Cosa vuol dire:
“ gestire appropriatamente
il paziente affetto da BPCO”?
L’appropriatezza nella terapia:
cosa vuol dire?
24 settembre 2011 C. Muzzulini & M. Berardi & C.Vallo
Appropiatezza: il p.d.v. per il Medico
In Sanità il termine appropriatezza è la misura di quanto una
scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato
rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario.
Un intervento diagnostico o terapeutico risulta appropriato nel
momento in cui risponde il più possibile, relativamente al
contesto in cui si colloca, ai criteri di efficacia, sicurezza ed
efficienza…………
…………..Le prove di efficacia e sicurezza stanno alla base di
linee guida cliniche e protocolli diagnostico-terapeutici che
sono condivisi dal personale sanitario responsabile della scelta.
Purtroppo, le prove di efficacia e sicurezza non hanno validità assoluta, ma
statistica, ed esiste una significativa variabilità individuale - da paziente a
paziente - per quanto riguarda la risposta a diverse terapie, ancorché
applicate appropriatamente.
Wikipedia
Il p.d.v. per il Farmacista
Del concetto di appropriatezza in sanità fa anche
parte la cosiddetta appropriatezza amministrativa
(o appropriatezza generica) che indica la misura di
erogazione delle prestazioni sanitarie secondo il
criterio dell'efficienza, ossia utilizzando al meglio le
risorse disponibili, rispetto al caso clinico da
trattare.
Poiché le risorse disponibili variano dal contesto
(organizzativo, sociale, economico, politico,
geografico, etc), l'appropriatezza amministrativa è
un concetto assai dinamico.
Terapia:
• Il termine terapia deriva dal greco θεραπεία (therapeía) e ha il
significato di cura, guarigione. Essa solitamente segue
una diagnosi e si occupa del trattamento di
malattie e ferite, dei metodi usati per la loro guarigione e per
alienarne i sintomi.
•
•
Concretamente, il significato di terapia, dipende quindi dalle definizioni di
salute, patologia e dagli strumenti diagnostici a disposizione per distinguerle
tra di loro. Le definizioni di salute e malattia lasciano numerosi margini di
ambiguità.
Ippocrate citava come strumenti terapeutici del medico:
– il tocco
– il rimedio
– la parola
Oggi le terapie tendono ad essere procedure (o protocolli), aventi
complessità anche elevata.
• Le terapie vengono solitamente classificate in terapie
farmacologiche (o mediche), terapie chirurgiche, terapie
preventive (o profilassi) e terapie palliative (terapia del
dolore).
Trattamento della BPCO: Obiettivi
• Prevenire la progressione della malattia
• Migliorare i sintomi
• Migliorare la tolleranza allo sforzo
• Migliorare lo stato di salute
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Prevenire e trattare le complicanze
• Ridurre la mortalità
• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
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Cosa leggere a casa?
Effetti del Fumo di sigaretta sul declino del
FEV1/VEMS
Non fumatori o fumatori poco
suscettibili ai danni del fumo
100
75
FEV1
Sospensione del
Fumo a 45 anni
50
Sospensione del
fumo a 65 anni
Disabilità
25
Fumatori regolari
e suscettibili ai danni
del fumo
Mortalità
0
25
50
Età (anni)
Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
75
sustained quitters
intermittent quitters
continuous smokers
Loss of lung function over 11 yrs in the Lung Health Study
(modificata)
Come e quando l’appropriatezza della terapia?
100
Non fumatori o fumatori poco
suscettibili ai danni del fumo
PREVENIRE?
75
FEV1
Sospensione del
Fumo a 45 anni
50
CURARE?
Sospensione del
fumo a 65 anni
Disabilità
25
Fumatori regolari
e suscettibili ai danni
del fumo
CURE PALLIATIVE?
Mortalità
0
25
50
Età (anni)
Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
75
Innanzitutto la diagnosi
L’approccio centrato sul paziente in
base al momento clinico:
Non fumatori o fumatori poco
suscettibili ai danni del fumo
100
PREVENIRE?
