Patologia arteriosa e venosa degli arti superiori Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Stretto Toracico Maschio – Nord-Est Italia 35 anni Normoteso Fumatore Nell’Aprile del 2006 viene sottoposto, in altra sede, ad intervento chirurgico di “scalenectomia” destra per la presenza di una sintomatologia compressiva arteriosa Espressione clinica di una patologia, di una anomalia o di una modificazione statica della spalla che causa una compressione del fascio vascolo-nervoso. Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Giunge alla nostra osservazione in ottobre con: Ischemia critica arto superiore dx Polsi assenti da giugno– omerale radiale ulnare • Ecodoppler ? • AngioTC ? • Angiografia ? Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Angiografia Ostruzione dell’arteria omerale alla triforcazione, trombosi ascendente assenza di circoli periferici Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Angiografia Ostruzione dell’arteria omerale alla triforcazione, trombosi ascendente assenza di circoli periferici Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Terapia ? Trattamento Chirurgico Trattamento Medico Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Terapia: 1° tempo Fibrinolisi 1° g 2° g Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Diagnosi di causa Aneurisma succlavia Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Terapia: 2° tempo Embolectomia Costectomia Scalenectomia Costa accessoria I Costa Resezione aneurisma e innesto protesico Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Prima Costa e costa accessoria Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Trattamento trombolitico e chirurgico UK – trombectomia omerale – costectomia – asportazione aneurisma – innesto in PTFE Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Domande Proposte Se il sospetto può essere confermato dalla clinica e dall’esame obiettivo quale timing strumentale per la strategia terapeutica? Quale trattamento è correto? Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna La sindrome dello stretto toracico superiore: costectomia e riabilitazione Risulta ti “d’oro” 2 mesi dopo Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna TOS: cause Spazio costo-claveare congenitamente ridotto Costa cervicale Ipertrofia muscolare Esiti di fratture clavicolari Dismorfismi claveari Altre anomalie legamentose Alterazioni “posturali” della spalla Traumi cervicali Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna La sindrome dello stretto toracico superiore: sintomi Arteriosi “claudicazione” posizionale Dolore ischemico Ischemie a mano e dita da embolia o trombosi Venosi Edema Cianosi – claudicazione venosa Nervosi Dolore - parestesie Impotenza funzionale Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna La sindrome dello stretto toracico superiore Sintomatologia: Complicanze: Fase intermittente Fase continua Trombosi venosa Trombosi arteriosa Aneurisma Æ embolie Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Test semeiologici clinicostrumentali della TOS test rapidi Æ prova di scarico - stress-test claudication-test - ciao-test Adson McGowan Wright Doppler CW Ecocolor-Doppler RLR Misurazione della pressione venosa Imaging radiologico Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Test dinamici Adson McGowan Wright Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna g da ostacolato scarico venoso dell’arto superiore Casa Ed. Cappelli, Bologna Prova di scarico 1954 - pp. 251 Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Claudication test Descritto da Roos nel 1966, si esegue ponendo gli arti superiori del soggetto sollevati a 90° in abduzione e rotazione esterna, senza elevazione della spalla. Il paziente è invitato ad aprire e chiudere le mani a velocità moderata per 3’. In condizioni normali il paziente avverte un lieve affaticamento all’avambraccio. Nei soggetti con TOS compare un dolore intenso sulla faccia posteriore del collo e della spalla con irradiazione al braccio che causa la interruzione del test. È simile alla prova di scarico Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Ciao test ischemia movimento reflushing Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Test semeiologici clinico strumentali della TOS Doppler CW Valutare il flusso ematico durante il passaggio dalla adduzione alla iperabduzione dell’arto. Registrare l’angolo di arresto del flusso. 180 90 0 Evitare l’antepulsione delle spalle Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna TOS Abduzione 100° Petr. Compr A-V Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna TOS A. succl. base Abduzione 100° Petr. Compr A-V Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna La sindrome dello stretto toracico superiore diagnosi di embolizzazione delle arterie digitali Esame obiettivo Pletismografia Doppler arterie digitali Capillaroscopia Laser-Doppler Non danno informazione sulla origine D-D con arteriop. digitali Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna La sindrome dello stretto toracico superiore: diagnosi neurologica Esame obiettivo E.M.G. P.E.S. Possibilmente dinamici Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Decorso e complicanze Dolore da costectomia PNX Ematoma Versamento pleurico Paralisi del frenico (temporanea) Danni da trazione del plesso Danni vascolari S. di C. Bernard-Horner Sezione del dotto – chilotorace Parestesie dolorose della ferita Dimissione precoce e riabilitazione immediata per almeno 2 mesi Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Casistica 6/1996-8/2005 56 interventi in 48 pazienti 17 M, 31 F - età media 34 (6-67) 9 interventi bilaterali 29 arti sup. dx e 27 sn Sintomi bilaterali frequenti 5+2 Sportivi agonistici Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Casistica: sintomatologia 29 12 8 7 56 mista prev. venosa prev. arteriosa prev. nervosa totale Deficit motori •38 intermittente • 6 continua •10 trombosi ven. • 2 ischemie •1 embolia •1 trombosi an.succl. 6 cronici/continui 11 intermittenti Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Trattamento Scalenectomia isolata Resezione costa cervicale Resezione I costa Resezione costa cervicale + I costa Innesto succlavia associato a resezione costa accessoria 1 Via di accesso Sovraclaveare 54 Sottoclaveare 1 Sopra-sottoclaveare 1 5 5 43 3 Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Risultati: follow-up medio 472 gg. Strumentale Decompresso Compressione residua > 150° Compressione residua < 150° Recidiva compressione Censored Fibrosi o compressione residua 41 1 4 1 9 1 Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna Risultati: follow-up medio 472 gg. 1 deficit scapolare temp. • Clinico – – – – – Guarito Migliorato Invariato Peggiorato Censored 1 deficit frenico; deficit motorio invariato,dolore ??? Æ indennizzo 31 12 1 1 11 1 trombosi venosa a 2 anni – risolta 1 deficit scapolare e deltoide temp. 1 doppia TV • a 2 anni UK+PTA risolta • A 4 anni UK inefficace 1 deficit sensitivo-motorio mano, temporaneo? Perso al follow-up Operative Unit of Vascular Surgery - Ospedale Maggiore - Bologna
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