RAPPORTO ANNUALE SULL’ATTIVITÀ DI
RICOVERO OSPEDALIERO
DATI SDO 2014
COMPLETEZZA E QUALITÀ DELLA RILEVAZIONE
La banca dati SDO 2014 è caratterizzata da un elevato livello di completezza della rilevazione,
superiore al 96% del totale degli istituti censiti in anagrafica; complessivamente le schede pervenute
ammontano a 9.528.507 unità, con una diminuzione di circa il 3% rispetto all’anno precedente. (cfr. Tav.
1.1.1 ); per la prima volta dall’inizio della rilevazione delle SDO, tutti gli istituti di cura che hanno inviato
le SDO risultano censiti in anagrafica (cfr. Tav. 1.1.2), principalmente grazie ad un sostanziale
miglioramento della qualità della compilazione del codice stabilimento.
La qualità della compilazione è ulteriormente migliorata rispetto all’anno precedente: il numero
complessivo di errori si riduce da 4.665.579 nel 2013 a 3.570.626 nel 2014, con una diminuzione del 9,9%.
In particolare, si osserva un significativo miglioramento della compilazione delle nuove variabili introdotte
a partire dal 2010 con una conseguente riduzione della percentuale di errori, in particolare “data di
prenotazione” (da 12,70% nel 2013 a 8,50% nel 2014), “classe di priorità” (da 9,86% nel 2013 a 6,11% nel
2014) e “codice di causa esterna del traumatismo” (da 4,16% nel 2013 a 3,94% nel 2014), sebbene il
numero di schede con livello di istruzione errato o non compilato sia rimasto sostanzialmente costante
intorno a 1,2 milioni di schede (13,22%).
Il numero complessivo di schede con almeno un errore di compilazione si riduce notevolmente, passando
da 3.334.928 nel 2013 (pari al 33,9% delle schede pervenute) a 2.663.812 nel 2014 (pari al 28% delle schede
pervenute), con una differenza di 5,9 punti percentuali.
Anche la distribuzione degli errori migliora, infatti il numero di schede senza errori aumenta da 6.509.064
a 6.864.695 unità, il numero di schede con un singolo errore si riduce da 2.220.718 a 1.934.455, il numero
di schede con due errori si riduce da 936.673 a 585.191, il numero di schede con tre errori si riduce da
142.553 a 115.313; il numero mediano di errori si conferma pari a zero, stando a significare che più della
metà delle schede pervenute sono prive di errori (per la precisione, il 72%, mentre nel 2013 le schede prive
di errori ammontavano al 66,1% del totale). (cfr Tav. 1.3 )
Infine, per avere una reale misura della dimensione dell’errore occorre considerare che una scheda SDO
contiene 45 variabili, per un totale di 9.528.507 schede pervenute corrisponde a 428.782.815 informazioni
distinte raccolte. Il numero di errori riscontrato, pari a 3.570.626 corrisponde quindi a una percentuale di
errori dello 0,8%, mentre nel 2013 era pari al 1,1%. Il livello qualitativo della banca dati SDO, pertanto, è
estremamente elevato.
1
ATTIVITÀ E DOMANDA
La tavola 2.1.1 riporta l’andamento dell’assistenza ospedaliera dal 2001 al 2014. Si può osservare
come il numero complessivo di ricoveri e giornate erogati sia in diminuzione a partire dal 2005.
Rispetto al 2013 il numero complessivo di ricoveri ordinari per Acuti si riduce da 6.634.977 a
6.486.438 (-2,2%), con una corrispondente diminuzione delle giornate di ricovero da 44.802.526 a
44.089.980 (-1,6%); il numero di ricoveri in regime diurno effettuati si riduce da 2.345.258 a 2.194.241 (6,4%), per una corrispondente diminuzione di giornate da 6.497.781 a 6.033.527 (-7,1%) (cfr. Tav. 2.1.2).
L’attività totale per Acuti si riduce da 8.980.251 unità nel 2013 a 8.680.679 nel 2014, con una
riduzione del 3,3% circa. Le regioni con la maggiore riduzione del volume di attività per Acuti sono state
Sicilia (-12,44 %), Calabria (-6,30 %), Friuli V.G. (-4,59 %), Lazio (-4,56 %), Puglia (-4,31%), mentre
Basilicata (+1,35%), Valle d’Aosta (+ 1,15%) e Sardegna (+0,53%) hanno mostrato un lieve incremento.
