U.O. di Medicina Legale
Direttore: Mauro Martini
Coordinatore Programma Risk Management
Ferrara, 19 novembre 2009
Aspetti medico-legali nell’urgenza / emergenza
Criticità
• Fattore tempo
• Risorse
disponibili
• Overcrowding
Problem solving
• Accesso pazienti
• Priorità pazienti
• Protocolli
operativi
EMERGENZA
URGENZA
Situazione imprevedibile,
che può interessare più
persone, che esige decisioni
immediate e un notevole
grado di efficienza
organizzativa.
Condizione in cui non
esiste un immediato
pericolo di vita, ma per la
quale è necessario adottare
in breve tempo
l’intervento terapeutico.
Servizio di Continuità Assistenziale
Sistema di reperibilità
telefonica, che
garantisce l’assistenza
medica per le situazioni
che rivestono carattere
d’urgenza e non di
emergenza, che invece
sono assolte dal 118.
Pronto Soccorso
Superata la mortificante
concezione di "zona di
transito" in attesa di
trasferimento del paziente
in una specifica U.O. del
Presidio Ospedaliero.
D.P.R. 128/1969, art. 13:
il servizio di P.S. deve svolgersi in locali ad esso
appositamente riservati ed in cui vengono forniti
tutti i trattamenti diagnostici e terapeutici.
39
Varie
2
Laboratorio
3
Anestesia
4
Lungodegenza
6
Pediatria
6
Fisiatria
7
Cardiologia
Urologia
Radiologia
42
Ostetricia
Medicina
Chirurgia
Pronto Soccorso
Ortopedia
150
140 133
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pronto Soccorso
96
79
45
19
1
Radiologia
4%
Varie
9%
Medicina
9%
Chirurgia
16%
Pronto
Soccorso
20%
Ostetricia
8%
Ortopedia
29%
Ortopedia
21%
Medicina
6%
Ostetricia
11%
Chirurgia
13%
Pronto
Soccorso
19%
Contenzioso PS ed Ortopedia 1998 – 2007
su 3 sedi (Delta, Cento e Argenta)
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
Pronto Soccorso
Ortopedia
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
-9
-10
1998
Contenzioso PS ed Ortopedia 1998 – 2007 su 3 sedi
Differenza n° casi di contenzioso PS rispetto a Ortopedia
Contenzioso PS ed Ortopedia 1998 – 2007
su 3 sedi (Delta, Cento e Argenta) e per triennio
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Ortopedia
Pronto
Soccorso
1999 - 2001
2002 - 2004
2005 - 2007
14
14
14
12
12
12
10
10
10
8
8
8
6
6
6
4
4
4
2
2
2
0
0
0
Comacchio
Bondeno
10
10
8
8
8
6
6
6
4
4
4
2
2
0
0
Cento
Copparo
liv 20
liv 20
liv 10
liv 8
liv 5
liv 3
liv 1
liv 25
liv 20
liv 16
liv 15
liv 12
liv 10
liv 9
liv 8
liv 6
liv 5
liv 4
liv 3
liv 2
liv 1
liv 25
liv 20
liv 16
liv 15
liv 12
liv 10
liv 9
liv 8
liv 6
liv 5
liv 4
liv 3
liv 2
liv 1
liv 15
Argenta
liv 15
liv 10
10
liv 8
12
liv 5
12
liv 3
12
liv 1
liv 20
liv 15
liv 10
liv 8
Delta
liv 5
liv 3
14
2
liv 1
liv 20
liv 15
liv 10
liv 8
liv 5
liv 3
14
0
liv 1
14
140
N° Casi
Indice Criticità
120
113
100
76
80
74
59
60
42
40
20
18
17
20
20
14
15
6
Bondeno
Cento
Copparo
Argenta
Comacchio
Delta
0
25
120
N° Casi
Indice Criticità / N° accessi x 1000
Score Indice Criticità
20
100
80
15
60
10
40
5
20
0
0
Delta
Comacchio
Argenta
Copparo
Cento
Bondeno
[ da A.M. Ferrari ]
Criticità Cure
Accesso fasce
Induzione
primarie
deboli popolazione mediatica
 Risorse limitate
 Complessità cure
 Scarsa accessibilità
 Allungamento tempi attesa
 Difficoltà triage e procedure
Dal francese trier =
scegliere): metodo di
selezione dei pazienti,
attraverso una
classificazione delle
malattie e delle lesioni
traumatiche, con la
definizione delle
categorie per le cure
da prestare, in base
alle priorità"
Cassazione penale - Sez. IV, sent. n. 31670 del 02.08.07
L’art. 328 del c.p. (rifiuto / omissione atti d’ufficio) tutela
a) il buon andamento dell’attività della Pubblica
Amministrazione,
b) i beni giuridici elencati nella medesima disposizione
(ragioni di giustizia, di sicurezza, di ordine pubblico,
di igiene e sanità).
CASO
Il pz presentava dolore epigastrico.
Il dott. X ha ricevuto il paziente all’ingresso della struttura,
senza visitarlo, dirottandolo in farmacia.
Poche ore dopo il pz è deceduto in casa.
Autopsia: infarto del miocardio.
 L’art. 328 compendia un delitto di
pericolo concreto: rileva dunque
solo il danno potenziale, non
essendo necessario che dal mancato
compimento derivi effettivamente
un danno.
