IL RUOLO DELL’ECOENDOSCOPIA NEI
TUMORI NEUROENDOCRINI
L’ECOENDOSCOPIA E’ UNA METODICA CHE COMBINA LA VISIONE ENDOSCOPICA
ED ECOGRAFICA MEDIANTE UN TRASDUTTORE ECOGRAFICO MONTATO SULLA
PUNTA DELL’ENDOSCOPIO, CHE PUO’ ESSERE DI TIPO RADIALE O LINEARE.
Piano di immagine del trasduttore a scansione radiale che fornisce un’immagine
ultrasonora a 360°, perpendicolare all’asse dell’endoscopio
Ecoendoscopio Pentax . E’ raffigurato il piano
di scansione ecografica ed il campo di
manovrabilità dell’ago da biopsia grazie al
dispositivo elevatore nel canale operatore.
Agoaspirato di neoformazione pararettale
bassa.
E’ visualizzabile l’ago da biopsia come eco
bianco lineare (frecce) durante l’inserzione
nella lesione.
• NON SONO STATE RILEVATE DIFFERENZE TRA
ECOENDOSCOPIA A SONDA LINEARE O RADIALE
NELLA LOCALIZZAZIONE DEI TUMORI ENDOCRINI
PANCREATICI E DEL TRATTO GASTROENTERICO, MA
VA SOTTOLINEATO CHE L’ECOENDOSCOPIA A SONDA
LINEARE PERMETTE DI EFFETTUARE L’AGOASPIRATO
PER TIPIZZAZIONE CITOLOGICA (EUS-FNA).
• QUANDO SI SOSPETTI UNA NEOPLASIA DI TIPO
NEUROENDOCRINO E’ INDISPENSABILE OTTENERE
PIU’ STRISCI FISSATI IN ALCOOL, ASSOCIATI AL
CITOINCLUSO PER ESEGUIRE REAZIONI
IMMUNOCITOCHIMICHE AL FINE DI EVIDENZIARE I
NEUROSECRETI.
EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas.
Aggregato cellulare con evidente anisonucleosi.
I dettagli nucleari sono poco apprezzabili con questa colorazione.
May Grunwald-Giemsa, 40x.
EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas.
Aggregati poco coesi e singole cellule di media taglia con nuclei rotondi od ovalari,
anisonucleosi, cromatina a piccole zolle e citoplasma irregolare, a limiti indistinti,
debolmente basofilo.
Papanicolau, 40x.
EUS-FNA di carcinoma neuroendocrino del pancreas.
Stesso caso della figura precedente , Citoincluso.
Coagulo ematico inglobante cellule tumorali maligne da carcinoma
neuroendocrino.
Ematossilina-eosina, 25x.
L’ECOENDOSCOPIA PERMETTE LA VISIONE DETTAGLIATA DEI
CINQUE STRATI PARIETALI DEL TRATTO GASTROENTERICO E
DELLE STRUTTURE CHE LO CIRCONDANO, CON UN RAGGIO DI
DEFINIZIONE DI CIRCA 10 CM
I cinque strati della parete del tratto gastrointestinale. Gli strati interno (I tonaca) ed
esterno (V) tonaca, iperecogeni, corrispondono
ad echi di interfaccia.
Parete gastrica normale (suddivisione in cinque
strati). Tipica immagine triangolare dell’angulus
gastrico (piccola curvatura, passaggio corpoantro). Si osserva l’uniformità delle cinque
tonache parietali ed il regolare spessore di parete.
LA VISUALIZZAZIONE DELLE CINQUE TONACHE PARIETALI DEL
TRATTO GASTROENTERICO PERMETTE L’IDENTIFICAZIONE DI
CARCINOIDI (STOMACO, DUODENO E RETTO) E GASTRINOMI
(DUODENO) SOTTOMUCOSI, INDIRIZZANDO ANCHE LA SCELTA
TERAPEUTICA, POICHE’ LE LESIONI INTERESSANTI LE TONACHE
SOTTOMUCOSE, MA CON RISPARMIO DELLA TONACA MUSCOLARE
PROPRIA SONO PASSIBILI DI ESCISSIONE PER VIA ENDOSCOPICA
MEDIANTE MUCOSECTOMIA: IN TAL CASO E’ FONDAMENTALE
L’INTEGRITA’ DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA ONDE
PREVENIRE LA COMPLICANZA PERFORATIVA.
