DEPRESSIONE E DIABETE
Una sintesi basata sul volume della WPA “Depression and Diabetes”
(Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)
Epidemiologia della depressione e del diabete
• Nelle persone con diabete, la prevalenza dei sintomi depressivi clinicamente
rilevanti è del 31% e quella della depressione maggiore è dell’11% (Anderson et
al., 2001).
• Le persone affette da disturbi depressivi hanno un rischio aumentato del 65% di
sviluppare il diabete (Campayo et al., 2010).
• La prognosi del diabete e della depressione (in termini di complicanze, resistenza
al trattamento e mortalità) è peggiore quando le due patologie sono presenti in
comorbidità rispetto a quando le due patologie si presentano separatamente.
Da: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Le persone con depressione e diabete riferiscono una maggiore riduzione della percezione di
salute rispetto alle persone affette da depressione in comorbidità con una qualsiasi altra
patologia cronica (Moussavi et al., Lancet 2007;370:851-858).
Da: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes.
Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Nei pazienti diabetici con depressione il ricorso alle cure mediche è significativamente maggiore
rispetto ai pazienti diabetici non depressi (dati US 1996).
Da: Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W,
Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
La spesa sanitaria è significativamente maggiore nei pazienti diabetici con depressione rispetto ai
pazienti diabetici non depressi (dati US 1996).
Da: Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W,
Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Depressione e complicanze del diabete
• Nelle persone con diabete è stata documentata in studi
prospettici un’associazione tra la preesistenza di sintomi
depressivi e l’insorgenza di patologie coronariche (Orchard et al.,
2003).
• Nei bambini con diabete è stata riscontrata in studi prospettici
un’associazione tra la depressione e l’insorgenza di retinopatia
(Kovacs et al., 1995).
• I sintomi depressivi sono più frequenti nei pazienti diabetici con
problemi macro- o micro-vascolari, quali la disfunzione erettile ed
il piede diabetico, benché la direzione causale della relazione non
sia ancora chiara (Thomas et al., 2004).
Da: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Popolazione diabetica
Popolazione non diabetica
Survival functions in a diabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Survival
Studies functions in a nondiabetic population stratified by Centers for Epidemiologic Studies
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Depression (CES-D) Scale score, NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1982-1992
Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
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Zhang, X. et al. Am. J. Epidemiol. 2005 161:652-660; doi:10.1093/aje/kwi089
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È stata dimostrata una stretta associazione tra la presenza di sintomi depressivi (rilevati
mediante la Center for Epidemiological Studies - Depression Scale, CES-D) e un aumento della
mortalità nelle persone con diabete, ma non nei soggetti non diabetici, dopo aver corretto per i
fattori socio-demografici e per lo stile di vita (Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161:652-660).
Da: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes.
Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
La relazione depressione-diabete: fattori comportamentali
• La depressione è associata ad una ridotta attività fisica, che
aumenta il rischio di obesità e, quindi, di diabete tipo II.
• La depressione è associata ad una scarsa aderenza alle
prescrizioni mediche per il diabete (compresi l’assunzione dei
farmaci orali, le modificazioni dietetiche, l’esercizio fisico e il
monitoraggio della glicemia).
• I problemi emotivi correlati al diabete possono condurre
all’insorgenza della depressione.
Da: Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and
Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
La relazione depressione-diabete: fattori biologici
• La depressione è un fenotipo per una gamma di disturbi
correlati allo stress che determinano un’attivazione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene, una disregolazione del sistema
nervoso autonomo ed il rilascio di citochine proinfiammatorie, la qual cosa conduce ad una resistenza
all’insulina.
• Una predisposizione metabolica, geneticamente determinata,
e un’iponutrizione (durante la vita intrauterina e nell’infanzia)
possono predisporre sia al diabete che alla depressione.
Da: Ismail K. Unravelling the pathogenesis of the depression-diabetes link. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Problemi pratici derivanti dalla comorbidità tra depressione e diabete - I
Problema
• Esiste una sovrapposizione tra i
•
Impatto
• Il paziente e il medico possono non essere consapevoli della
sintomi della depressione e quelli del
diabete
Alcuni sintomi depressivi mimano
sintomi del diabete
presenza della depressione, e possono attribuire la variazione
del quadro clinico ad un peggioramento della’aderenza alle
prescrizioni per il diabete
• La depressione può essere associata • Il paziente può non sentirsi completamente capito o supportato
ad un’insorgenza o ad un
peggioramento di sintomi fisici
• La depressione è frequentemente
associata a difficoltà nell’autogestione
del diabete e nell’aderenza alle
terapie
dal proprio medico quando i riscontri obiettivi e gli esami di
laboratorio non corrispondono ai sintomi lamentati
• Il paziente può sentirsi rassegnato rispetto alla capacità di
•
cambiare le cose, ad esempio “so cosa dovrei o non dovrei fare,
ma faccio sempre le cose sbagliate e non so perché!”