La composizione dell’attività per Acuti mostra nel 2014 una riduzione del Regime diurno dal 26,1% al
25,3% del totale; l’andamento è confermato pressoché in tutte le regioni, con l’eccezione della Regione
Lombardia (+1,8%), Sardegna (+0,7%) Valle d’Aosta (+0,2%) e Molise (+0,1%). Le riduzioni più
consistenti si osservano in Sicilia (-6,4%), Calabria (-2,1%) e Puglia (-1,5%) (cfr. Tav. 2.1.5).
La degenza media per Acuti si mantiene pressoché costante da diversi anni intorno al valore di 6,76,8 giorni, mentre la degenza media per la Riabilitazione in regime ordinario aumenta leggermente dal
valore di 25,7 giorni del 2013 a 26,3 giorni nel 2014, e la degenza media per Lungodegenza si attesta a 27,7
giorni, sostanzialmente costante rispetto all’anno precedente (27,6 giorni nel 2013).
Le tavole 2.2.7 e 2.2.12 riportano, rispettivamente, le statistiche sulla durata della degenza per DRG
per Acuti in regime ordinario e per Acuti in regime diurno. Vengono riportate, per ciascun DRG, il
numero di dimissioni, la durata minima e massima della degenza, il valore medio, la deviazione standard
e i quartili della distribuzione.
La tavola 2.2.7, inoltre, riporta per ciascun DRG il valore soglia corrispondente alla distribuzione osservata
nel 2014 e mostra la corrispondente degenza media entro soglia (calcolata considerando solo le dimissioni
con durata di degenza minore o uguale al valore soglia).
Il valore soglia viene calcolato con la seguente formula1, e rappresenta la durata di degenza al di sopra della
quale si ritiene che il ricovero si discosti eccessivamente dall’insieme delle altre degenze osservate:
𝑠 = � 3�𝑞3 + � 3�𝑞3 − 3�𝑞1 ��
3
dove 𝑞1 e 𝑞3 sono, rispettivamente, il primo ed il terzo quartile della distribuzione della durata della
degenza.
Il grafico seguente, tratto dalla tavola 5.9, riporta la distribuzione delle dimissioni in Italia per età e sesso,
con il dettaglio della composizione per tipo attività e regime di ricovero (i dati di ospedalizzazione per fasce
di età e per sesso sono riportati nelle tavole da 5.10 a 5.20).
1
Francesco Taroni “DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali”, Il pensiero scientifico editore,
ottobre 1996, pag. 286.
2
Dal grafico è possibile notare alcune caratteristiche interessanti, quali, ad esempio:
-
la maggiore propensione al ricovero nei maschi rispetto alle femmine nella fascia d’età zero anni e
nella fascia d’età tra 70 e 80 anni;
-
il picco di ricoveri per le donne in età fertile tra i 30 ed i 40 anni, ragionevolmente imputabile al parto;
-
il maggior numero di ricoveri per le femmine per età maggiore di 85 anni, ed in particolare nella fascia
d’età 90 e oltre: la differenza rispetto ai maschi può essere in parte spiegata con la maggiore aspettativa
di vita delle donne rispetto agli uomini;
Si può osservare, inoltre, come l’attività per acuti in regime ordinario (colore verde) sia nettamente
prevalente in ogni fascia d’età, seguita dall’attività per acuti in regime diurno. L’attività di riabilitazione
(colore rosso) risulta apprezzabile a partire dai 50 anni di età.
Tavola 5.9 ­ Distribuzione delle dimissioni per età e genere ­ Composizione per tipo attività e regime di ricovero ­ Anno 2014 Rispetto al 2013, il tasso di ospedalizzazione (standardizzato per età) per Acuti per l’anno 2014 (tav.
5.3) in Italia si riduce da 104 a 99,6 dimissioni per 1.000 abitanti in regime ordinario e da 39 a 35,1
dimissioni in regime diurno per 1.000 abitanti; si osserva, inoltre, una discreta variabilità regionale. La tav.
