LA STRATEGIA STA (Simplified Treatment Approaches)
UNA “RISPOSTA COMPLESSIVA” PER GESTIRE UNA PATOLOGIA
SUFFICIENTEMENTE DIFFUSA
12 Aprile 2013
Seminario annuale
Contenuto:
Determinanti alternativi all’EBM (Evidence Based Medicine) classica: perché interessarsene?
Simone Marcotullio, Nadir Onlus
Considerazioni da alcuni osservatori:
Adriana Ammassari, INMI Spallanzani
Antonella Castagna, Ospedale San Raffaele
Franco Maggiolo, Ospedali Riuniti di Bergamo
Determinanti alternativi all’EBM
(Evidence Based Medicine) classica:
perché interessarsene?
Simone Marcotullio
Evidence Based Medicine (EBM)
Che cosa significa basare le decisioni diagnostiche e
terapeutiche sull’Evidence Based Medicine (EBM)?
•Significa riferirsi, per esempio, nella stesura di Linee Guida
diagnostiche e terapeutiche, alla valutazione critica dei risultati
reperibili dalla letteratura scientifica.
•Ciò che interessa specificatamente la EBM non è semplicemente
ciò che deriva da ricerche, bensì prevalentemente da Studi clinici
controllati.
•I dati sono ottenuti mediante una valutazione critica degli
studi clinici esistenti. Predilezione per studi randomizzati rispetto
a quelli osservazionali, per quelli prospettici rispetto ai
retrospettivi, etc….
Alcuni limiti intrinsechi dell’EBM
• E’ possibile progettare ed eseguire tutti gli studi clinici di cui si
avrebbe necessità per comprendere le aree grigie della gestione di
una patologia?
• Gli studi reperibili in letteratura sono progettati secondo un principio
di oggettività o sovente sono obiettivo-dipendenti?
• I criteri stabiliti nel disegno di uno studio clinico (es.: chi è eleggibile,
che analisi statistica fare, ecc.) possono essere influenzatori del
risultato?
• E’ costo-efficace ed etico (?) che il quesito scientifico sia a servizio
della metodologia (rischio) oppure è la metodologia che dovrebbe
essere al servizio dell’interpretazione del quesito clinico e/o di
ricerca? Come, però, non cadere nel tranello di farsi le regole “a
piacere”?
EBM: riformulazione
David Sackett (Canada), dopo l'incauta
presentazione dell'EBM come "paradigma
emergente per la pratica clinica", precisa che "la
EBM costituisce un approccio alla pratica clinica
dove
le
decisioni
cliniche
risultano
dall'integrazione tra l'esperienza del medico e
l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle
migliori evidenze scientifiche disponibili,
mediate dalle preferenze del paziente”.
Il problema della metodologia
• Attenzione: le Good Clinical Practice (GCP),
obbligatorie per gli studi clinici, non devono essere
facoltative per gli studi osservazionali, per quanto
adattate alle caratteristiche dello studio. Spesso non
è così e si rischia di ottenere risultati fuorvianti.
• Inoltre, spunti interessanti di riflessione, che
vengono dall’analisi di “ciò che è oltre” lo studio
clinico
classico,
potrebbero
trovare
un’integrazione sistematica nel “giudizio finale” di
Linea Guida?
Non rottamiamo nulla!
• Basare le decisioni di politica sanitaria solo sull’EBM
calvinista potrebbe essere limitativo nel soddisfare sia le
esigenze dei pazienti sia quelle di patologia. Occorre
rifletterci! (rif. alcuni atteggiamenti regionali: i decisori
politici quando vedono un “II” fanno finta di nulla o
ignorano….Perchè?).
• L’approccio calvinista all’EBM è già superato e recepito, in
qualche modo, nelle Linee Guida: l’importanza (pur a
fatica!) che in questi documenti assumono gli studi di coorte
è prova di questo. Ma è sufficiente per interpretare, ad
esempio, le esigenze del paziente?
• Inoltre, parliamo sempre di studi di coorte “su base clinica”.
Si può andare oltre?
Come interpretare?