Il medico può sentirsi scoraggiato circa la capacità del paziente
di effettuare i necessari cambiamenti nella propria cura
Da: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Problemi pratici derivanti dalla comorbidità tra depressione e diabete - II
Problema
Impatto
• Le persone con depressione possono cercare
• Un medico che non comprende i sintomi depressivi di
di gestire le proprie emozioni assumendo cibo
o sostanze
base e l’incapacità del paziente di gestire la propria
sofferenza può assumere atteggiamenti critici a causa
dello stigma associato a tali comportamenti
• I fattori stressanti che interferiscono con le
strategie di autogestione e che peggiorano il
diabete possono anche far precipitare o
esacerbare la depressione
• La depressione può ridurre la capacità dei
•
pazienti di avere fiducia nelle altre persone o di
essere soddisfatti delle cure ricevute
La depressione è solitamente associata a
cambiamenti nelle modalità con cui i pazienti
chiedono aiuto e rispettano gli appuntamenti
con il medico
• Il paziente ed il medico possono attribuire l’evoluzione
sfavorevole del diabete ad una ridotta capacità di
autogestione legata ad uno stile di vita impegnativo e
possono non riconoscere l’ insorgenza subdola della
depressione e delle sue conseguenze
• Il paziente può essere riluttante a fissare gli
appuntamenti, a presentarsi agli appuntamenti, a
cercare l’aiuto dei sanitari e a collaborare con loro
durante le visite
Da: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Problemi pratici derivanti dalla comorbidità tra depressione e diabete - III
Problema
• La depressione può essere
associata ad un controllo non
soddisfacente della glicemia
indipendentemente dagli aspetti
comportamentali
Impatto
• Questo problema può comportare rassegnazione, senso di colpa, o
•
ridotta sensazione di controllo della malattia, e può influenzare la
motivazione del paziente a seguire ulteriori raccomandazioni
terapeutiche
I medici possono incolpare inconsapevolmente il paziente per una
situazione di cui il paziente ha una responsabilità solo parziale
• La depressione è frequentemente • Ciò che potrebbe essere facilmente compreso dal paziente in
associata a difficoltà
nell’organizzazione delle attività
• La depressione determina una
visione più pessimistica del futuro
condizioni normali, deve essere a volte scritto e ripetuto quando il
paziente è depresso, e se ne deve verificare la comprensione
• I medici dovrebbero aiutare i pazienti depressi a suddividere gli
impegni in compiti più semplici con riscontri a breve termine (ad
esempio, riduzione dei sintomi fisici)
• La depressione è frequentemente • I medici devono considerare la presenza dell’ansia, che aumenta
associata ad ansia
l’insicurezza del paziente nel prendere decisioni e produce un senso
generale di incertezza rispetto alle possibilità di guarigione
Da: Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical
conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley,
2010.