75
FEV1
Sospensione del
Fumo a 45 anni
50
Sospensione del
fumo a 65 anni
Disabilità
25
Fumatori regolari
e suscettibili ai danni
del fumo
Mortalità
0
25
50
Età (anni)
Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
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BPCO fumatore: TERAPIA
•La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e
deve essere indicata al primo posto nella terapia
consigliata
•Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere
sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per
il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di
maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a
terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori
specialistici per la prevenzione e il trattamento del
tabagismo (Centri Antifumo)
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BPCO stabile: trattamento
farmacologico…. LE VACCINAZIONI
• Categorie di terapie utilizzate:
• Prima scelta
• Vaccino antinfluenzale (A)
• Vaccino antipneumococcico (B)
• Disassuefazione fumo, anche con sostituti di nicotina, bupropione, vareniclina (A)
• Educazione, anche all’utilizzo dei dispositivi inalatori (A)
• Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al bisogno (A)
• Beta-2 agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) (A) o beta-2
– agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata d’azione >24 ore (A), di
– mantenimento (A)
• Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori beta2 agonisti a
– durata d’azione > 12 ore di mantenimento (A)
• Ossigenoterapia a lungo termine
• Seconda scelta
• Teofillina (B)
• Immunomodulatori (B)
• Antiossidanti (B)
• Mucolitici (D)
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BPCO stabile: Vaccinazioni
•La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la
comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).
•Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica
per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i
pazienti con BPCO (D).
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……..ma il FEV1 pian piano scende sempre di più
Non fumatori o fumatori poco
suscettibili ai danni del fumo
100
75
FEV1
Sospensione del
Fumo a 45 anni
50
Curare?
Sospensione del
fumo a 65 anni
Disabilità
25
Fumatori regolari
e suscettibili ai danni
del fumo
Mortalità
0
25
50
Età (anni)
Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
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BPCO stabile Terapie non farmacologiche:
L’incidenza delle visite fisiatriche
Riabilitazione
a
Ceva
con
richiesta
di
riabilitazione
• Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di
capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal
livello di ostruzione delle vie aeree per:
(B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria
(C).
•
E’ provata l’efficacia dell’intervento anche nelle fasi immediatamente successive alla
riacutizzazione (A).
•
Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e
domiciliare (A). L’opzione “home-based” può avere giustificato impiego nell’ambito di
piani di cure integrate e di territorio, per il mantenimento di efficacia e, nei casi di
pazienti gravi, può avvalersi di sistemi di tele-assistenza (B).
•BPCO
•INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
degli
4/6
mesi
è:
• L’effettoultimi
positivo ottenuto
in seguito
a riabilitazione
si osserva in funzione della
durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal
termine del programma (B).
•
INFERIORE ALL’1% !!!!!!!!!!!!
Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in
un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).
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BPCO stabile Terapie non farmacologiche:
Riabilitazione
I farmaci
AGGIUNGERE
I farmaci
Comorbilità
• Insufficienza cardiaca cronica
• Coronaropatia e Infarto miocardico
• Vasculopatia periferica
• Neoplasia polmonare
• Sindrome metabolica/Diabete mellito
• Osteoporosi
• Depressione
• Insufficienza renale cronica
• Embolia polmonare
• Aritmie
Comorbilità
•Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del
paziente con BPCO.
•L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa
della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla
progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di
rilievo.
•I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a
causa delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica,
piuttosto che per la BPCO.
•Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche
da BPCO che ne aumenta il rischio di morte.
•La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per
tutte le cause
Comorbilità
• Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di
possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti con età
>65 anni.
• Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come
l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso
clinicamente silenti.
• Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a
differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi
terapeutici di ciascuna condizione.
• In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida
dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia specialistico che del
medico di medicina generale.
Terapia…………
Il trattamento della BPCO stabile
dovrebbe essere caratterizzato da
un progressivo incremento della
terapia in relazione alla gravità
della malattia.
Le Linee Guida GOLD presentano il
vantaggio di essere semplici ma
questo costituisce anche un loro
limite.
Presentano infatti imperfezioni dal
punto di vista funzionale e questo
si ripercuote anche sulle
valutazioni prognostiche ed in
parte terapeutiche.
BODE index
Il BODE index è un importante fattore prognostico di mortalità.
Si ottiene valutando i seguenti parametri:
•Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando
alla massima velocità per 6 minuti (in metri)
•“Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
•Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council)
1. dispnea per esercizio intenso
2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su
una leggera salita
3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di
fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura
4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi
minuti in pianura
5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
•VEMS (% teorico)
Celli BR et al. NEJM, 2004; 350;10
BODE index
Paziente A
Paziente B
FEV1 48% pred
6MWT 300 m
MMRC 3
BMI 30
FEV1 48% pred
6MWT 300 m
MMRC 3
BMI 18
Stadio II
BODE 5
Stadio II
BODE 7
Stessa prognosi se si considera il solo FEV1
Prognosi differente se si considera il BODE
BODE index
Paziente A: 3° quartile
Paziente B: 4° quartile
Stessa prognosi se si considera il solo FEV1
Prognosi differente se si considera il BODE
Si tratta di pazienti differenti?
