Tubercolosi Genito Urinaria
Introduzione
Bacillo di Koch
Micobatteri tubercolari
Caratteristiche generali
Gram positivi
Immobili
Asporigeni
Acapsulati
Aerobi obbligati
Acido-alcool resistenti
Micobatteri tubercolari
Caratteristiche generali
Crescita estremamente lenta
resistenza alla fagocitosi
Possono rimanere attivi nei tessuti
senza dividersi
Sviluppano resistenza
Epidemiologia
Circa 10 milioni di nuove diagnosi
di TBC all’anno nel mondo.
1/6 pazienti contrae
una malattia extrapolmonare
(linfonodi, intestino,
ossa e rene 20%)
Max incidenza fra 20-40 aa
Immunodeficienze primitive
e secondarie
Zone endemiche
Max pericolo contagio:
forme urinarie aperte
Eziopatogenesi
La forma urogenitale
è la localizzazione tipica
ematogena post-primaria
Propagazione
consensuale lungo
le vie escretrici e,
per via retrograda,
alle vie seminali
Eziopatogenesi
Localizzazione
del tubercoloma
nel capillare glomerulare
Crescita fino all’ansa
di Henle
Necrosi caseosa
della papilla renale
e deformazione
del sistema collettore
Eziopatogenesi
Il micobatterio della tubercolosi non possiede
alcun costituente capace di ledere direttamente i
tessuti.
Il danno tissutale deriva dalla “lotta” che si
instaura tra il microbo e il sistema
immunitario dell’ospite.
Eziopatogenesi
La risposta immunitaria dell’ospite
alla aggressione batterica è “cellulo mediata”:
Fagocitosi del batterio
Presentazione dell’antigene bacillare ai linfociti T
Attivazione dei linfociti e produzione di Citochine
Aumento dell’azione battericida dei Macrofagi
Distruzione dei micobatteri
Anatomia patologica
La espressione anatomo-patologica di questa
risposta difensiva è il granuloma tubercolare:
zona di necrosi caseosa centrale, circondata da
cellule epitelioidi e multinucleate di Langhans.
Linfociti, fibroblasti e connettivo, costituiscono lo
strato più esterno.
Anatomia patologica
Prima fase di flogosi aspecifica.
Formazione dei tubercoli
Confluenza dei tubercoli ed estensione delle zone
necrotiche
Colliquazione delle aree necrotiche e formazione, se
c’è la possibilità di evacuare questo materiale, delle
ulcere e delle caverne in organi parenchimatosi:reni,
prostata, vescicole seminali, testicoli
Anatomia patologica
Negli organi cavi, come la vescica, si può giungere
alla retrazione cicatriziale
In strutture tubulari, uretere, uretra, epididimo e
deferente, le stenosi sono le sequele più gravi
La ostruzione delle vie seminali prossimali può
comportare infertilità escretoria
Anatomia patologica
La reazione fibroblastica periferica, in soggetti
normoreagenti, circoscrive la lesione, che va
successivamente incontro a calcificazione: ma
questo non significa necessariamente che il
focolaio si è completamente estinto.
Anatomia patologica
Lesioni renali:
Forma idropionefrotica
Rene mastice
Piccolo rene cicatriziale
Forma ulcerocaseosa
Anatomia patologica
Pionefrosi tubercolare
con necrosi caseosa
massiva e distruzione del
parenchima renale
Anatomia patologica
Tubercolosi renale con
coinvolgimento delle
papille e necrosi
papillare.
