ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE
DELL’ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA
DOMANDA DI MEDIAZIONE
PARTE CHE ATTIVA LA PROCEDURA
□ PERSONA FISICA
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
residente in __________________________ Prov.____________________________________
Via____________________________________________________n._____CAP____________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
telefono ______________________ Cellulare _______________________________________
fax____________________________e-mail_________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)
L’Ente / Impresa_______________________________________________________________
con sede in _________________________________________Prov. _____________________
Via__________________________________________________________________________
CAP ___________ Codice Fiscale_____________________________________________
P. IVA__________________________________________________________________
telefono _____________________________ fax _____________________________________
e-mail _________________________________PEC___________________________________
in persona del legale rappresentante ______________________________________________
residente in _______________________________________________ prov _______________
Via________________________________________________n.________CAP_____________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono ___________________________ cellulare___________________________________
fax ____________________________________ e mail _______________________________
ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA:
□ Avvocato □ Praticante Abilitato
Cognome e Nome _____________________________________________________________
Con studio in _________________________Via _____________________________________
CAP _______ telefono _________________ cellulare _________________________________
fax___________________________e-mail__________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
1
□ Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al
difensore/rappresentante)
CHIEDE
DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE
□ come da invito del giudice
□ come da clausola contrattuale
□ volontaria
NEI CONFRONTI DI:
□ PERSONA FISICA
Cognome e Nome______________________________________________________________
residente in __________________________ Prov.____________________________________
Via______________________________________________________n._____CAP__________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono ______________________ Cellulare _______________________________________
fax _____________________ e-mail _______________________________________________
pec__________________________________________________________________________
□ PERSONA GIURIDICA
L’Ente / Impresa _______________________________________________________________
con sede in ___________________________________________Prov. ___________________
Via__________________________________________________________________________
CAP ______________ Codice Fiscale _________________________________________
Partita Iva_______________________________________________________________
telefono _________________________________ fax _________________________________
e-mail _________________________________PEC___________________________________
in persona del legale rappresentante_________________ _____________________________
residente in _______________________________________ prov _______________________
Via_____________________________________________n.________CAP________________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono____________________________cellulare___________________________________
fax______________________________ e mail______________________________________
pec_________________________________________________________________________
******************************
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
2
MATERIA OGGETTO DELLA DOMANDA
□ MEDIAZIONE FACOLTATIVA IN MATERIA DI
_____________________________________________________________________________
□ MEDIAZIONE DELEGATA DAL GIUDICE IN MATERIA DI
_____________________________________________________________________________
Tribunale Ordinario di _________________________________________________________________,
Giudice _____________________________________________________________________________,
Sezione _____________________________________________________________________________,
Ruolo Generale _______________________________________________________________________,
prossima udienza ______________________________________________________________________
□ MEDIAZIONE CONVENZIONALE IN MATERIA DI
_____________________________________________________________________________
BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI
[Se lo spazio sottostante si ritiene insufficiente, è possibile dattiloscrivere la descrizione dei
fatti in uno, massimo due, foglio/i separato/i che dovranno essere allegati alla presente
domanda]
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VALORE DELLA CONTROVERSIA: €. __________________________
Il/la sottoscritto/a, inoltre,
- dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevole
delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo
incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella
prevista dall’art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del
Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i
contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC.
- Corrisponde, AL MOMENTO DEL DEPOSITO DELLA PRESENTE ISTANZA, congiuntamente i
seguenti importi:
A) € 40,00 (oltre IVA, per un totale di € 48,40) per le SPESE DI AVVIO della
procedura,
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
3
B) un acconto pari ad € 40,00 (oltre IVA, per un totale di € 48,40) - se la controversia
rientra nel primo scaglione della tabella delle indennità - oppure € 50,00 (oltre IVA,
per un totale di € 60,50) - per tutti gli altri scaglioni – per le SPESE DI
MEDIAZIONE,
da versare:
□
con assegno non trasferibile intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di
Latina (Organismo di Conciliazione);
□
con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina
(Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DELL’EMILIA ROMAGNA –
Causale: nome e cognome della parte - spese di avvio della mediazione e/o
acconto spese mediazione - CODICE IBAN IT82U0538714703000001079687.
