Laboratorio Regionale
per la
Formazione Sanitaria
Integrazione di percorsi fra
territorio e ospedale
La continuità del processo come fattore
determinante della qualità dell’assistenza
Alessandro Bussotti
Medico di Medicina Generale, Firenze
Centro per la Ricerca e l’Alta Formazione in Medicina Generale
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Firenze
La formazione nelle professioni sanitarie: una rivoluzione possibile? Il caso della
Medicina d’urgenza - Istituto Superiore di Sanità, 12 Giugno 2007
Continuity: “processo di cura condotto nel tempo da
un singolo professionista sanitario o da un team di
professionisti mediante una efficace e prolungata
comunicazione di informazioni sanitarie”
Continuity il paziente viene seguito dallo stesso
medico da una visita alla successiva
Longitudinality il paziente ha una relazione
stabilizzata e di lunga durata con un medico
J Fam Pract. 2004 Dec;53(12):974-80.
Does continuity of care improve patient outcomes?
Cabana MD, Jee SH.
Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia
WONCA Europe 2002
2) Il MMG fa un uso efficiente
delle risorse sanitarie coordinando
le cure, lavorando con altri
professionisti nel contesto tipico
delle cure primarie e gestendo
l’interazione con altre specialità
anche
assumendo,
quando
necessario, il ruolo di difensore
dell’interesse dei pazienti
Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia
WONCA Europe 2002
4) si avvale di un processo di
consultazione esclusivo che
permette di stabilire una
relazione
articolata
nel
tempo
attraverso
una
comunicazione efficace tra
medico e paziente
Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia
WONCA Europe 2002
5) ha la responsabilità di
fornire
cure
con
una
continuità longitudinale in
base
alle
necessità
dei
pazienti
Core competences della Medicina Generale / Medicina di Famiglia
WONCA Europe 2002
1.Gestione delle cure primarie (1,2)
2.Cure centrate sulla persona (3,4,5)
3.Abilità specifiche
solving (6,7)
nel
problem
4.Approccio integrato (8,9)
5.Orientamento alla comunità (10)
6.Utilizzo di un modello olistico (11)
Cure primarie
Intensità assistenziale
Cure specialistiche
Anni 0
50
65
80
PubMed - MeSH
“Continuity of Patient Care”
8705 lavori
400 nell’ultimo anno
Ministero della Salute – Presentazione della Finanziaria
2007
Continuità assistenziale
(Patto per la Salute - punto 4.2)
“Per rendere effettivo il diritto alla salute saranno
realizzati interventi per garantire la continuità
assistenziale dall’ospedale al domicilio del
cittadino/paziente; oltre a generalizzare le già consolidate
forme aggregative presenti sul territorio con le Unità
Territoriali di Assistenza Primaria, saranno promosse
ulteriori forme e modalità erogative dell’insieme delle cure
primarie, attraverso l’integrazione dei medici di famiglia
tra di loro e con la realtà distrettuale, con i medici della
continuità assistenziale e con i medici del 118, anche allo
scopo di migliorare le varie forme di assistenza
domiciliare.”
Cure Primarie
1 – Il MMG è abitualmente il primo punto
di contatto medico con il sistema sanitario;
fornisce un accesso aperto e senza
limitazioni ai suoi utilizzatori; tratta tutti
i problemi di salute senza tener conto di
età, sesso o qualsivoglia altra
caratteristica delle persone che decidono
di accedervi (WONCA Europe 2002)
Medicina di attesa
Cure Primarie
Cure Specialistiche
(Ospedale)
1 – Gestione delle piccole urgenze (triage delle Cure
Primarie?)
2 – Ricoveri programmabili
3 – Problemi diagnostici complessi che non richiedano
un ricovero
4 - Pazienti che si presentano direttamente al DEA
a – non ricoverati
b - ricoverati
Cure Primarie
2 – Il MMG deve sempre più
confrontarsi con la cura delle
Malattie Croniche, vera emergenza
della sanità dei prossimi anni
Medicina di iniziativa
(Chronic Care Model)
Cure Primarie
Cure Specialistiche
(Ospedale)
1 - Gestione del malato stabile: intervento coordinato
Specialista – Cure Primarie
2 – Gestione dei momenti critici
3 - Pazienti che si presentano direttamente al DEA
Cure Primarie
Cure Specialistiche
(Ospedale)
Dimissione
- necessità di programmare la dimissione fino
dai primi momenti del ricovero
- “Triage” per l’ingresso nel Sistema delle Cure
Primarie
- Particolare cura nei confronti dei problemi e
desideri del paziente
Potrò
guidare/
lavorare/
accudire la
mia famiglia
dopo?
Forse ne dovrei
parlare prima
con la mia
famiglia
Se avessi bisogno di
aiuto quanto mi
costerebbe e come
farei a trovarlo?
Quanto
tempo dovrò
stare in
ospedale?
PAZIENTE
Quali sono i rischi
ed i benefici delle
alternative?
Potrò prendere
i mezzi di
trasporto per
andare lì?
Cosa
pensano
che io
abbia?
Come mi
aiuterebbe?
Non ho la stanza per
l’attrezzatura- ne ho
bisogno e come
posso utilizzarla?