Carcinoide dell’antro gastrico.
Nodulo ipoecogeno che interessa la tonaca sottomucosa (III strato della
parete gastrica). I profili del nodulo appaiono netti e uniformi.
In profondità si osserva lo strato ipoecogeno corrispondente alla tonaca
muscolare propria (freccia bianca) che è integro. La sonda ecoendoscopica
è appoggiata sulla lesione come dimostra la lieve compressione esercitata
dal palloncino disteso (freccia grigia)
Carcinoide gastrico.
Nel Corpo gastrico
prossimale, al passaggio tra
parete anteriore e piccola
curvatura gastrica, si
reperta nodulo ipoecogeno,
del diametro di 13 mm
(asterischi), interessante la
tonca sottomucosa (III
tonaca). Sul versante
endoluminale, mostra una
piccola soluzione di
continuità (freccia nera),
corrispondente a piccola
ulcerazione visibile
endoscopicamente.
La IV e V tonaca parietale
sono normali. La lesione
interessa la parete gastrica
giustapposta al lobo sinistro
del fegato, con il quale
conserva normale piano di
clivaggio.
La lesione è stata
integralmente escissa
mediante mucosectomia
endoscopica, come
evidenziato al successivo
esame ecoendoscopico di
controllo (freccia nera)
• LA POSSIBILITA’ DI VISUALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE CHE CIRCONDANO IL
TRATTO GASTROENTERICO PERMETTE L’ESPLORAZIONE DETTAGLIATA DEL
PANCREAS, ATTRAVERSO STOMACO E DUODENO, E DEI LINFONODI
LOCOREGIONALI.
• L’EUS RILEVA TUMORI ENDOCRINI PANCREATICI DI PICCOLE DIMENSIONI,
FINO AI 3 MM, DIFFICILMENTE IDENTIFICABILI CON ALTRE METODICHE PER
IMMAGINE. ESSI APPAIONO COME MASSERELLE OMOGENEE, RELATIVAMENTE
IPOECOGENE, A MARGINI NETTI E ARROTONDATI, A VOLTE DI DIFFICILE
DIFFERENZIAZIONE RISPETTO AI LINFONODI, SOPRATTUTTO SE LOCALIZZATI
SULLA SUPERFICIE DELLA GHIANDOLA PANCREATICA.
IN TAL CASO LA BIOPSIA ECOENDOGUIDATA DIVENTA FONDAMENTALE.
• NON VI SONO DIFFERENZE ECOSTRUTTURALI TRA TUMORI FUNZIONANTI, CHE
CAUSANO UNA SINDROME CLINICA DA IPERSECREZIONE ORMONALE, E NON
FUNZIONANTI, CHE SONO INVECE CLINICAMENE SILENTI.
• FRA I TUMORI NEUROENDOCRINI DEL PANCREAS,
L’INSULINOMA ED IL GASTRINOMA SONO I PIU’ FREQUENTI
RISPETTO A SOMATOSTATINOMA, VIPOMA E GLUCAGONOMA.
• L’INSULINOMA (SINGOLO O MULTIPLO) E’ LOCALIZZATO NEL
PANCREAS NEL 99% DEI CASI, PIU’ FREQUENTEMENTE NELLA
CODA MA PUO’ ESSERE UBIQUITARIO
• IL GASTRINOMA (SINGOLO O MULTIPLO) E’ LOCALIZZATO IN
SEDE PERIPANCREATICA NEL 30-45% DEI CASI, IN PARTICOLARE
NEL DUODENO, LINFONODI O FEGATO (METASTASI DA
GASTRINOMA PRIMITIVO SCONOSCIUTO).
• LA DIAGNOSI DI GASTRINOMA GIUSTICA UN’INDAGINE
ECOENDOSCOPICA ACCURATA DI STOMACO, DUODENO E
PANCREAS, TENENDO PRESENTE CHE LA LOCALIZZAZIONE PUO’
COMUNQUE RIMANERE OCCULTA.