5.6 mostra che, complessivamente in Italia, circa 7,9 ricoveri per 1.000 abitanti (attività per Acuti in regime
ordinario) avvengono fuori regione, con un ampia variabilità regionale: la quota più alta di ricoveri in
regime ordinario fuori regione si riscontra in Molise, Basilicata, Valle d’Aosta e Calabria, mentre la quota
più bassa, sempre in regime ordinario, in Lombardia, P.A. di Bolzano, Veneto, Friuli e Toscana.
Le tavole 5.10 e 5.11 mostrano, rispettivamente, la distribuzione dei tassi di ospedalizzazione per
fasce di età a livello nazionale e a livello regionale. Si può osservare che, a livello nazionale, tutti i tassi
specifici per Acuti in regime ordinario ed in regime diurno diminuiscono rispetto all’anno precedente,
mentre a livello regionale si osserva una più ampia variabilità, con una generale tendenza alla diminuzione.
3
Le Tavole 5.22-5.27 analizzano in dettaglio la mobilità interregionale per tutte le cause,
distintamente per tipo Attività e Regime di ricovero, riportando il numero assoluto di ricoveri per regione
di provenienza (residenza) e regione di destinazione (ricovero), e le corrispondenti percentuali di mobilità
attiva e passiva.
La mobilità complessiva a livello nazionale per Acuti in Regime ordinario ed in regime diurno è
pari, rispettivamente, al 7,8% e al 8,4%, con un lieve incremento rispetto all’anno precedente
(rispettivamente 7,6% e 8%).
La mobilità per riabilitazione è pari al 15,4% (sostanzialmente in linea con il valore dell’anno
precedente, 15,2%) in regime ordinario e al 9,1% in regime diurno (in leggera diminuzione rispetto al
10,8% dell’anno precedente), e si attesta al 4,5% per lungodegenza (in lieve aumento rispetto al 4,2%
dell’anno precedente).
Le successive tavole da 5.28 a 5.35 riportano le tavole di mobilità interregionale per specifiche
categorie di dimissioni. In particolare, le tavole 5.28 e 5.29 riportano la mobilità per diagnosi principale di
tumore, con valori sovrapponibili a quelli del 2013: il numero di ricoveri per Acuti in regime ordinario è
pari a 552.760 unità, con un valore di mobilità del 9,5% (quasi due punti percentuali in più rispetto alla
mobilità generale per acuti in regime ordinario); il corrispondente numero di ricoveri in regime diurno è
pari a 176.568 unità, con una mobilità del 7,7%.
Le tavole 5.30 e 5.31 mostrano la mobilità per radioterapia: il numero di ricoveri per acuti ammonta a
13.721 unità in regime ordinario e 3.730 in regime diurno, con una mobilità pari rispettivamente al 26,8% e
26,5%, mentre le tavole 5.32 e 5.33 riportano la mobilità per chemioterapia: il numero di ricoveri per acuti
è pari a 62.704 unità in regime ordinario ed a 152.271 unità in regime diurno, con una mobilità pari
rispettivamente a 14,5% e 6,5%. I valori osservati sono sostanzialmente paragonabili a quelli del 2013, con
l’eccezione della mobilità per radiopterapia in regime diurno, dove il valore è in aumento (da 23,4% a
26,5%).
Infine, le tavole 5.34 e 5.35 riportano la mobilità generale nella fascia d’età 0-17 anni: il numero di ricoveri
per Acuti in regime ordinario è pari a 625.991 unità, con una mobilità del 8,8%, mentre il corrispondente
valore in regime diurno è di 309.649 unità, con una mobilità del 13,4%.
INDICATORI DI COMPLESSITÀ ED EFFICIENZA
L’Indice Comparativo di Performance (ICP) e l’Indice di Case-Mix (ICM) sono due indicatori
tipicamente utilizzati per la valutazione della complessità e dell’efficienza degli erogatori, in particolar
modo se letti congiuntamente (cfr. tav. 3.3).