Studi di efficacia delle psicoterapie per la
depressione nei pazienti con diabete
Studio
Interventi
Risultati
Lustman et al., 1998
Terapia cognitivo-comportamentale + informazioni sul
diabete vs. informazioni sul diabete da sole
Miglioramento della sintomatologia depressiva e
della glicemia nel gruppo trattato rispetto al
gruppo di controllo
Huang et al., 2002
Farmaci antidiabetici + informazioni sul diabete +
trattamento psicologico + rilassamento e musicoterapia
vs. farmaci antidiabetici da soli
Miglioramento della sintomatologia depressiva e
della glicemia nel gruppo trattato rispetto al
gruppo di controllo
Li et al., 2003
Farmaci antidiabetici + informazioni sul diabete +
trattamento psicologico vs. farmaci antidiabetici da soli
Miglioramento della sintomatologia depressiva e
della glicemia nel gruppo trattato rispetto al
gruppo di controllo
Lu et al., 2005
Informazioni sul diabete e sulle complicanze
cerebrovascolari + trattamento elettromiografico +
trattamento psicologico vs. terapia standard
Miglioramento della sintomatologia depressiva e
della glicemia nel gruppo trattato rispetto al
gruppo di controllo
Simson et al., 2008
Psicoterapia individuale di supporto vs. terapia standard Miglioramento della sintomatologia depressiva e
della glicemia nel gruppo trattato rispetto al
gruppo di controllo
Da: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Studi di efficacia del trattamento farmacologico
per la depressione nei pazienti con diabete
Studio
Interventi
Risultati
Lustman et al., 1997
Training all’utilizzo del glucometro + nortriptilina
vs. placebo
Miglioramento della depressione ma non del controllo
della glicemia nel gruppo trattato con nortriptilina
rispetto al placebo
Lustman et al., 2000
Fluoxetina vs. placebo
Miglioramento della depressione ma non del controllo
della glicemia nel gruppo trattato con fluoxetina rispetto
al placebo
Paile-Hyvärinen et al., 2003 Paroxetina vs. placebo
Dopo un iniziale miglioramento nel gruppo trattato a tre
mesi, non sono stati riportati ulteriori miglioramenti
significativi al termine del follow-up
Xue et al., 2004
Paroxetina vs. placebo
Miglioramento della depressione ma non del controllo
della glicemia nel gruppo trattato con paroxetina
rispetto al placebo
Gülseren et al., 2005
Fluoxetina vs. paroxetina
Miglioramenti significativi della sintomatologia
depressiva ma non del controllo della glicemia in
entrambi i gruppi
Paile-Hyvärinen et al., 2007 Paroxetina vs. placebo
Nessun miglioramento statisticamente significativo sia
per quanto riguarda l’esito della depressione che del
controllo della glicemia
Da: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Gestione della depressione nei pazienti con diabete: Fase 1
Valutare la presenza di:
• Sintomi depressivi mediante il Patient Health Questionnaire - 9 (PHQ-9)
• Rassegnazione/senso di rinuncia o di essere incapaci di gestire autonomamente la malattia
• Attacchi di panico e disturbo post-traumatico da stress in comorbidità
• Incapacità a distinguere i sintomi ansiosi da quelli del diabete (ad esempio, l’ipoglicemia)
•
•
•
•
Preoccupazioni associate all’alimentazione
“Fame nervosa” in risposta a tristezza/solitudine/rabbia
Binge eating/condotte di eliminazione
Abbuffate notturne
Da: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Gestione della depressione nei pazienti con diabete: Fase 2
Migliorare l’autogestione:
• Esplorare la “perdita di controllo” rispetto alla capacità di gestire autonomamente la malattia
• Esplorare la comprensione della relazione bidirezionale tra lo stress e l’autogestione
inadeguata della malattia e dei suoi esiti
• Definire la depressione e in che modo si sovrappone e si differenzia dallo “stress”
• Esaminare i sintomi depressivi e come essi si sovrappongono o mimano i sintomi del diabete
• Discutere l’amplificazione dei sintomi medici causata dalla depressione
• Differenziare i compiti relativi alla gestione del diabete, della depressione e di altre malattie
• Aiutare i pazienti a definire un ordine di importanza nello svolgimento dei compiti specifici
Da: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Gestione della depressione nei pazienti con diabete: Fase 3
Supporto:
• Considerare l’aggiunta di una psicoterapia breve per:
fame nervosa (terapia cognitivo-comportamentale)
scomposizione dei problemi (problem-solving)
miglioramento dell’aderenza al trattamento (intervista motivazionale)
Da: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Gestione della depressione nei pazienti con diabete: Fase 4
Trattamento farmacologico:
• Depressione e ansia in comorbidità: SSRI o SNRI
• Disfunzione sessuale: utilizzare il bupropione o, se il paziente ha già risposto agli SSRI,
aggiungere il buspirone
• Neuropatia clinicamente significativa: scegliere bupropione, venlafaxina o duloxetina per
la loro efficacia nel trattamento del dolore neuropatico
Da: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression
and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Il trattamento intensivo della depressione nei pazienti con diabete si associa ad una riduzione
dei costi sanitari in un periodo di 2 anni.
Da: Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In:
Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.
Ringraziamenti
Questa sintesi è parte del programma della WPA finalizzato ad aumentare
la consapevolezza della frequenza e delle implicazioni prognostiche della
depressione nelle persone con patologie fisiche. Si ringraziano la
Fondazione Lugli, la Società Italiana di Psichiatria Biologica, l’Eli-Lilly e la
Bristol-Myers Squibb per il supporto fornito alla realizzazione di questo
programma. La WPA ringrazia il Dott. Andrea Fiorillo per il suo aiuto nella
preparazione di questa sintesi. Questa traduzione in italiano è stata curata
dai Dottori Andrea Fiorillo, Mario Luciano e Umberto Volpe.