PER UN SPDC DI
“QUALITÀ”:
L’ESPERIENZA DI
GROSSETO
G. Corlito, G. Cardamone, E.
Facchi
Arezzo, 16.10.08
“Dal momento che
l’organizzazione è collocata, in
ultima analisi, nelle teste dei suoi
membri, ogni cambiamento
organizzativo, per essere
efficace, deve prevedere anche
adeguati cambiamenti culturali”
Gareth Morgan, Images of Organization,
1986
Corlito, Arezzo, 16.10.08
2
Cultura e organizzazione
• Morgan, nel suo libro Images, Le metafore
dell’organizzazione, definisce la cultura “una
traslazione metaforica del concetto di
coltivazione, del processo di cura e di
sviluppo del terreno. Quando si parla di
cultura, ci si riferisce al modello di sviluppo
rispecchiato nel sistema di conoscenze di una
società, nella sua ideologia, nei suoi valori, nel
suo diritto, nei suoi riti quotidiani”
Corlito, Arezzo, 16.10.08
3
La cultura organizzativa
• Quindi, quando usiamo il termine “cultura
organizzativa”, utilizziamo una metafora
complessa e continuata (in senso retorico
un’allegoria), che ci permette di pensare ai gruppi
organizzati (anche i nostri servizi) non come a
“macchine”, ma come “organismi viventi”
tipicamente umani e sociali, che nascono e si
sviluppano, con un sistema di valori propri,
storicamente determinato e condiviso, che si
adatta e modifica l’ambiente in cui si trova.
• In altri termini essi sono ecosistemi aperti al
mondo esterno (=società) con proprie risorse e
proprie dinamiche di sviluppo.
Corlito, Arezzo, 16.10.08
4
L’SPDC DEL P.O.
MISERICORDIA DI GROSSETO
• Viene
presentata
l’esperienza
concreta
sviluppatasi negli ultimi 10 anni presso il Servizio
Psichiatrico di Diagnosi e Cura dell’Ospedale
Misericordia di Grosseto, che fa parte della
Unità Funzionale Salute Mentale Adulti della
zona distretto 4 (Area Grossetana), servizio che
rappresenta sia per popolazione servita, che per
numero di utenti e per numero di operatori
addetti oltre la metà dell’intera Area
Dipartimentale della Salute Mentale dell’ASL 9
di Grosseto.
Corlito, Arezzo, 16.10.08
5
L’ASL 9 DI GROSSETO
SPDC 4 pl
SPDC 6 pl
L’UFSMA del Distretto 4:
 120.000 ab. serviti dall’SPDC
(Distretto 3 + Distretto 4) su
220.000 ab. totali della ASL
2.300 utenti/anno prevalenza
trattata su 5.500 utenti/anno
DSM
 indice di proiezione
territoriale: 17.9 (138/2466 nel
2007)
SPDC 4 pl
 degenza media ca. 8 gg
 72 operatori addetti all’
UFSMA del Distretto 4 su 125
operatori totali del DSM
Corlito, Arezzo, 16.10.08
6
LA STRUTTURAZIONE DELL’SPDC
• Tale SPDC è un piccolo reparto “autonomo” (6 pl a
ciclo completo e 4 a ciclo diurno, uno di questi può
funzionare come “Night hospital”), radicalmente
rinnovato negli spazi e negli arredi nel 2000.
• Esso è dotato di un organico di 13 infermieri: 11
che garantiscono la copertura dell’assistenza sulle
24 ore, e 2 con turno mattutino, che garantiscono
la gestione dei letti a ciclo diurno e il
coordinamento del lavoro infermieristico + 1 OSS
per il progetto “porta aperta”.
• Vi è un servizio di guardia medica psichiatrica a
ciclo continuo, garantita da tutti i medici delle due
aree servite (Area Grossetana e Amiata).
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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I PRINCIPI BASE
Sono quelli del “modello toscano”, della
salute mentale di comunità ed anche
dell’organizzazione per intensità di cure:
 la presa in carico multidisciplinare
 la continuità terapeutica ospedaleterritorio da parte della stessa equipe
multidisciplinare con case manager
individuato
Principi declinati insieme agli antichi
principi del no restraint e dell’open door.
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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IL MODELLO TOSCANO:
LA RETE
RETE SOC. INFORMALE
RETE SOC. FORMALE
Op. sociali
EQUIPE
Modificata da Sirianni,
3.5.2005
C D
APP. AS.