L’Indice Comparativo di Performance viene calcolato come rapporto fra la degenza media standardizzata
per case-mix di un dato erogatore e la degenza media dello standard di riferimento impiegato per la
standardizzazione (valore nazionale). Pertanto, poiché il procedimento di standardizzazione riporta tutti
gli erogatori in condizioni di omogeneità di casistica, l’ICP consente di misurare e confrontare l’efficienza e
l’efficacia dei diversi erogatori rispetto allo standard: valori dell’indicatore al di sopra dell’unità indicano
4
una efficienza inferiore rispetto allo standard (poiché a parità di casistica la degenza è più lunga), mentre
valori al di sotto dell’unità rispecchiano una efficienza superiore rispetto allo standard di riferimento
(poiché la degenza è più breve).
L’Indice di Case-Mix, invece, offre uno strumento di confronto per la diversa complessità della casistica
trattata, ed è calcolato come rapporto fra il peso medio del ricovero di un dato erogatore ed il peso medio
del ricovero nella casistica standard (nazionale). In questo caso, valori superiori all’unità indicano una
casistica di complessità più elevata rispetto allo standard, mentre valori inferiori all’unità rappresentano
una complessità minore.
La lettura congiunta di ICM e ICP tramite un grafico a quattro quadranti risulta particolarmente
significativa: nel grafico precedente, i valori dell’Indice di Case-Mix sono riportati sull’asse delle ascisse,
mentre l’Indice Comparativo di Performance su quello delle ordinate. I due quadranti superiori (ICP > 1)
sono caratterizzati da una degenza media standardizzata superiore allo standard di riferimento, mentre i
due quadranti a destra (ICM > 1) individuano una maggiore complessità della casistica.
Pertanto, il quadrante inferiore destro (ICM > 1, ICP < 1) individua gli erogatori ad alta efficienza,
caratterizzati da una casistica ad alta complessità ed una degenza più breve dello standard; in questo
quadrante si collocano le Regioni Emilia Romagna e Toscana.
5
Il quadrante superiore destro (ICM > 1, ICP > 1) individua quegli erogatori in cui la maggiore durata della
degenza è giustificata dalla maggiore complessità e non è imputabile a inefficienza organizzativa; in questo
quadrante si collocano, ad esempio, le Regioni Veneto, Friuli, Lombardia, Marche, Piemonte e Liguria.
Il quadrante inferiore sinistro (ICM < 1, ICP < 1) rappresenta l’area in cui la minore degenza media non è
dovuta ad alta efficienza organizzativa ma ad una casistica meno complessa; in questo caso, troviamo
Campania, Umbria e Sicilia.
Infine, il quadrante superiore sinistro (ICM < 1, ICP > 1) individua quegli erogatori in cui la durata della
degenza è più alta nonostante la complessità della casistica sia più bassa rispetto allo standard, ed è
probabilmente riconducibile ad inefficienza organizzativa. In questo quadrante osserviamo le Regioni Valle
d’Aosta, Molise, Lazio, Abruzzo, Sardegna, e Calabria. Naturalmente, occorre utilizzare cautela
nell’interpretazione, soprattutto quando i valori degli indicatori sono molto prossimi all’unità, come accade
ad esempio per il valore di ICP di Puglia, Calabria, Sicilia e P.A. di Bolzano, o per il valore di ICM di
Lazio, Molise e Basilicata.
Si può osservare, inoltre, che rispetto all’anno precedente la collocazione delle diverse regioni, seppure con
alcuni piccoli spostamenti, rimane pressoché analoga.
INDICATORI DI EFFICACIA ED APPROPRIATEZZA
Il capitolo 4 è dedicato all’analisi della qualità, dell’efficacia, dell’appropriatezza clinica e
organizzativa dell’assistenza ospedaliera.
Fra gli indicatori di appropriatezza organizzativa troviamo la percentuale di dimissioni da reparti chirurgici
con DRG medico, la percentuale di ricoveri diurni di tipo diagnostico con DRG medico, la percentuale di
ricoveri brevi con DRG medico e la percentuale di ricoveri oltre-soglia con DRG medico in pazienti
anziani. Rispetto al 2013 si osserva una generale tendenza al miglioramento dell’appropriatezza (cfr. Tav.
4.1). È interessante sottolineare la stretta correlazione fra il ricorso inappropriato alle strutture ospedaliere e
l’inadeguatezza del livello territoriale: questi stessi indicatori, pertanto, possono fornire indicazioni non
solo sul corretto uso del setting ospedaliero, ma anche, indirettamente, sulla capacità assistenziale degli
altri Livelli di Assistenza.