Donna di 86 anni.
A livello dell’istmo pancreatico, sulla superficie
anteriore del pancreas è presente area ipoecogena a
margini netti, rotondeggiante, del diametro di 9 mm:
insulinoma. La lesione è circondata da parenchima
pancreatico normale. Sintomatologia clinica coerente
con insulinoma. La paziente è stata indirizzata verso
terapia medica: proglicem 100 mg 1 c x 2/die a
colazione e cena.
Insulinoma della coda del pancreas,
di 1 cm di diametro. A sinistra si
visualizza la vena splenica.
• LA PRECISA LOCALIZZAZIONE DEL TUMORE
NEUROENDOCRINO PANCREATICO HA LO SCOPO DI
CONFERMARE LA DIAGNOSI E FACILITARE L’INTERVENTO
CHIRURGICO.
• LE INFORMAZIONI RICHIESTE DAL CHIRURGO RIGUARDANO
I RAPPORTI DELLA LESIONE CON IL DOTTO DI WIRSUNG, CON
LE STRUTTURE VASCOLARI PERIPANCREATICHE, LA SEDE
DELLA LESIONE NELL’AMBITO DELLA GHIANDOLA
PANCREATICA (SUPERFICIALE OD INTRAPARENCHIMALE
PROFONDA), L’EVENTUALE MULTIFOCALITA’ DELLE LESIONI:
IN TAL MODO SI POTRA’ PROGRAMMARE UN INTERVENTO DI
SEMPLICE ENUCLEAZIONE DELLA LESIONE OPPURE
RESETTIVO PIU’ O MENO ALLARGATO.
• L’ECOENDOSCOPIA E’ IN GRADO DI RISPONDERE
DETTAGLIATAMENTE A TALI QUESITI, INDIRIZZANDO LA
STRATEGIA OPERATORIA.
FRA I CIRCA DUEMILA PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ECOENDOSCOPIA PRESSO IL
NOSTRO OSPEDALE DAL NOVEMBRE 1998 AL DICEMBRE 2006, ABBIAMO
RISCONTRATO 42 CASI DI TUMORI NEUROENDOCRINI, COSI’ RIPARTITI
CARCINOIDE
. gastrico
. rettale
. pancreatico
. duodenale
. epatico
. periduodenale
. paraortocavale
INSULINOMA
. pancreas
. coda
. istmo
. testa
. corpo
GASTRINOMA
. testa pancreas
. coda pancreas
. duodeno
CA NEUROENDOCRINO
. coda pancreas
. fegato
24 casi
10
4
2
4
2
1
1
13 casi
13
6
3
2
2
3 casi
1
1
1
2 casi
1
1
Sesso
F
Età
29 anni
Tumore
Insulinoma
Localizzazione e Diametro
Istmo pancreas, 0,5 cm
Terapia
Escissione chirurgica
F
86 anni
Insulinoma
Testa pancreas, 1 cm
Medica
F
69 anni
Gastrinoma
Testa pancreas, 2,5 cm
Chirurgica
F
80 anni
Insulinoma
Coda pancreas, 1 cm
Medica
F
68 anni
Insulinoma
Corpo pancreas, 1 cm
Chirurgica
F
71 anni
Insulinoma
Coda pancreas, 1 cm
Chirurgica
M
62 anni
Carcinoide
Coda pancreas, 6 cm
Chirurgica
F
69 anni
Carcinoide
Corpo gastrico, 1,3 cm
Mucosectomia endoscopica
M
63 anni
Carcinoide
Corpo gastrico, 2 cm
Mucosectomia endoscopica
M
67 anni
Carcinoide
Bulbo duodenale, 1,5 cm
Mucosectomia endoscopica
M
60 anni
Carcinoide
Bulbo duodenale, 0,5 cm
Mucosectomia endoscopica
M
55 anni
Carcinoide
Bulbo duodenale, 1,5 cm
Mucosectomia endoscopica
M
67 anni
Carcinoide
Periduodenale, 4 cm
Chirurgica
M
36 anni
Carcinoide
Corpo gastrico, 1 cm
Mucosectomia endoscopica
