ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE
DELL’ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA
ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA
DATI DELLA MEDIAZIONE
R.G.N. _________________
Data di incontro fissata_________________________
□ PERSONA FISICA
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
residente in __________________________ Prov.____________________________________
Via____________________________________________________n._____CAP____________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
telefono ______________________ Cellulare _______________________________________
fax____________________________e-mail_________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)
L’Ente / Impresa_______________________________________________________________
con sede in _________________________________________Prov. _____________________
Via__________________________________________________________________________
CAP ___________ Codice Fiscale ____________________________________________
Partita Iva_______________________________________________________________
telefono _____________________________ fax _____________________________________
e-mail _________________________________PEC___________________________________
in persona del legale rappresentante ______________________________________________
residente in _______________________________________________ prov _______________
Via________________________________________________n.________CAP_____________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono ___________________________ cellulare___________________________________
fax ____________________________________ e mail _______________________________
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
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ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA:
□ Avvocato □ Praticante Abilitato
Cognome e Nome ______________________________________________________________
Con studio in _________________________Via _____________________________________
CAP _______ telefono _________________ cellulare _________________________________
fax___________________________e-mail__________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al
difensore/rappresentante)
ACCETTA DI ADERIRE
al procedimento di mediazione N._____________________
fissato per il giorno _______________________alle ore __________________dinanzi al
Mediatore professionista nominato dall’Organismo,
Parti_________________________________________________________________________;
Invito ricevuto in data___________________________
VALORE DELLA CONTROVERSIA: €. __________________________
Il/la sottoscritto/a, inoltre,
- dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevole
delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo
incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista
dall’art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del Regolamento
e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti
riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC.
- Corrisponde, al momento del deposito della presente istanza, per le SPESE DI AVVIO del
procedimento, l’importo di € 40,00 (oltre IVA, per un totale di € 48,40) eseguito:
□ con assegno non trasferibile intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina
(Organismo di Conciliazione);
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
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□
con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina
(Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale: nome e cognome
della parte - spese di avvio della mediazione - IBAN: IT70H0541414703000001079687.
-
Si impegna a corrispondere, entro la data del primo incontro e nel rispetto della tabella
delle indennità dell’Organismo, l’importo di €________________ (oltre IVA) per le SPESE DI
MEDIAZIONE, da versare con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati
di Latina (Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale: nome e
cognome della parte - spese di mediazione - IBAN: IT70H0541414703000001079687,
presentando entro lo stesso termine copia del versamento eseguito alla Segreteria
dell’Organismo.
□
chiede di essere esonerato dal pagamento dell’indennità spettante all’Organismo di
Conciliazione come da allegata autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per
l’ammissione al patrocinio a spese dello stato.[Apporre la firma solo se si barra la casella]
Firma
ALLEGA:
-
Copia di un valido documento di riconoscimento;
Visura della Camera di Commercio (in caso di Persona Giuridica);
Procura speciale conferita all’Avvocato/Prat. Ab.;
□
Copia del versamento delle spese di avvio della procedura con bonifico bancario intestato al Consiglio
dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) - BANCA POPOLARE DI APRILIA - IBAN:
IT70H0541414703000001079687;
□
Autocertificazione ed allegata documentazione attestante il possesso dei requisiti di legge per
l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato (in caso di richiesta di ammissione al gratuito patrocinio);
Altro*:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
-
Data
firma
* NB: Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all’attenzione del solo mediatore,
contraddistinguendoli con l’apposizione sulla prima pagina della dicitura “Riservato al mediatore”.
CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione dell’Ordine degli Avvocati di Latina acconsente al
loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed
all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dall' art.
13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art.
7 del medesimo D.Lgs.
Data
Firma
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
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