Si noti l’interessamento
ureterale con alternanza
di tratti stenotici ed
ectasici
Anatomia patologica
Bacinetto e uretere
Tubercoli
Vegetazioni verrucoidi
Ulcerazioni
Stenosi sclerocicatriziali
Localizzazioni:
Colletto caliciale
Giunto pielo-ureterale
Uretere terminale
Anatomia patologica
Vescica
Fase iniziale
Tubercoli
Ulcere tondeggianti
Fase intermedia
Ulcere profonde
Vegetazioni polipoidi
Fase avanzata
Piccola vescica tubercolare
Anatomia patologica
Uretra
Uretrite posteriore
Ulcere profonde
Vegetazioni polipoidi
Uretrite anteriore
Ascessi freddi periuretrali
Fistole urinose
Ulcerazione del meato (rara)
Anatomia patologica
Prostata
Epididimo
Prostatite granulomatosa.
Colorazione con ematossilina-eosina
Sintomatologia
Disturbi vescicali
Simil cistitici
Cistalgia con irradiazione a sbocco uretrale e
perineo
Pollachiuria, stranguria e tenesmo (ulcere del
collo vescicale)
TBC come causa di infertilità (stenosi vie
seminali a diversi livelli)
Sintomatologia
Piuria
Dimostrata su campione fresco (aspetto sublimpido per leucociti
in sospensione)
Conservata reazione acida PIURIA PH ACIDO URINE STERILI
Eventuale microematuria
Infezioni urinarie da piogeni recidivanti
Lesioni uroteliali con sovrainfezione
Ematuria macroscopica
Sanguinamento lesioni vegetanti
Diagnosi Differenziale con masse renali
Nefralgia
Con coliche per espulsione di coaguli e frammenti caseosi
Diagnosi - Laboratorio
Prova della tubercolina positiva nel 90% dei casi
Ricerca nel sedimento di Bacilli acido-alcool
resistenti mediante colorazione di Ziehl Nielsen con
raccolta delle urine del mattino per almeno tre
giorni consecutivi
Semina in terreni di coltura (Petragnani,
Lowenstein-Jensen) che consente la diagnosi di
certezza
Sonde DNA per tipizzazione ribosomiale
del ceppo (casi selezionati)
Quadro ecografico
Rene muto all’urografia ma di aspetto
ecografico normale, specie nelle fasi
iniziali
Tardivamente si evidenzia la calicectasia,
la coartazione della pelvi renale con tipica
dilatazione dei calici con pelvi renale mal
visualizzabile
Quadro ecografico
Epididimo-orchite tubercolare
Diagnosi - Radiologia
Renal tuberculosis. Chest radiograph that includes the
upper abdomen demonstrates lobar calcification in the
right kidney (black arrow). Note also the bilateral
fibrocalcific changes in the upper lobes (white arrows).
Rx diretta addome
Forme aperte:
“Flou psoico” indicativo
di perinefrite
Calcificazioni parapsoiche
o prostatiche
Forme chiuse:
Scarsa specificità
Diagnosi - Radiologia
Rx urografia perfusionale
Malattia mono o spesso bilaterale
Scarsa eliminazione del contrasto
Parenchima deformato o distrutto (autonefrectomia)
Calici dilatati e irregolari
Fistole-intrarenali
Ureteri tortuosi e stenotici
Capacità vescicale ridotta
Stenosi uretere terminale (quasi patognomonica)
Quadro normale nei bambini e nelle forme iniziali
Diagnosi - Radiologia
Rx urografia (indagine cardine)
Reperti Renali:
Immagini cavitarie (idropiocalice)
Ulcerazioni papillari
Erosioni calico-marginali
Cavernizzazione anche multipla e complessa
Rigidità ed amputazione colletto caliciale
Amputazione di un calice o di un guppo calciciale
Coartazione della pelvi con idrocalicosi
Autoamputazione renale
Diagnosi - Radiologia
Rx urografia perfusionale
Reperti Ureterali:
Ulcere e stenosi ureterali singole e multiple con
dilatazione del segmento prossimale
Immagini di minus e plus alternate, seghettature,
accorciamento con stiramento dell’emivescica (segno
di Costantinesco)
Ostruzione dell’uretere terminale con dilatazione a
monte
Diagnosi - Radiologia
Rx urografia perfusionale
Cavità irregolare
a livello del gruppo
caliciale superiore
del rene destro.