SPDC
CI VUOLE UN
GRUPPO IN
OGNI
STRUTTURA
S R
Continuità terapeutica (rete dei presidi)
Op. sanitari
Corlito, Arezzo, 16.10.08
9
UNA STORIA ANTICA
•
Le caratteristiche principali del
“trattamento morale” (XVIII sec.) sono
ancora attuali:
1. Il “no restraint” (il rifiuto della
contenzione fisica)
2. L’”open door” (il regime delle porte
aperte: è il tema di una recente giornata
mondiale della salute mentale)
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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UNA DIFFERENZA
• Il trattamento morale muoveva dalla
sensibilità umanitaria di un gruppo di
tecnici “rivoluzionari”
• Dopo la lotta contro il lager a cominciare
dal II conflitto mondiale e il processo
mondiale di demanicomializzazione i
principi del “no restraint” e dell’ “open
door” dovrebbero essere una norma
socialmente accettata
Corlito, Arezzo, 16.10.08
11
COME CI SIAMO MOSSI
• Avevamo in mente l’esempio di Pinel che mentre
scioglieva dalle catene “il capitano furioso”,
cercava di persuaderlo ad un comportamento
accettabile facendo leva sul suo senso dell’onore
• Abbiamo usato il buon senso, la persuasione, la
negoziazione, la non violenza e le “pratiche di
pace”
• Non sapevano che erano il fondamento delle
tecniche di “descalalation”, non le abbiamo
protocollate e le abbiamo affidate alla
“tradizione orale” (questo è un limite); nel 2007
abbiamo organizzato un seminario con i colleghi
dell’SPDC di Mantova
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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CULTURA VS IDEOLOGIA
• Tali principi a Grosseto non sono stati
perseguiti “ideologicamente”, cioè imposti
come “giusti” dall’alto, ma conquistati
attraverso il lavoro pratico teso a sviluppare
sul campo una cultura di servizio condivisa.
• La cultura condivisa è considerata il “collante”
tra tutte le componenti del servizio, che si
costruisce nella pratica non solo con la
formazione
• Sono stati utilizzati i sistemi accreditati di
miglioramento della qualità
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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AZZERAMENTO DELLA
CONTENZIONE FISICA
• La contenzione fisica, ancora presente nel 1996 – all’epoca
del cambiamento della direzione del servizio e dell’avvio di
“una ricostruzione maggiore dell’equipe in senso prospettico”
secondo Thornicroft e Tansella (2000) – è stata
progressivamente “azzerata” (l’ultimo episodio risale a 6 anni
fa e nei precedenti 4 anni gli episodi si riducono a 3 in tutto)
• Lo strumento principale è stato l’uso sistematico della
tecnica dell’audit per il miglioramento continuo della qualità,
considerando la contenzione come un evento “sentinella”
(annotato sull’apposito registro) al pari della fuga, dell’atto
autolesivo, dell’agito aggressivo ed altro.
• Nell’ultimo anno sono stati annotati 2 soli eventi sentinella
(un atto di aggressività; la mancata comunicazione di una
variazione di un turno)
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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APERTURA DELLA PORTA
• Il processo di apertura della porta è giunto a compimento da
circa 2 anni, nonostante una sentenza di assoluzione della
magistratura locale, che, però, definisce indirettamente la
“porta chiusa” come necessaria in caso di TSO.
• Stiamo programmando un tentativo di condividere l’open
door con tutto il contesto sociale e sanitario coinvolto.
• Riteniamo il raggiungimento di tale obbiettivo come il
completamento del processo di costituzione di un SPDC “di
qualità” avviato nel 1996.
• Nel 2008 è stato attivato “un registro di monitoraggio della
porta aperta”: l’apertura raggiunge il 76% dei giorni
complessivi.
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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IL “MANICOMIALISMO”
• Vengono presentati di seguito i dati
epidemiologici, che attestano il costante
perseguimento di tali obbiettivi, i quali
non possono essere dati mai per scontati.
• Il “manicomialismo” ha una propria
dinamica culturale, antropologica e sociale
nel gruppo umano per cui esso tende a
riprodursi spontaneamente secondo la
dinamica inclusione/esclusione.
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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TASSO DI RICOVERO A
1000 AB. NELL’ASL 9
2,5
2
z.1 C. M etallifere
z.2 C. Albegna
z.3 Amiata Gr.
z. 4 Grossetana
DSM ASL 9
1,5
1
0,5
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Corlito, Arezzo, 16.10.08
2007
17
TASSO DI TSO / RICOVERI
IN SPDC ASL 9
21.36
19.12
16.48
14.24
tso/spdc
tso/spdc
tso/spdc
tso/spdc
12.00
9.36
2004
2005
2006
2007
7.12
4.48
2.24
0.00
REGIONE
ASL 9
1. MASSA
2.
