Allegato 2
Spettabile
AZIENDA SANITARIA LOCALE TO 1
Via San Secondo, 29
10128 T O R I N O
Marca da
bollo
GARA N. 01/B04/11 – Procedura ristretta per l’affidamento della fornitura di dispositivi per
medicazioni generali occorrenti alle AASSLL TO1-TO2 per ventiquattro mesi.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il sottoscritto
(1)
...............................................……………..................................................................…….....…………...
nato a ........................................................………………….………........... il .................……............................………….
in qualità di
(2)
...............................................................……………..................................................…............…………..
(3)
e quindi di legale rappresentante della ditta ...........................…………….…........................….....................…….
con sede legale in......…………...............................………..............………......................cap...........…..............…….
Via ...........................………….....……………............ n°........... Tel.: .....…………............Fax..........…..............……..
e sede amministrativa in...........................................................…………......………..........cap……..............…………......
Via ..............……………………............ n°........... Tel.: .......…..........Fax…......................e-mail...………………......
Codice fiscale.....................................………..............., Partita IVA..................……............................................
chiede di partecipare alla gara n. 01/B04/11 – Procedura ristretta per l’affidamento della fornitura di dispositivi
per medicazioni generali occorrenti alle AASSLL TO1 e TO2 per ventiquattro mesi (barrare i prodotti ai quali si
intende partecipare):
LOTTO 1 (Ovatta non gommata mista per ortopedia)
LOTTO 2 (Ovatta non gommata sintetica per ortopedia)
LOTTO 3 (Garza in cotone piegata senza filo rx sterile e non sterile)
LOTTO 4 (Garza in cotone piegata con filo rx sterile e non sterile per esclusivo uso delle Sale
Operatorie)
LOTTO 5 (Garza laparotomia in pezze)
LOTTO 6 (Benda orlata di garza idrofila non sterile)
LOTTO 7 (Tamponi di garza)
LOTTO 8 (Tampone oculare sterile)
LOTTO 9 (Zaffo di garza idrofila sterile con filo di bario)
Via San Secondo 29 – 10128 Torino. Fax: 0115662374
email: [email protected]
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LOTTO 10 (Garza medicata alla idoformio)
LOTTO 11 (Garze in TNT)
LOTTO 12 (Bende gessate ed altri ausili d’immobilizzazione per arti)
LOTTO 13 (Stecche in alluminio per dita)
LOTTO 14 (Bende elastiche di fissaggio non adesive monoestensibili longitudinalmente)
LOTTO 15 (Benda bielastica di fissaggio autoadesiva)
LOTTO 16 (Benda elastica adesiva porosa monoestensibile di grado medio tipo tensoplast)
LOTTO 17 (Benda coesiva elastica permanente a corta trazione)
LOTTO 18 (Benda adesiva elastica biestensibile per bendaggi funzionali)
LOTTO 19 (Benda adesiva elastica monoestensibile per bendaggi funzionali)
LOTTO 20 (Bende elastiche con ossido di zinco)
LOTTO 21 (Calza antitrombo a gamba intera)
LOTTO 22 (Cerotto in TNT non estensibile)
LOTTO 23 (Cerotto in seta artificiale non estensibile)
LOTTO 24 (Cerotti in plastica e in tela)
LOTTO 25 (Cerotto medicato sterile)
LOTTO 26 (Cerotto sterile per suture cutanee atraumatiche)
LOTTO 27 (Medicazione in TNT adesivo con compressa assorbente sterile)
LOTTO 28 (Soluzioni per rimozione di bende e cerotti)
LOTTO 29 (Maglia tubolare salvapelle sottogesso dedicata all’immobilizzazione in resina)
LOTTO 30 (Stecche in resina)
LOTTO 31 (Bendaggio per il trattamento delle fratture di clavicola)
LOTTO 32 (Trazione cutanea)
LOTTO 33 (Bendaggi funzionali)
LOTTO 34 (Bendaggio di immobilizzazione/supporto per arto superiore)
LOTTO 35 (Benda elastica compressiva autoadesiva tipo coplus LF)
LOTTO 36 (Rete tubolare elastica)
LOTTO 37 (Maglia tubolare compressiva)
LOTTO 38 (Benda elastica ad allungamento limitato estensibilità 40% ca.)
Via San Secondo 29 – 10128 Torino. Fax: 0115662374
email: [email protected]
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A tal fine allega la seguente documentazione (barrare la documentazione allegata):
Dichiarazione, rilasciata nelle forme di cui al D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in ordine al possesso dei
requisiti morali e professionali, redatta unicamente sul modello predisposto da questa stazione
appaltante (Allegato 3); nel caso di offerta presentata da un raggruppamento temporaneo di
imprese la dichiarazione deve essere prodotta da ciascuna di esse;
Dichiarazione, rilasciata nelle forme di cui al D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in ordine al possesso dei
requisiti di capacità finanziaria, economica e tecnica, redatta sul modello predisposto da questa
stazione appaltante (Allegato 4); nel caso di offerta presentata da un raggruppamento temporaneo
di imprese la dichiarazione deve essere prodotta da ciascuna di esse;
Copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.
dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 /2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per
il quale la presente dichiarazione viene resa.
Letto, confermato e sottoscritto.
FIRMA DEL DICHIARANTE(4)
..............................……..........
(Località e data) ............................................
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE:
1) Cognome e nome, per esteso e leggibile, data e luogo di nascita;
2) Titolarità a rappresentare la ditta (titolare, legale rappresentante etc… Nel caso in cui tale modello sia sottoscritto da un procuratore speciale
autorizzato è necessario allegare copia dell'atto di procura in corso di validità).
3) Denominazione completa della Ditta;
4) Firma per esteso e leggibile; N.B. Non è richiesta l’autenticazione di tale sottoscrizione, tuttavia ex art. 38 comma 3 del D.P.R. n.445 del 28
dicembre 2000, occorre trasmettere unitamente al presente modello copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.
Via San Secondo 29 – 10128 Torino. Fax: 0115662374
email: [email protected]
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