• La difficoltà di interpretare altri dati, osservazioni,
che ci derivano da “database” o metodologie di
analisi differenti è ampia, anche perché siamo
tutti abituati a ragionare secondo l’EBM.
• E’ quindi naturale, logico, umano intrinsecamente
essere critici sul diverso. Pensate, ad esempio, alle
intuizioni di Copernico…
Medicina narrativa
• Oggi, in un’epoca in cui la medicina ha raggiunto
straordinari traguardi di sviluppo tecnologico e il concetto
di medicina basata sulle evidenze è ormai molto familiare,
si è sentita l’esigenza di recuperare il rapporto medicopaziente, dove la narrazione della patologia del paziente
al medico è considerata al pari dei segni e dei sintomi
clinici della malattia stessa.
• Questa medicina narrativa (NBM, Narrative Based
Medicine) si riferisce non solo al vissuto del paziente, ma
anche ai vissuti del medico ed alla loro relazione. Oggi è
possibile quantificare tutto ciò.
Database amministrativi
• Sono certamente database interessanti che, se impostati
ab initio correttamente, potrebbero dare spunti di
riflessione importanti (si vedano esempi di altri paesi). Al
momento “parlano poco tra loro”, ma in prospettiva
potrebbero essere differenti e potrebbero essere una
base interessante per il decisore politico.
• Hanno il pregio di registrare dati di real life, hanno il
difetto di essere dipendenti dalle regole ab initio e dal
singolo compilatore. Ma su grandi numeri e con
appropriati correttivi … possono aiutare!
Database amministrativi
• Idealmente, avere a disposizione un database
pluricentrico comprendente i dati di pazienti seguiti da
medici differenti, dati adeguatamente pesati per
numerosità e fattori confondenti, potrebbe rispondere
al dato mancante (per altro sovente countrydipendent): potere confrontare/integrare ciò che ci
deriva dall’EBM con ciò che si riscontra in questo
contesto è una sfida. Al momento difficile ottenerlo.
• Tentare di fare con alcuni centri un’esperienza
senz’altro pilota, è un’operazione possibile.
Totale pazienti
HIV
Altro esempio: Community based Surveys
… i più soddisfatti sono i pazienti in terapia STR
«Complessivamente, quanto è soddisfatto della terapia anti-HIV che sta seguendo
attualmente?»
STR
(n=32)
(n=230)
OD più di
1 compressa/
die
BiD
(n=107)
(n=91)
53%
61%
Moltissimo + Molto
84%
34%
33%
Abbastanza
16%
Così così
Poco+Per niente
Media: 4,7
/
0%
4%
2%
Media: 4,9
Media: 4,7
= differenze statisticamente significative (+/-) al 95% rispetto al totale campione
5%
8%
Media: 4,5
Scala:
Per niente
1
2
Moltissimo
3
4
5
6
I pazienti sono molto consapevoli dell’importanza di una
buona aderenza alla terapia
(Base: totale pazienti con HIV, n=230)
“Quanto è importante ciascuno dei seguenti aspetti affinché la terapia sia efficace?”
"E quanto il medico le ha parlato dell’importanza di ciascuno dei seguenti aspetti?”
Assumere tutti i giorni
la terapia
Moltissimo +
molto
87%
78%
16%
Abbastanza
Così così
Poco + Per niente
Non indica
11%
1%
1%
1%
5%
0%
0%
Media: 5,5
Media: 5,1
Assumere ogni volta
tutte le compresse
85%
Assumere le compresse
sempre allo stesso orario
63%
62%
21%
23%
75%
14%
7%
2%
2%
2%
7%
7%
5%
5%
4%
2%
4%
2%
Media: 4,8
Media: 4,7
Media: 5,4
Media: 5,0
8%
Scala:
Per niente
1
2
Moltissimo
3
4
5
6
I pazienti risultano meno aderenti se assumono più di una
compressa al giorno
Totale pazienti
HIV
(n=230)
% di non aderenza
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
37%
35%
22%
20%
10%
0%
1 compressa/die
Più di 1 compressa/die
Quindi…
• Gli studi clinici sono spesso disegnati con precise e
limitate finalità e le popolazioni in essi arruolati non
rispecchiano una popolazione di “pazienti reali” di
un determinato paese.