Sono inoltre presenti
calcificazioni multiple
epatiche e spleniche.
Diagnosi - Radiologia
Calcificazioni
renali
e coinvolgimento
ureterale
Diagnosi - Radiologia
Rx urografia perfusionale
Stenosi
della giunzione
vescicoureterale,
edema
ed ulcerazioni
vescicali
Diagnosi - Radiologia
Rx urografia perfusionale
Cavità irregolari
nel gruppo caliciale
superiore del rene
sinistro
Diagnosi - Radiologia
Rx urografia perfusionale
Irregolarità del lume
vescicale dovute
a edema ed ulcerazioni
della mucosa
Diagnosi - Radiologia
Rx urografia perfusionale
Cavità irregolare
a carico del gruppo
caliciale inferiore
del rene sinistro
Diagnosi - Radiologia
Rx urografia perfusionale
Rene urograficamente
escluso con grossolane
calcificazioni
Diagnosi - Radiologia
Pielografia ascendente
A completamento
dello studio di tratti
non contrastati alla
Rx urografia perfusionale
Ectasia del gruppo caliciale
medio e inferiore, irregolarità
del profilo caliciale (freccia
bianca), immagini di minus per
necrosi
del parenchima (freccia curva)
e calcificazione polare superiore
Diagnosi - Radiologia
“piccola vescica tubercolare”
Diagnosi - Radiologia
Tomografia Assiale Computerizzata
Raccolta intraprostatica liquida
con marcato contrast
enhancement
marginale
Diagnosi - Radiologia
Tomografia Assiale Computerizzata
Pionefrosi del rene sinistro
(freccia bianca)
con estensione
extracapsulare
(freccia curva)
e coinvolgimento
peritoneale (freccia vuota)
Diagnosi - Endoscopia
Uretrocistoscopia
Ureterorenoscopia
Consentono la diretta visualizzazione delle lesioni e
l’esecuzione di prelievi per indagini microbiologiche
(studio a fresco, studio dopo colorazione, esame
colturale, tecniche di biologia molecolare).
Diagnosi - Quadri cistoscopici
FASE INIZIALE
Erosione marginale del meato
ureterale con edema ed iperemia
della mucosa circostante
Diagnosi - Quadri cistoscopici
FASE INIZIALE
Focolaio nodulare di necrosi caseosa
con ulcerazione centrale
Corona di tubercoli perimeatali
FASE AVANZATA
Ulcera perimeatale crateriforme
e tubercoli disseminati
Ulcere tubercolari confluenti
Ulcere a margini frastagliati e sottominati
Infiammazione cronica dell’urotelio
(così come di tutte le spine irritative croniche)
Formazione di stenosi ingravescenti
Metaplasia squamosa con degenerazione
in carcinoma spinocellulare
Terapia Medica
Farmaci
di prima scelta
Isoniazide
Rifampicina
Etambutolo
Streptomicina
Farmaci
di seconda scelta
Pirazinamide
Capreomicina
Farmaci
di terza scelta
Cicloserina
PAS
Kanamicina
Amicacina
Terapia Chirurgica
RENE
Nefrectomia
tubercolosi cavitaria monolaterale
ipertensione renale
Nefrectomia parziale
(resezione polare)
lesioni tubercolari bilaterali
Spelectomia,
Speleostomia, Speleotomia
maggiore salvaguardia
del parenchima renale
Terapia Chirurgica
Pieloureterostomia terminoterminale
Ureterotomia con intubazione sec Davis
Ureterocistoneostomia
Ureteroileoplastica
Terapia Chirurgica
VESCICA
Enterocistoplastica
(spt ileocistoplastica)
Tutti gli interventi volti a ripristinare la pervietà e la
continuità della via escretrice vanno eseguiti dopo
opportuno ciclo di terapia medica per sterilizzare gli
organi interessati dai tempi operatori.