La Tavola 4.2 mostra alcuni indicatori di appropriatezza clinica, quali la percentuale di parti cesarei, la
percentuale di interventi di colecistectomia effettuati in laparoscopia, il tasso di ospedalizzazione per
tonsillectomia, prostatectomia, appendicectomia e isterectomia; rispetto all’anno precedente, pur con una
variabilità regionale, tutti questi indicatori mostrano una tendenza al miglioramento.
Le Tavole 4.3 e 4.4 riportano alcuni tassi di ospedalizzazione per le condizioni cliniche quali il
diabete non controllato, il diabete con complicanze, l’insufficienza cardiaca, l’asma nell’adulto, le malattie
polmonari croniche ostruttive, l’influenza nell’anziano, le patologie correlate all’alcol e le riammissioni non
programmate per schizofrenia o disturbo bipolare, laddove valori più bassi delineano una migliore
efficienza dell’assistenza sanitaria nel suo complesso, sia come efficacia dei servizi territoriali, sia come
ridotta inappropriatezza del ricorso all’ospedalizzazione. Il confronto con il rapporto SDO 2013 evidenzia
6
una riduzione dei valori soprattutto per le malattie polmonari croniche, l’insufficienza cardiaca, l’influenza
nell’anziano, il diabete non controllato e le patologie correlate all’alcol;
L’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca si riduce di circa 8 punti per 100 mila abitanti nella fascia di
età adulta (18 anni e più), mentre si riduce di circa di 35 punti per 100 mila abitanti nella fascia di età oltre i
65 anni; si osserva, inoltre, una riduzione di quasi 2 punti per 100 mila abitanti dell’ospedalizzazione per
influenza nell’anziano, e di circa 3 punti per 100 mila abitanti dell’ospedalizzazione per patologie correlate
all’alcol, mentre l’ospedalizzazione per malattie polmonari croniche ostruttive si riduce di quasi 10 punti
per 100 mila abitanti.
Le Tavole 4.6, 4.7 e 4.8 forniscono una descrizione dettagliata dell’attività ospedaliera erogata per i
DRG a rischio di inappropriatezza se erogati in Regime di ricovero ordinario (la lista dei DRG a rischio
inappropriatezza è definita nel Patto per la Salute 2010-2012). Le prestazioni afferenti ai suddetti DRG
sono in corso di trasferimento in regime diurno o anche in regime ambulatoriale, dove possono essere più
efficientemente erogate, con minor aggravio di risorse per il Sistema Sanitario Nazionale ed un
miglioramento dell’appropriatezza organizzativa e dell’efficienza nell’uso delle risorse ospedaliere.
INDICATORI ECONOMICI
Il capitolo 6, dedicato agli indicatori economici, si presenta riorganizzato ed arricchito nei contenuti, con
nuove tabelle e grafici.
Il grafico seguente, tratto dalla tavola 6.12, riporta la distribuzione della remunerazione teorica delle
prestazioni ospedaliere per età e genere, con il dettaglio della composizione per tipo attività e regime di
ricovero (i dati per fasce d’età e sesso sono riportati nelle tavole da 6.7 a 6.11).
Tavola 6.12 ­ Distribuzione della remunerazione teorica delle prestazioni ospedaliere per età e genere ­ Composizione per tipo attività e regime di ricovero ­ Anno 2014 7
Come appare evidente, la quasi totalità della spesa ospedaliera è imputabile ai ricoveri per Acuti in regime
ordinario (colore verde).
Si può osservare, inoltre, una asimmetria chiara nell’andamento per età fra maschi e femmine: si nota il
massimo relativo per le donne in età fertile, mentre per i maschi si osserva un incremento più rapido a
partire da circa 50 anni di età, un picco più elevato tra i 70 e gli 80 anni ed un decremento più rapido
superati gli 80 anni, che è possibile spiegare in parte con la diversa aspettativa di vita tra maschi e femmine
in età anziana.
I punti di massimo si osservano per le donne oltre 90 anni (circa 600 milioni di euro), poi per i maschi con
età zero anni (poco meno di 500 milioni di euro), quindi le femmine con età zero anni (poco meno di 400
milioni di euro), infine i maschi tra 70 ed 80 anni (tra i 300 ed i 400 milioni di euro) e le femmine tra 70 ed
80 anni, intorno ai 300 milioni di euro. L’andamento della remunerazione per età è sostanzialmente
sovrapponibile a quello già osservato negli anni precedenti.