• Ecco perché impegnarsi a costruire un osservatorio
complessivo alternativo, più rispondente alla
realtà, che aiuti a pesare e valutare meglio i
riscontri che ci provengono dagli studi clinici,
aumentando la patient-perspective e le necessità
della patologia.
Considerazioni da alcuni osservatori:
Adriana Ammassari
• Con quale frequenza e a chi si prescrive STR
(Single Tablet Regimen)?
• Ci sono differenze tra STR e MTR (Multi Tablet
Regimen) nel raggiungimento o nel
mantenimento della risposta virologica?
• Qual è l’aderenza ai regimi STR se paragonati
agli altri e con quali conseguenze?
Primo regime con STR o MTR nei pazienti naive
mostrata per anno di calendario
Confronto delle caratteristiche dei pazienti naive che
iniziano terapia ARV con STR e altri regimi
STR
N=150
Altri regimi
N=403
P
Genere femminile
23 (15.8%)
114 (28.6%)
0.002
Fattore di rischio
Eterosessuale
Tossicodipendenza
Omosessuale
Altro/ignoto
Età in anni, mediana (IQR)
44 (29.3%)
4 (2.7%)
58 (38.7%)
6 (4.0%)
38 (25.3%)
39 (33-44)
128 (31.8%)
40 (9.9%)
106 (26.3%)
12 (3.0%)
117 (29.0%)
40 (33-46)
Stadio CDC
A
B
C
49 (32.7%)
32 (21.3%)
28 (18.7%)
41 (27.3%)
96 (23.8%)
73 (18.1%)
85 (21.1%)
149 (37.0%)
0.070
Mesi di infezione, mediana (IQR)
39 (33-44)
40 (33-46)
0.045
CD4 pre terapia, mediana (IQR)
259 (162-329)
250 (125-361)
0.699
4.84 (4.39-5.25)
4.69 (4.07-5.27)
0.209
Log HIV RNA pre terapia, mediana (IQR)
0.315
0.527
0.75
1.00
Probabilità di risposta virologica nel paziente naive
che inizia STR o MTR
0.00
0.25
0.50
P al log rank=0.325
0
Number at risk
Altri regimi 366
STR 131
10
20
Mesi dall'inizio della terapia
61
18
30
24
5
Altri regimi
9
2
STR
Tempo alla risposta virologica
STR
N=131
MTR
N=366
p
Tasso di risposta virologica a 6 mesi
5.0 (1.2-6.0)
4.4 (4.0-4.9)
0.891
Mesi di terapia fino raggiungimento della viremia non rilevabile;
mediana (IQR)
3.8 (2.8-6.2)
4 (2.2-6.8)
0.50
0.75
1.00
Probabilità di rebound virologic nel paziente experienced
trattato con STR o MTR
0.00
0.25
P al log rank=0.646
0
Number at risk
Altri regimi 269
STR 99
5
10
15
Mesi dalla risposta virologica
222
86
176
68
Altri regimi
20
128
44
94
31
STR
Tempo al rebound virologico
STR
N=131
MTR
N=366
p
Tasso di rebound virologico a 6 mesi
2.4 (0.1-0.4)
2.7 (2.0-3.7)
0.615
Mesi di terapia fino al rebound virologico, mediana (IQR)
13.8 (8.9-23.4)
14.5 (7.5-27.3)
Caratteristiche dei pazienti experienced che iniziano STR
STR (N=153)
Genere femminile
52 (28%)
Fattore di rischio
Eterosessuale
Tossicodipendenza
Omosessuale
Altro/ignoto
Missing
41 (26.8%)
13 (8.5%)
32 (20.9%)
8 (5.2%)
59 (38.6%)
Età in anni, mediana (IQR)
45 (37-51)
Stadio CDC
A
B
C
missing
33 (21.6%)
33 (21.6%)
42 (27.5%)
45 (29.4%)
Anni di infezione, mediana (IQR)
8.3 (3.3-12.4)
CD4 pre terapia, mediana (IQR)
552 (357-730)
Motivo fine terapia precedente
Semplificazione
Tossicità/intolleranza
Scelta paziente
Fallimento virologico
