabilità professionale
del personale sanitario
Articolo 6 (Colpa sanitaria e profili penali)… Le prestazioni mediche e
sanitarie … eseguite … nel rispetto delle buone pratiche e delle regole
dell’arte … non costituiscono offese all’integrità psico-fisica.
una prassi suggerita dal passato…?
comunicazione