 La discrezionalità dell’intervento
può essere sindacata dal giudice di
merito sulla base egli elementi di
prova sottoposti al suo esame.
http://ficaorg.blogspot.com/
 Per la Cassazione ha rilievo il
danno potenziale che si potrebbe
arrecare, mentre non è necessario che dal mancato
compimento dell’intervento derivi effettivamente un danno.
Cassazione penale - Sez. VI, sent. n. 35344 del 15.09.08
Medico di un S.C.A. dichiarato colpevole – dalla Cassazione
Penale – del reato di cui all'art. 328 c.p.,
CASO
Medico di un S.C.A. dichiarato colpevole del reato di cui
all'art. 328 c.p., perché, quale sanitario di turno presso il
servizio di guardia medica della USL n. …, aveva
indebitamente rifiutato l'intervento domiciliare per sostituire
il catetere urinario ostruito, alla paziente, sig.ra …,
tetraplegica e impossibilitata alla minzione da circa 12 ore.
< La mancata adesione del medico ad
effettuare la visita domiciliare non può
essere considerata neppure espressione di
una valutazione discrezionale, ma vero e
proprio rifiuto di atto d'ufficio,
considerato che il sanitario, in maniera
aprioristica ed irresponsabile, non pose a
disposizione della paziente la propria
professionalità, non effettuò alcuna
valutazione sulla necessità eventuale di
apprestare le necessarie cure e si limitò a
suggerire l'opportunità di richiedere
l'intervento del "118", dimostrando quindi
in tal modo di essersi reso conto che la
situazione denunciata richiedeva
comunque un tempestivo intervento >.
Gestione del Rischio Clinico e
Responsabilità professionale
Informazione e consenso
Il consenso non è solamente un mero atto formale di rilevanza giuridica.
Il momento informativo
che lo precede è un processo di comunicazione
fondamentale per assicurare la partecipazione, il
coinvolgimento e la complicità del paziente e
dei suoi congiunti.
Art. 54 Codice Penale
STATO di NECESSITA’
< Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato
costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo
attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non
volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il
fatto sia proporzionato al pericolo >.
NB: il diritto alla salute è un bene
“personalissimo” non trasferibile
Corte di Cassazione – Sezioni Unite Penali
Sentenza 21 gennaio 2009, n.2437
< Ove il medico sottoponga il paziente ad un trattamento
chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato
prestato il consenso informato, e tale intervento, eseguito nel
rispetto dei protocolli e delle leges artis, si sia concluso con
esito fausto, nel senso che dall’intervento stesso è derivato un
apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute, in
riferimento, anche alle eventuali alternative ipotizzabili, e senza
che vi fossero indicazioni contrarie da parte del paziente
medesimo, tale condotta è priva di rilevanza penale, tanto sotto
il profilo della fattispecie di cui all’art. 582 c.p., che sotto quello
del reato di violenza privata, di cui all’art. 610 c.p. >.
Violazione del consenso (evoluzione)
Lesioni personali colpose
Omicidio preterintenzionale
(1992)
Lesioni personali volontarie
(2008)
Lesioni personali, salvo dimostrazione di apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute antecedenti
(2009)
La documentazione sanitaria
Kraus G.P.:
< Medical record is the
physician’s best defense! >
Rolph J.:
< Documentation is your
shield against malpractice
claims! >
E’ un atto pubblico di fede privilegiata, con
valore probatorio contrastabile, ovvero a
querela di parte.
[ Cassazione Penale, 24 ottobre 1975 ]
NB: tale orientamento è stato ribadito anche da più recenti
sentenze della Cassazione , ad esempio:
[ Cassazione Penale, 23 marzo 2004 ]
In tema di responsabilità professionale …
la difettosa tenuta della cartella clinica …
consente anzi il ricorso alle presunzioni.
[ Cassazione Civile, 21 luglio 2003, n. 11316 ]
Criticità
Possibili conseguenze
Scarsa leggibilità, acronimi
e abbreviazioni
Difficoltà di ricostruzione / interpretazione e
conseguenti difficoltà per la strategia difensiva
Omissioni e incompletezza
Il magistrato può essere indotto a pensare che
siano intenzionali.
Annotazioni postume e
correzioni improprie
Il magistrato può ipotizzare il reato di “falso
materiale” o di “falso ideologico”.
Insinuazioni inopportune
su cure eseguite da colleghi
Possono facilitare denunce
etc. …
Linee guida, protocolli, istruzioni operative
Le L.G. sono raccomandazioni sviluppate in
modo sistematico per assistere medici e pazienti
nelle decisioni sulla gestione appropriata di
specifiche condizioni cliniche“ [ IOM ]
Linee guida e protocolli
costituiscono
a) un supporto per lo
svolgimento delle attività
professionali di medici,
infermieri ecc.,
ma al tempo stesso
b) uno strumento di giudizio,
con le implicazioni medicolegali che ne seguono, laddove
utilizzati da coloro che sono
chiamati a valutare la
condotta professionale.
Ripartizione competenze
tra Servizio di Continuità
Assistenziale e Servizio 118
(istruzione operativa)
Linee guida per triage
telefonico (Continuità
Assistenziale)
Linee guida per triage telefonico (Servizio 118)
Linee guida per triage infermieristico (UU.OO. Pronto
Soccorso)
Linee guida per attività clinica (Continuità Assistenziale e
Pronto Soccorso), integrata con attività specialistiche e
servizi di diagnostica