Interazione altri farmaci
Missing
83 (54.3%)
13 (8.5%)
5 (3.3%)
2 (1.3%)
1 (0.7%)
49 (32.0%)
Terapia precedente
2 NRTI+NNRTI
2 NRTI+PI/r
2 NRTI+PI
Altro
90 (59.2%)
51 (33.5%)
5 (3.3%)
6 (4.0%)
Comportamenti di non aderenza nei pazienti trattati
con STR o MTR in qualunque linea di terapia
(N=151)
(N=607)
Comportamenti di non aderenza in pazienti trattai con STR o
MTR in qualunque linea di terapia
Donne n=176
Uomini n=578
20
40
salute
60
80
100
Correlazione tra aderenza auto-riportata
e percezione dello stato di salute
0
P=0.001
0
20
40
60
vas
80
100
STUDIO COMPACT
Percentuale di giorni trascorsi senza farmaci
tra il 1.1.2008 e il 31.12.2010
“Numero di prese” presso la farmacia ospedaliera
in base al tipo di regime
n° pts
n° refill,
mean ± SD
n° refill,
median (IQR)
Follow-up,
days
STR
159
9.2 ±2.8
9 (4)
352
PI
878
8.5 ±3.3
9 (5)
335
NNRTI
523
7.5 ±3.1
7 (5)
287
44
10.0 ±3.5
10 (4)
340
Regimen
RAL
Incidenza di ospedalizzazione per tipo di regime
e livello di aderenza
Costi sanitari associati ai diversi regimi
Considerazioni da alcuni osservatori:
Antonella Castagna
Glasgow 2012
COST EFFECTIVENESS EVALUATION OF INITIAL HAART
REGIMENS FOR MANAGING HIV INFECTED PATIENTS
ACCORDINAG TO REAL CLINICAL PRACTICE
Colombo G.L., Castagna A., …, Lazzarin A.
We evaluated the single tablet regimen (STR) vs
Multi-Pills Regimen (MPR) strategies through an
incremental cost-effectiveness analysis in a large
cohort of patients starting their first HAART.
METHODS
Adult HIV-1 naive patients, followed at the S. Raffaele Scientific Institute,
starting their first line regimen from June 2008 to April 2012 were included in
the study. First line HAART regimens more frequently used (>10%) were
grouped into two classes as follows:
a) Single Tablet Regimen (STR) of TDF+FTC+EFV;
b) Multi-Pills Regimen (MPR) including:
TDF+FTC+EFV
TDF+FTC+ATV/r
TDF+FTC+DRV/r
TDF+FTC+LPV/r
METHODS (2)
As “persistent” we considered the patient doesn’t change the initially
assigned therapy. Costs were considered independently from treatment
change. The incremental cost-effectiveness analysis was carried out by
means of a Markov model calculating Quality of Life and costs for each
patient, according to the given regimen (including any subsequent switch if
occurred), through 1 year cycles.
The outcome measure was Quality Adjusted Life Years (QALY’s). Data were
analyzed from the point of view of the Lombardy Regional Health Service
(RHS): HAART, hospitalizations, visits, examinations and other concomitant non
HAART drugs costs were evaluated, price variations included. At multivariable
analysis, the generalized linear model was used to identify the predictive
factors of the overall cost/effectiveness of the first line HAART regimens.
RESULTS
We included in this study 474 patients whose characteristics at the start of their
first-line regimen are described in Table 1.
