Collegio Provinciale IP.AS.VI. - FERRARA -
LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA:
modelli e responsabilità
Incontri di aggiornamento:
26 e 29 novembre 2007
Monica Manfredini
La documentazione infermieristica
finalità
• Garantisce la continuità e la personalizzazione
dell’assistenza, nell’avvicendarsi degli operatori.
• E’ fonte di dati per la valutazione dell’assistenza, per
la ricerca e la formazione.
Documentare: un significato
La radice etimologica è latina: documentu(m)
deriva da docere che significa:
insegnare, dimostrare, lasciare traccia, testimoniare.
Gli infermieri
non sempre possiedono elementi concreti
per poter documentare e quindi dimostrare
ciò che fanno e con che risultati.
Spesso siamo solo in grado di affermare genericamente
“che assistiamo le persone”.
Lo sviluppo della documentazione è sostenuto e rafforza
la cultura infermieristica.
Il percorso evolutivo della documentazione
è intimamente legato al percorso evolutivo
dei gruppi professionali
e delle organizzazioni sanitarie.
Riferimenti normativi
“Il profilo professionale dell’infermiere”
“L’infermiere:
a. Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute
della persona e della collettività;
b. Identifica i bisogni di assistenza infermieristica
della persona e della collettività e formula i relativi
obiettivi;
c. Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale
infermieristico;
d. Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni
diagnostico terapeutiche;
…”
D.M. Sanità 14 Settembre 1994, n. 739
“Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo
professionale dell’infermiere”
Riferimenti normativi
Codice Deontologico 1999
art. 4.7
“L’infermiere garantisce la continuità assistenziale
anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti
informativi”
Riferimenti normativi
LEGGE 26 Febbraio 1999 N° 42
Disposizioni in materia di professioni sanitarie
“Art.1
Definizione delle professioni sanitarie
La denominazione “professione sanitaria ausiliaria” … è
sostituita dalla denominazione “professione sanitaria”.
… Il campo proprio di attività e di responsabilità delle
professioni sanitarie … è determinato dai contenuti …
- … dei relativi profili professionali
- … degli ordinamenti didattici … e di formazione post-base
- … degli specifici codici deontologici …”
Riferimenti normativi
LEGGE 10 Agosto 2000 N° 251
Disciplina delle professioni sanitarie Infermieristiche,
tecniche, della riabilitazione, della prevenzione
nonché della professione ostetrica
“Art.1
Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria
ostetrica
Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze
infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica
svolgono con autonomia professionale attività dirette alla
prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale
e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme
istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli
specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di
pianificazione per obiettivi dell’assistenza.”
La complessità della
documentazione infermieristica
• Frammentazione
• Incompletezza
• Inappropriata compilazione
Cheevakasemsook A, et Al. International Journal of Nursing Practice
2006, 12 366-374 The study of nursing documentation complexities
Non è possibile intraprendere una riflessione sulla documentazione
infermieristica senza un riferimento teorico
ai concetti fondamentali della disciplina infermieristica
e
la considerazione di modelli organizzativi coerenti.
Gli strumenti di documentazione infermieristica
sono dei mezzi non delle finalità
Il riferimento al modello teorico
e la strutturazione del processo di assistenza
infermieristica
devono essere flessibili e realistici,
considerando il contesto, le risorse e le competenze
disponibili nella realtà operativa
in cui la documentazione infermieristica verrà utilizzata.
Modelli organizzativi dell’attività assistenziale
Focus sull’utente (efficacia)
*Primary nursing
* Case Manager
* Team Nursing
* Funzionale
Focus sull’attività (efficienza)
Bestsie et al 1999
Classificazione degli strumenti informativi
di interesse infermieristico
Orientamento
Strumenti
Alla singola
persona
- Schede infermieristiche
- Cartella infermieristica
- Cartella clinica
- Cartella sanitaria integrata
A singoli gruppi
di pazienti
- Piani di assistenza standard
- Percorsi clinici
A singole attività - Procedure
assistenziali
Tendenza
Personalizzazione
Standardizzazione
e
Personalizzazione
Standardizzazione
Tratto da: M. Casati 2005
STANDARDIZZAZIONE
O
PERSONALIZZAZIONE
?
UN FALSO DILEMMA
C. Motta 2001
Diverse prospettive:
SCRIVERE PER DOCUMENTARE
SCRIVERE PER PROGETTARE
?