ORBETELLO
3. AMIATA
Corlito, Arezzo, 16.10.08
4. GROSSETO
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PER UN REPARTO “A
DIMENSIONE D’UOMO”
• È necessario personale in quantità sufficiente
• Sono necessari spazi adeguati
• Occorrono possibilità certe di avere supporto da
tutto il servizio (dentro e fuori dell’ospedale)
• È necessaria una cultura di servizio condivisa da
estendere a tutta la comunità
• Personale formato adeguatamente
• Un gruppo di lavoro affiatato
• L’organizzazione degli utenti in gruppo durante il
ricovero
• L’alleanza con le famiglie
• L’apertura del reparto alle realtà organizzate del
territorio
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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Corlito, Arezzo, 16.10.08
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Corlito, Arezzo, 16.10.08
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Corlito, Arezzo, 16.10.08
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Corlito, Arezzo, 16.10.08
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Corlito, Arezzo, 16.10.08
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Corlito, Arezzo, 16.10.08
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IL LAVORO DI GRUPPO
• Era inevitabile incontrarsi con l’introduzione del
gruppo degli operatori e con quello dei ricoverati.
• Dopo alcune esperienze autogestite localmente,
nel 2004 abbiamo fatto nostra la proposta di
Piero Morosini di introdurre in SPDC i gruppi ad
impostazione cognitivo-comportamentali in base
al manualetto “L’intervento cognitivocomportamentale di gruppo nel Servizio
Psichiatrico di Diagnosi e Cura” (Autori:
Vendittelli,Veltro, Oricchio, Bazzoni, Rosicarelli,
Polidori, Morosini; Centro Scientifico Editore,
Torino, 2003),
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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UN’APPLICAZIONE LOCALE
• Abbiamo modificato il metodo proposto da
Morosini et al. in base ai seguenti presupposti:
 promozione del gruppo degli infermieri come
conduttore dei gruppi,
 snellimento dell’intervento,
 introduzione di un’ottica sistemico relazionale
con intervento al contesto (famiglia, realtà
esterna al reparto);
 formazione sul campo (seminari, gruppi di
lettura autogestiti, visita ad altre esperienze).
 Attualmente questa esperienza è in fase di
ripensamento
Corlito, Arezzo, 16.10.08
28
Corlito, Arezzo, 16.10.08
29
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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Medie delle risposte: Settembre 2004 – gennaio 05
4, 0
3, 7
3, 6
3, 7
3, 6
3, 5
3, 7
3, 6
3, 6
3, 5
3, 4
3, 2
3, 2
3, 1
3, 0
3, 0
3, 0
2, 5
2, 0
1, 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
I risultati sono nettamente positivi; tutte le medie > 3, con
l’unica eccezione dell’item 6 del “Morosini” (20 nel grafico),
che chiede al paziente se sia stato sufficientemente
informato sui vantaggi e sugli effetti collaterali dei farmaci
che gli vengono somministrati e che prosegue ad avere una
media di punteggio ai limiti della insufficienza
Corlito, Arezzo, 16.10.08
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SPDC “PERMANENTI” E
“TEMPORANEI”
• Essi devono far parte della stessa rete dei servizi di salute
mentale e devono avere entrambi “regole certe” e
“parametri certi” di personale anche in tempi di “vacche
magre”
• La soglia è posta a 60.000 abitanti
• Quelli “temporanei” nei distretti più piccoli permettono di
evitare la creazione di reparti “concentrazionari” e possono
fare un lavoro “dentro-fuori l’ospedale” se stanno chiusi
almeno 180 gg l’anno, quindi con grosso “filtro” territoriale
• La Regione deve aiutarci asciogliere due altri nodi: l’uso di
personale delle Coop in ospedale e l’incentivazione degli
infermieri che fanno il dentro fuori l’ospedale
Corlito, Arezzo, 16.10.08
32
IN CONCLUSIONE
•
•
1.
2.
3.
Il PSR 2008-10 prevede l’obbiettivo di “evitare la
contenzione fisica” e della “porta aperta”
Se vogliamo raggiungere realmente questi obbiettivi è
necessario:
Sciogliere il nodo della struttura degli SPDC zonali e
provinciali (anticipato nella delibera GR 596/2004): uscire
dallo “sperimentalismo” e avviare l’accreditamento
Stabilire i parametri di dotazione del personale dedicato
Emettere linee guida chiare sulla gestione dei
comportamenti aggressivi e sulle tecniche di descalation,
condivise nell’ambito del lavoro di governo clinico, con
specifici momenti formativi
Corlito, Arezzo, 16.10.08
33
Grazie per l’attenzione!
Corlito, Arezzo, 16.10.08
34