Table 1. Baseline characteristics of the 474 antiretroviral naïve HIV-1 infected patients
Characteristics*
Age (years)
Gender, n(%)
 Female
 Male
Baseline HIV-RNA (log10 copies/mL)
STR (N=115)
Other (N=359)
42.2 (9.5)
41.8 (9.6)
42.3 (9.5)
425 (90%)
426 49 (10%)
108 (94%)
7 (6%)
317 (88%)
42 (12%)
236 (50%)
21 (4%)
68 (14%)
149 (32%)
48 (42%)
2 (2%)
8 (7%)
57 (50%)
188 (52%)
19 (5%)
60 (17%)
92 (26%)
374 (79%)
43 (9%)
57 (12%)
96 (84%)
5 (4%)
14 (12%)
278 (77%)
38 (11%)
43 (12%)
310 (163)
108 (23%)
193 (41%)
119 (25%)
54(11%)
351 (175)
19 (17%)
44 (38%)
33 (29%)
19 (17%)
297 (156)
89 (25%)
149 (42%)
86 (24%)
35 (10%)
0.004
4.50 (0.88)
4.36 (0.94)
4.55 (0.86)
0.068
0.514
0.112
<0.0001
Risk factor for HIV, n(%)
 MSM
 IVDU
 Heterosex
 Other/Unknown
HCVab, n(%)
 Negative
 Positive
 Unknown
Baseline CD4 count (cells/µL)
P value
(STR vs Other)
OVERALL (N=474)
≤200
201-350
351-500
>500
0.126
0.068
DURABILITY
n
F-up (years)
Durability
Switch, pts
Switch, incidence rate (per 100 pts/year)
128
105
112
150
70
2,4
91,00%
17
13,28%
3,2
57,00%
78
74,29%
1,5
88,00%
22
19,64%
2,1
79,00%
25
16,67%
2,7
53,00%
48
68,57%
565
2,3
76,00%
190
33,63%
RESULTS
Immunological and virological trends after the start of the antiretroviral therapy and
independently from switch, are shown in Figure 2; after 12and 24 months since the
start of HAART, 93%, 94% of MPR patients and 89%, 91% of STR patients had an HIVRNA<50 copies/mL. Similar CD4+ recovery in both MPR and STR patients was also
observed.
Figure 2. Immunological and virological trends
MPR
STR
MPR
100
% HIV-1 RNA<50 copies/mL
Median CD4 count (cell/mm3)
750
600
450
300
150
80
60
40
20
0
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
336
104
294
97
252
78
204
69
149
60
18
24
30
36
42
105
44
68
26
48
>48
follow-up (months)
MPR
STR
106
45
12
Number of patients
follow up (months)
359
115
baseline 6
>48
Number of patients
MPR
STR
STR
69
27
35
17
12
11
359
115
334
102
295
96
252
78
200
69
150
59
35
15
11
10
RESULTS
The mean year cost/patient was € 9,213 (range: € 6,574.71 - €33,570.00) with a
mean per patient QALY’s of 0.986 (range: 0.878 -0.999) among STR patients; the
mean year cost/patient was € 14,277 (range: € 5,908.89 - € 82,310.30) with a
mean QALY of 0.933 (0.830- 0.976) among MPR patients (Figure 3). STR
dominates (i.e. is more effective and less costly) compared to MPR.
Figure 3
€ 582
€ 15.000
€ 3.927
€ 10.000
€ 659
€ 1.262
€ 5.000
€ 7.292
€ 9.768
€0
STR
HAART
MPR
DRG
Other drugs
Multivariable analysis
At multivariable analysis, after adjustment for age, gender, HCV-Ab status, HIV risk factor,
baseline CD4+ and HIV-RNA, the cost-effectiveness ratio was significantly lower among
patients starting an STR treatment as compared to a MPR regimen [Adjusted mean: € 12,096
vs. € 16,106 P=0.0001] (Table 2).
Table 2. Factors associated with the overall cost/effectiveness (costs include antiretroviral regimens and
hospitalizations and non-antiretroviral treatments)
Characteristics
Including only pts who did not switch:
persistence=100% (N=309)
Adjusted mean
cost/effectiveness
P-value
(euros) (±SEM)
Age (per 10-years older)
Gender (F vs M)
Hcvab
Negative vs unknown
Positive vs unknown
Risk factor for HIV
IDU vs other
MSM vs other
Heterosex vs other
Unknown vs other
CD4+ (cells/μL)
≤200
201-350
351-500
>500
HIV-RNA (per log10copies/mL higher)
Type of first-line regimen
STR
MPR
15600 (1377)
11594 (1231)
12365 (1365)
13059 (1708)
cost/effectiveness
P-value
(euros) (±SEM)
All patients
Adjusted mean
cost/effectiveness
P-value
(euros) (±SEM)
0.211
0.785
0.082
0.476
0.510
0.616
0.078
0.787
0.117
0.616
0.580
0.928
0.0034
0.681
<0.0001
11161 (1353)
15148 (1186)
Including only pts who switched:
persistence<100% (N=165)
Adjusted mean
20260 (3196)
15665 (3357)
12564 (3196)
14607 (3867)
13973(3851)
17575 (2455)
0.095
0.520
0.261
17232 (1407)
12832 (1320)
12416 (1388)
13924 (1735)
12096 (1440)
16106 (1174)
0.0008
0.459
0.0001
The incremental cost–effectiveness ratio (ICER)
The incremental cost–effectiveness ratio (ICER) values comparing the two treatment
strategies .