La remunerazione complessiva si attesta a circa 26,3 miliardi di euro per l’attività per Acuti (di cui 23,5
miliardi in regime ordinario e 2,8 miliardi in regime diurno), poco più di 2 miliardi di euro per l’attività di
riabilitazione (di cui circa 96 milioni per il regime diurno) e circa 452 milioni per l’attività di lungodegenza,
per un totale di circa 28,8 miliardi di euro complessivi, in leggera diminuzione rispetto al valore di 29,1
miliardi di euro dell’anno precedente (-1%).
Si evidenzia che la remunerazione teorica delle prestazioni di ricovero ospedaliero, poste a carico del
S.S.N., è stimata sulla base dell'ipotesi che ogni ricovero sia remunerato in ogni regione secondo i valori
delle tariffe di riferimento nazionali ex d.m.18/10/2012 e la casistica sia raggruppata secondo il sistema di
classificazione DRG versione 24. Pertanto, i valori riportati non coincidono con i costi effettivamente
sostenuti per l'assistenza ospedaliera. Per l'individuazione delle giornate oltresoglia per il calcolo della
remunerazione teorica sono state utilizzate le soglie DRG 24 ex d.m.18/12/2008. Sono stati considerati i
ricoveri in istituti pubblici e privati accreditati, esclusi i solventi.
INDICATORI PER IL CONTROLLO ESTERNO
Le informazioni raccolte attraverso le SDO possono essere utilizzate anche allo scopo di controllare
gli effetti del sistema di remunerazione tariffaria e le relative modalità di applicazione. In questa sezione
sono riportate elaborazioni che pur non avendo carattere esaustivo, consentono di effettuare valutazioni
generali su alcuni fenomeni che riguardano i ricoveri per acuti in regime ordinario.
Nella Tavola 7.1 vengono presentati i dati relativi ai casi di trasferimento ad altro istituto di cura, in totale
ed entro i primi due giorni di ricovero, le percentuali di casi definiti complicati, di casi con DRG 469
(Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione) e 470 (Non attribuibile ad altro DRG) e dei
DRG atipici, quali il 468 (Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale), 476
(Intervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principale), 477 (Intervento chirurgico
non esteso non correlato con la diagnosi principale).
La percentuale di trasferiti rimane pressoché costante rispetto all’anno precedente, pari ad un valore
nazionale complessivo di circa 1,5% e di 0,7% entro il secondo giorno.
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I DRG “omologhi” rappresentano una famiglia di coppie di DRG corrispondenti, identificati dalla
medesima diagnosi principale e/o dal medesimo intervento principale, e distinti per la presenza o meno di
ulteriori patologie complicanti
La percentuale di casi complicati misura la quota di ricoveri afferenti ai DRG omologhi con complicanze (i
cosiddetti “DRG complicati”) rispetto al totale di ricoveri afferenti ai DRG omologhi. Questo indicatore
può essere utilizzato come proxy per individuare eventuali comportamenti opportunistici nella
compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera, come, ad esempio, forzare l'attribuzione del
ricovero ad un DRG di maggiore complessità e, conseguentemente, una maggiore remunerazione.
Il valore medio nazionale si attesta intorno al 32%, stabile rispetto all’anno precedente, e con una certa
variabilità regionale che oscilla da un minimo di 24,7% in Campania ed un massimo di 41,3% in Liguria.
Anche i singoli valori regionali si mostrano sostanzialmente stabili rispetto all’anno precedente.
Le tavole 7.2 e 7.3 riportano gli indicatori ora descritti distintamente per strutture pubbliche e private.
ALTRE TAVOLE
Le tavole del capitolo 8 riportano il dettaglio per singola regione della descrizione dell’attività erogata per
singolo DRG per Acuti in Regime Ordinario (tavola 8.1), ed il dettaglio della distribuzione della
remunerazione teorica per DRG per l’attività per Acuti erogata nell’anno (tavola 8.2).
Queste tavole sono disponibili solo in formato elettronico sul portale del Ministero della Salute.
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