Palese A., Carbarcas G. R., Dotti R., Riboli O. - 2006
Scheda infermieristica
• E individuale, orientata alla persona contiene una
raccolta dati utili all’impostazione dell’assistenza
infermieristica. Sono inoltre registrate le attività
svolte per ogni utente con eventuali osservazioni e/o
note per il “passaggio delle consegne”.
Per attività frequenti o complesse possono essere
predisposti ulteriori strumenti quali ad esempio
schede di monitoraggio per specifiche situazioni.
Non è documentato il processo di assistenza infermieristica.
Cartella infermieristica
• E’ orientata alla singola persona e contiene la
pianificazione assistenziale. La cartella
infermieristica è uno strumento operativo progettato
e gestito dall’infermiere per garantire la
pianificazione dell’attività assistenziale. La cartella
infermieristica è lo strumento per rendere visibile,
osservabile, misurabile, evidente il processo di
assistenza infermieristica e l’applicazione del
contenuto specifico del profilo professionale
dell’infermiere.
(Pianificare: scrivere prima, decidere a priori)
Cartella infermieristica
• “La documentazione infermieristica che entra a far
parte della cartella clinica (ovvero, la cartella
infermieristica) è la rappresentazione in forma scritta
degli atti compiuti dagli infermieri in relazione ad
una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla
medesima, delle informazioni raccolte, nonché dei
dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione
dell’intervento assistenziale di competenza
infermieristica e delle connesse valutazioni.”
Rodriguez D., Aprile A. “Medicina legale per infermieri” Carocci, Roma 2004
• Cartella sanitaria integrata: orientata alla singola
persona, contiene le registrazioni dei diversi
professionisti della salute in una logica integrata.
• Cartella clinica: orientata alla singola persona, “è
l’insieme, la struttura unificante, della
documentazione sanitaria ospedaliera di un dato
soggetto”, “non vi è alcun motivo tecnico per cui la
cartella clinica sia sinonimo di cartella medica”*.
*Rodriguez D., Aprile A. “Medicina legale per infermieri” Carocci, Roma 2004
Piani standard di assistenza infermieristica
• Orientati a gruppi di pazienti per i quali si strutturano,
standardizzano la raccolta dati, la definizione del
bisogno/diagnosi infermieristica, l’obiettivo e la
prescrizione degli interventi.
Strumento pre-strutturato con i “problemi tipici”
di una specifica tipologia di utente.
Percorso clinico assistenziale
(clinical pathway)
• Orientato a gruppi di pazienti per i quali viene
definito un programma interdisciplinare dettagliato
per rispondere a specifici problemi clinici. Fanno
riferimento a linee guida di buona pratica clinica
orientata all’utente, condivise e basate su prove di
efficacia. Alcuni autori lo chiamano protocollo,
prestabilisce un determinato corso d’azione, un
determinato iter diagnostico, terapeutico ed
assistenziale da attivare di fronte ad una situazione
clinica tipica.
Procedura
• Orientata a singole attività assistenziali, rappresenta
la forma di standardizzazione più elementare, poiché
si riferisce ad una successione logica di azioni. Può
essere riferita ad una tecnica infermieristica semplice
o complessa. E’ uno strumento finalizzato
prevalentemente al controllo della qualità tecnica di
una sequenza lineare di comportamenti.
La documentazione scritta
può supportare la personalizzazione dell’assistenza,
ma ne rimane uno strumento.
Non è sufficiente a garantire la presa in carico della persona e
la qualità dell’assistenza erogata.
Bibliografia
• Casati M. “La documentazione infermieristica” McGraw – Hill 2° Ed.
Milano 2005
• Chiari P. (a cura di), “Linee guida alla documentazione infermieristica"
Azienda Ospedaliera di Bologna, 1999
(www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella)
• Mangiacavalli B. “La documentazione sanitaria” Giornale Italiano di
Scienze Infermieristiche – Anno III – n.5, 2007
• Moiset C., Vanzetta M., Vallicella F. “Misurare l’assistenza” McGrawHill, Milano 2003
• Motta P. C. “Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica
infermieristca: un inquadramento concettuale e metodologico” Nursing
Oggi, n.4, 2001
• Palese A., Carbarcas G. R., Dotti R., Riboli O. Dossier “Documentazione
scritta (consegne e piani di assistenza)” Assistenza Infermieristica e
ricerca, 2006, 25, 2
• Rodriguez D., Aprile A. “Medicina legale per infermieri” Carocci, Roma
2004