Table 3
Treatment
STR: (Single Tablet Regimen)
MPR: (Multi-Pills Regimen)
C
E
ΔC
ΔE
ΔC/ΔE
Mean cost per
patient
Mean QALYs
per patient
Delta
cost
Delta
QALYs
ICER
QALYs
€ 9.213
0,986
€ 14.277
0,933
€ 5.064
-0,053
Dominated
CONCLUSIONS
Starting with a first line Single Tablet Regimen
compared to Multi-Pills Regimen is associated
with
lower costs and better efficacy as
measured by QALY’s.
Considerazioni da alcuni osservatori:
Franco Maggiolo
BERGAMO COHORT: PATIENTS DISPOSITION
17
Deceased
Transferred
Lost FU
Ongoing FU
30
4
> 500 CD4
350-500 CD4
17
79
FU: Follow up
85
< 350 CD4
%
911
741
81.3%
609
66.8%
508
55.7%
Number
Bergamo cohort 2006-2012
HIV-RNA in patients on HAART
Bergamo cohort 2006-2012
On HAART
On F-Up
%
572
904
482
758
457
674
409
567
397
527
349
445
339
420
278
345
241
286
months
204
232
152
170
Patients with HIV-RNA < 50 copies/ml or CD4
counts > 500 cells (time on HAART)
Bergamo cohort 2006-2012
%
months
Persistence on HAART according to first line regimen
Bergamo cohort 2006-2012
KM mean estimates
TDF+FTC+EFV
74.1
ATRIPLA
73.3
TDF+FTC+DRV/rtv 70.3
TDF+FTC+ATV/rtv 67.0
TDF+FTC+LPV/rtv 57.1
P < 0.0001
P < 0.0001
Causes of drug discontinuation/change by year
of discontinuation/change (first line)
Maggiolo F, et al. 18th IAC 2010.
98-99
5,4
00-01
11,7
02-03
4,1
3,3
28,4
3
17,7
19,5
21
39,2
6,3
17,7
42,1
40,4
04-05
14,1
2,7
06-07
11,5
40,2
1,4
08-09
3,6
1,2
23,8
34,9
27,3
48,2
30,2
7,1
18,1
Death
Medical decision
11,5
Failure
64,3
P < 0.0001
Toxicity
Patient’s decision
ADONE Study
Adherence and QOL
Baseline
1 Month
6 Month
P value
Adherence, %
93.8
96.1
96.2
< 0.01
Quality of life (QoL), %
68.8
-
72.7
0.042
100%
100%
100%
-
HIV RNA < 400 c/mL
QoL significantly influenced adherence (P <0.0001)
Tolerability
STR much
better
P = 0.003
Convenience
P = 0.05
Simplicity
Potency
P = 0.033
P < 0.0001
Indifference
STR much
worse
M1
M6
M1
M6
M1 M6
Months post-switch
Airoldi M, et al. Patient Preference Adherence 2010;4:115-125
M1 M6
50
Analisi farmacoeconomica
C
Treatment
Mean cost
per patient
E
C/E
Mean QALYs Mean
per patient cost per
QALYs
ΔC
ΔE
ΔC/ΔE
Delta
cost
Delta
QALYs
ICER
QALYs
Start with STR
€ 7.760
0,980
€ 7.915
PI/rtv OD - based
HAART
€ 10.976
0,927
€ 11.838
€ 3.216
-0,053
Dominated
PI/rtv BID - based
HAART
€ 10.735
0,923
€ 11.635
€ 2.975
-0,058
Dominated
Others HAART
€ 8.346
0,930
€ 8.973
€ 586
-0,050
Dominated
Analisi farmacoeconomica
C
Treatment