Come
posso
fare ora
la spesa?
Come posso
utilizzare il
bagno visto che
è al piano di
sopra?
Modificato da:
Discharge
from
hospital:
pathway,
process and
practice –
Department
of Health,
NHS, 2003
http://www.
dh.gov.uk/as
setRoot/04/
11/65/25/04
116525.pdf
La continuità delle cure produce:
-Miglioramento del grado di soddisfazione del paziente
-Diminuzione dei ricoveri e degli accessi al Pronto
Soccorso
-Miglior recepimento degli interventi preventivi
CONCLUSIONI: La continuità delle cure migliora la
qualità dei servizi. Questo miglioramento è
particolarmente evidente nei pazienti con malattie
croniche.
Programmi di promozione della continuità delle cure
sarebbero particolarmente efficienti se focalizzati su
pazienti portatori di problemi cronici.
J Fam Pract. 2004 Dec;53(12):974-80.
Does continuity of care improve patient outcomes?
Cabana MD, Jee SH.
-Una comunicazione diretta fra medici
dell’Ospedale e delle Cure Primarie non è
frequente (3-20%)
-La disponibilità di una relazione alla prima
visita dopo la dimissione non supera il 12-34% e
dopo 4 settimane si raggiunge solo il 51-77%.
Questo fatto peggiora la qualità della cura e
contribuisce al burn out dei medici delle cure
primarie
JAMA 2007, 297, 831
Deficits in communication and information transfer between Hospitalbased and Primary Care Physicians
Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW
Le relazioni di dimissione sono spesso carenti di
informazioni importanti:
- risultati di test diagnostici (35-63%)
- trattamenti durante il ricovero (7-22%)
- terapie alla dimissione (2-40%)
- test diagnostici in corso di refertazione
(65%)
- informazioni al paziente e ai parenti (9092%)
- schemi per il follow up (2-43%)
JAMA 2007, 297, 831
Deficits in communication and information transfer between Hospitalbased and Primary Care Physicians
Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW
Uomo di 88 anni
Mielofibrosi
Cardiopatia ischemica precariamente compensata
BPCO
Diabete scompensato
Viene ricoverato in un reparto di medicina per un
peggioramento delle condizioni generali.
Durante il ricovero viene diagnosticata una leucemia
acuta, evoluzione della mielofibrosi.
La situazione cardiovascolare , respiratoria e
metabolica viene ricompensata e, dopo qualche giorno,
il paziente viene dimesso con gli appuntamenti fissati
per visite di controllo ematologica (2 mesi),
cardiologica (20 giorni), pneumologica (1 mese),
diabetologica (10 giorni).
Il Medico di Famiglia vede il paziente dopo due giorni
(la dimissione era avvenuta di venerdi pomeriggio) e lo
trova defedato, molto sofferente, anche se lucido nel
chiedere di non essere di nuovo ricoverato. Un prelievo
effettuato la mattina stessa di lunedi mostra una
Emoglobina 9 g/l e una glicemia 480 mg/dl.
Parla con i figli del paziente, che si dimostrano
piuttosto agitati e si lamentano dello stato di
abbandono in cui vedono lasciato il padre
Il MMG, preoccupato sia dallo stato del paziente sia
dalle rivendicazioni dei parenti, propone un nuovo
ricovero, giustificandolo con l’impossibilità di un
corretto controllo laboratoristico e strumentale dello
stato del paziente e della terapia.
“Nelle facoltà mediche si insegna una medicina
frammentata in un numero sempre maggiore di
specialità e finalizzata alla cura del paziente acuto…
…Punto debole: mancanza di collegamento e continuità
fra le varie esperienze formative.”
Continuità della cura
Continuità del curriculum
Continuità della supervisione
Centralità del paziente
Centralità del discente
NEJM 2007, 356, 858-66
“Continuity” as an organizing principle for clinical education reform
Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M
Continuità della cura
“Al fine di ancorare l’apprendimento clinico al
“caregiving” gli studenti devono avere un
coinvolgimento importante con i pazienti nel luogo e nel
momento della presa di decisione iniziale, prima che la
diagnosi sia posta. Devono inoltre poter seguire i
pazienti per tutta la durata di un episodio di malattia
ed anche oltre, attraverso tutti i luoghi di cura…
…gli studenti dovrebbero seguire i pazienti abbastanza
a lungo per osservare tutto il decorso della malattia e
tutta l’esperienza di malattia vissuta dal paziente e
dovrebbero vedere gli effetti delle loro decisioni.”
NEJM 2007, 356, 858-66
“Continuity” as an organizing principle for clinical education reform
Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M
“Gli studenti entrano nelle Facoltà di Medicina con
grandi ideali, pieni di valori di altruismo, empatia,
umanesimo e servizio…valori quali l’eccellenza della
comunicazione, la competenza, l’attenzione alla
giustizia sociale diminuiscono durante l’iter formativo.
L’attenzione alla continuità formativa ha il potenziale
di arrestare questa erosione. Gli scopi degli studenti e
dei pazienti diventano allineati e gli studenti diventano
gli avvocati naturali degli interessi ed i bisogni dei loro
pazienti.”
NEJM 2007, 356, 858-66
“Continuity” as an organizing principle for clinical education reform
Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M