Sintomi:
•Tosse produttiva
•Dispnea
•Cuore polmonare
cronico (edemi)
EO:
Rumori umidi
EGA:
•Ipossiemia
•Ipercapnia
Rx torace:
accentuazione della
trama
broncovascolare
Sintomi:
•Dispnea
EO:
Rumori secchi
EGA:
Ipossiemia solo
negli stadi terminali
Rx torace: enfisema
BPCO stabile: Terapie non farmacologiche:
Ossigenoterapia a lungo termine
• L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti
con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace
nell’aumentare la sopravvivenza (A).
• Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente
(notturna, da sforzo) non è provata.
• L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di
ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8%
ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del
31.2%.
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BPCO stabile , Terapie non farmacologiche:
Terapia chirurgica
• La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente
selezionati (C).
• La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti
ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).Tuttavia, è
una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati
(con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta
tolleranza allo sforzo) (B).
• La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone
come scelta alternativa (C).
• Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e
la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a
lungo termine (C).
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…ogni tanto però c’è una
RIACUTIZZAZIONE:
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della
sintomatologia tale da comportare una modificazione della
terapia
Peggioramento dei sintomi



tosse
dispnea
variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
CAP ….DEFINIZIONE
Patologia infettiva acuta del parenchima
variazione es. obiettivo polmonare polmonare associata a sintomi di infezione
acuta con presenza di infiltrato polmonare di
febbre
nuova insorgenza all’Rx torace e/o reperto
edemi declivi
auscultatorio polmonare compatibile.
Tale reperto deve essere riscontrato in
pazienti non ospedalizzati o ricoverati in
strutture socio-assistenziali nei 14 giorni
precedenti la comparsa di sintomi.
Criteri accessori



CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA ESACERBAZIONE
(ANTHONISEN 1987)
TIPO I (severa)
• aumento della dispnea +
– aumento dell’espettorazione +
– espettorato purulento
TIPO II (moderata)
– Due sintomi su tre di cui sopra
TIPO III (lieve)
– Un sintomo su tre di cui sopra, ma associato a
•
•
•
•
•
Infezione delle vie respiratorie superiori nei precedenti 5 gg
Febbre senza altra causa evidente
Aumento di fischi o sibili (Wheezing)
Aumento della tosse
Aumento di F.Cardiaca o F.Respiratoria >20% rispetto al normale (del paziente)
Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204. [PMID: 0003492164]
Quale
paziente
giunge in
Ospedale
?
Riacutizzazione di BPCO senza complicanze
(non insufficienza respiratoria, né scompenso cardiaco)
•
Broncodilatatori per via inalatoria:
-aumentare dose e/o frequenza rispetto alla terapia in condizione di stabilità
-associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici a rapida insorgenza d’azione per via
inalatoria, utilizzando distanziatore o nebulizzatore. Non esiste alcuna evidenza
sulla via di somministrazione da preferire.
•
Corticosteroidi per via sistemica
orali o e.v 30-40 mg prednisolone per 10 - 14 giorni
•
Considerare Antibioticoterapia
se presenti almeno 2 dei seguenti segni: secrezioni aumentate e/o viscose e/o
purulente e/o febbre.
E’ fortemente raccomandato un inizio precoce della terapia antibiotica solo nel
paziente con stadio grave e molto grave di BPCO.
La scelta del tipo di antibiotico in terapia empirica, deve considerare eventuali
terapie antibiotiche eseguite nei 3 mesi precedenti, resistenze locali, e la gravità
del paziente (comorbilità).
Gli accertamenti colturali con determinazione della carica batterica, restano
raccomandati prima di iniziare la terapia antibiotica.
SCEGLIETE VOI………
……quando il FEV scende sotto i livelli di…
1
Non fumatori o fumatori poco
suscettibili ai danni del fumo
100
75
FEV1
Sospensione del
Fumo a 45 anni
50
Sospensione del
fumo a 65 anni
Disabilità
25
Fumatori regolari
e suscettibili ai danni
del fumo
Palliazione?
Mortalità
0
25
50
Età (anni)
Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
75
BPCO stabile Terapie non farmacologiche:
Ventilazione meccanica a lungo termine
• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva
(NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi
respiratori, i sintomi e lea morbilità, con potenziale ma non
univoco impatto positivo anche sulla qualità della vita in
pazienti ipercapnici (PaCO2 > 55 mmHg) con BPCO stabile (B).
• . In questa sottopopolazione la sopravvivenza entro 3 anni
può essere favorevolmente influenzata dall’utilizzo della NIV
(B).
• Tuttavia attualmente non vi è indicazione all’uso generalizzato
della ventilazione meccanica a lungo termine
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…le cure palliative
…le cure palliative
…le cure palliative
Dispnea………….
…………...e morfina?
………ma è tutto un lavoro di equipe
Guarda che le
diapositive sono
finite…….
Ringrazia chi ti ha
ascoltato e togli il
disturbo!!!!!!