E
Mean cost Mean QALYs
per patient per patient
C/E
ΔC
ΔE
ΔC/ΔE
Mean cost per
QALYs
Delta
cost
Delta
QALYs
ICER
QALYs
TDF+FTC+EFV →
switch STR
€ 7.701
0,968
€ 7.958
PI/rtv OD - based
HAART
€ 10.976
0,927
€ 11.838
€ 3.275 -0,041
Dominated
PI/rtv BID - based
HAART
€ 10.735
0,923
€ 11.636
€ 3.033 -0,045
Dominated
Others HAART
€ 8.772
0,930
€ 9.435
€ 1.071 -0,038
Dominated
Analisi farmacoeconomica
C
Treatment
E
C/E
Mean cost Mean QALYs Mean
per patient per patient cost per
QALYs
ΔC
ΔE
ΔC/ΔE
Delta
cost
Delta
QALYs
ICER
QALYs
OD EFV - based HAART →
switch STR
€ 7.604
0,967
€ 7.864
PI/rtv OD - based HAART
€ 10.976
0,927
€ 11.838 € 3.372
-0,040
Dominated
PI/rtv BID - based HAART
€ 10.735
0,923
€ 11.636 € 3.131
-0,044
Dominated
Others HAART
€ 8.977
0,929
€ 9.660 € 1.374
-0,038
Dominated
Analisi farmacoeconomica
C
Treatment
E
C/E
Mean cost Mean QALYs Mean cost
per patient per patient per QALYs
ΔC
ΔE
ΔC/ΔE
Delta
cost
Delta
QALYs
ICER
QALYs
Any HAART →
switch STR
€ 7.678
0,964
€ 7.965
PI/rtv OD - based
HAART
€ 11.146
0,928
€ 12.013
€ 3.467
-0,036
Dominated
PI/rtv BID - based
HAART
€ 10.812
0,921
€ 11.733
€ 3.134
-0,043
Dominated
Others HAART
€ 9.201
0,929
€ 9.905
€ 1.523
-0,035
Dominated
Analisi farmacoeconomica
C
Treatment
E
ΔC
Mean cost Mean QALYs Delta
per patient per patient cost
ΔE
ΔC/ΔE
Delta
QALYs
ICER
QALYs
OD EFV - based HAART → switch STR
Start with STR
€ 7.604
€ 7.760
0,967
0,980
€ 156
0,013
€ 11.602
TDF+FTC+EFV → switch STR
Start with STR
€ 7.701
€ 7.760
0,968
0,980
€ 58
0,013
€ 4.613
Any HAART → switch STR
Start with STR
€ 7.678
€ 7.760
0,964
0,980
€ 81
0,016
€ 4.976
Analisi farmacoeconomica
C
Baseline CD4
E
Mean cost Mean QALYs
per patient per patient
C/E
ΔC
ΔE
ΔC/ΔE
Mean cost per
QALYs
Delta
cost
Delta
QALYs
ICER
QALYs
< 201
€ 8.938
0,923
€ 9.688
201-350
€ 8.185
0,948
€ 8.634
- € 753
0,025
Dominated
351-500
€ 8.405
0,950
€ 8.847
- € 533
0,027
Dominated
> 500
€ 9.105
0,951
€ 9.578
€ 167
0,028
€ 5964
351-500
€ 8.405
0,950
€ 8.847
> 500
€ 9.105
0,951
€ 9.578
€ 700
0,001
€ 700.000
Osservazioni Finali
Dai dati degli osservatori proposti, siano essi
di natura osservazionale “più classica” (studi
clinici), di natura più “pratica, di vita reale”
(database amministrativi), oppure di natura
paziente-centrata (survey sulle persone con
HIV), la strategia STR tende ad essere quella
più accettata, più duratura e costo-efficace.
Grazie al contributo di Gilead Sciences