F
48 anni
Carcinoide
Fondo gastrico, 0,3 cm
Mucosectomia endoscopica
F
53 anni
Carcinoide
Duodeno discendente, 2 cm
Mucosectomia endoscopica
M
57 anni
Carcinoide
Retto, 1,2 cm
Mucosectomia endoscopica
M
50 anni
Carcinoide
Retto, 1,5 cm
Mucosectomia endoscopica
F
50 anni
Carcinoide
Fondo gastrico, 1 cm
Mucosectomia endoscopica
F
55 anni
Carcinoide
Corpo gastrico, 1,5 cm
Mucosectomia
M
60 anni
Carcinoide
Retto, 2 cm
Mucosectomia
F
61 anni
Insulinoma
Coda pancreas
Resezione coda
F
60 anni
Insulinoma
Coda pancreas
Resezione coda
F
33 anni
Carcinoide
Coda pancreas, 5 cm
Resezione corpo e coda
F
82 anni
Carcinoide
Corpo e Fondo gastrico 3-5 mm
Mucosectomia endoscopica
F
37 anni
Insulinoma
Testa pancreas, 15 mm
Cefaloduodenopancreasectomia
M
36 anni
Gastrinoma
Coda pancreas, 3 cm
Resezione coda
F
32 anni
Insulinoma
Istmo pancreas, 15 mm
Enucleazione
M
42 anni
Insulinoma
Istmo pancreas, 18 mm
Enucleazione
M
32 anni
Insulinoma
Corpo e coda pancreas, multifocale
Resezione corpo e coda
M
65 anni
Carcinoide
Retto
Mucosectomia endoscopica
F
34 anni
Carcinoide
Corpo-fondo gastrico multifocale
Mucosectomia endoscopica multipla
F
56 anni
Carcinoide
Corpo-antro gastrico multifocale
Mucosectomia endoscopica
F
33 anni
Insulinoma
Coda pancreas multifocale
Resezione coda
M
60 anni
Carcinoide
Linfonodo paraortocavale
Asportazione chirurgica
M
55 anni
Ca neuroend.
Coda pancreas
Resezione
M
55 anni
Ca neuroend.
Fegato lobo sin
Resezione
Sensibilità
Specificità
pV-negativo
Accuratezza
diagnostica
1998-1999
2000-2001
2002-2003
2004
2005-2006
CONCLUSIONI
• L’ECOENDOSCOPIA HA UN’ALTA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ (EUS-FNA)
PER LA LOCALIZZAZIONE E DIFFERENZIAZIONE DEI TUMORI
NEUROENDOCRINI.
• IN PARTICOLARE, NEL CASO DEI TUMORI NEUROENDOCRINI DEL
PANCREAS E DELLA PARETE GASTRICA, DUODENALE E RETTALE E DI
PICCOLE DIMENSIONI PUO’ CONSIDERARSI PIU’ SENSIBILE E SPECIFICA
GRAZIE ANCHE ALLA POSSIBILITA’ BIOPTICA.
• INOLTRE, NEL CASO DELLA LOCALIZZAZIONE GASTRODUODENALE E
RETTALE (CARCINOIDE), NE DEFINISCE IL GRADO DI INFILTRAZIONE
SOTTOMUCOSA, INDIRIZZANDO ANCHE LA SCELTA TERAPEUTICA:
ASPORTAZIONE PER VIA ENDOSCOPICA MEDIANTE MUCOSECTOMIA NELLA
LESIONE SENZA INTERESSAMENTO DELLA TONACA MUSCOLARE PROPRIA
(STAGING T1) OPPURE ESCISSIONE CHIRURGICA NELLA LESIONE
INFILTRANTE LA IV TONACA PARIETALE (STAGING T2).
• LA METODICA, PER LA SUA INVASIVITA’, DOVREBBE COMUNQUE SEMPRE
SEGUIRE LE ALTRE METODICHE PER IMMAGINE NON INVASIVE, QUANDO
QUESTE NON FORNISCANO DATI DIAGNOSTICI DEFINITIVI SIA IN TERMINI
DI LOCALIZZAZIONE, SIA IN TERMINI DI STAGING PREOPERATORIO.