- In caso di adesione della parte chiamata in mediazione, si impegna a versare il SALDO
DELLE SPESE DI MEDIAZIONE (oltre IVA), nel rispetto della tabella delle indennità
dell’Organismo, entro la data del primo incontro, con bonifico bancario intestato al Consiglio
dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE
DELL’EMILIA ROMAGNA – Causale: nome e cognome della parte – saldo spese di
mediazione - CODICE IBAN IT82U0538714703000001079687, presentando entro lo
stesso termine copia del versamento eseguito alla Segreteria dell’Organismo.
***
□ chiede che l’incontro non abbia luogo, qualora la parte invitata non abbia manifestato la
propria intenzione di voler aderire al tentativo di mediazione.
***
ALLEGA:
- Copia di un valido documento di riconoscimento;
-
Visura della Camera di Commercio (in caso di Persona Giuridica);
-
Procura conferita all’Avvocato/Prat. Abil.;
-
Copia del versamento delle spese di avvio della procedura con bonifico bancario
intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione)
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
4
-
BANCA
POPOLARE
DELL’EMILIA
ROMAGNA
-
CODICE
IBAN
IT82U0538714703000001079687;
-
Allegato A (se più richiedenti)
-
Allegato B (se più controparti)
-
Altro*:
Data_________
Firma
Firme degli eventuali altri richiedenti
* NB: Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all’attenzione del solo
mediatore, contraddistinguendoli con l’apposizione sulla prima pagina della dicitura “Riservato al mediatore”.
CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione dell’Ordine degli Avvocati di Latina acconsente al
loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed
all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dall' art.
13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art.
7 del medesimo D.Lgs.
Data
Firma
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
5
ALLEGATO A
Dati delle ulteriori parti RICHIEDENTI la procedura di conciliazione.
□ PERSONA FISICA
Cognome e nome_ _____________________________________________________________
residente in __________________________ Prov.____________________________________
Via____________________________________________________n._____CAP____________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
telefono ______________________ Cellulare _______________________________________
fax____________________________e-mail_________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)
L’Ente / Impresa_______________________________________________________________
con sede in _________________________________________Prov. _____________________
Via__________________________________________________________________________
CAP ___________ Codice Fiscale ____________________________________________
Partita IVA______________________________________________________________
telefono _____________________________ fax _____________________________________
e-mail _________________________________PEC___________________________________
in persona del legale rappresentante ______________________________________________
residente in _______________________________________________ prov _______________
Via________________________________________________n.________CAP_____________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono ___________________________ cellulare___________________________________
fax ____________________________________ e mail _______________________________
PEC__________________________________________________________________________
ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA:
□ Avvocato □ Praticante Abilitato
Cognome e Nome______________________________________________________________
Con studio in _________________________Via _____________________________________
CAP _______ telefono _________________ cellulare _________________________________
fax___________________________e-mail__________________________________________
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
6
PEC__________________________________________________________________________
□ Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al
difensore/rappresentante)
Il Sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere
consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del
primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella
prevista dall’art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del
Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i
contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC.
Firma
CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione dell’Ordine
degli Avvocati di Latina acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per
l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del
tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti
conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui
ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.
Data
Firma
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
7
“ALLEGATO B”
Dati delle ulteriori parti CONVOCATE per la procedura di conciliazione
□ PERSONA FISICA
Cognome e nome_ _____________________________________________________________
residente in __________________________ Prov.____________________________________
Via____________________________________________________n._____CAP____________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
telefono ______________________ Cellulare _______________________________________
fax____________________________e-mail_________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)
L’Ente / Impresa_______________________________________________________________
con sede in _________________________________________Prov. _____________________
Via__________________________________________________________________________
CAP ___________ Codice Fiscale ____________________________________________
Partita IVA______________________________________________________________
telefono _____________________________ fax _____________________________________
e-mail _________________________________PEC___________________________________
in persona del legale rappresentante ______________________________________________
residente in _______________________________________________ prov _______________
Via________________________________________________n.________CAP_____________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono ___________________________ cellulare___________________________________
fax ____________________________________ e mail _______________________________
pec_________________________________________________________________________
ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA:
□ Avvocato □ Praticante Abilitato
Cognome e Nome _____________________________________________________________
Con studio in _________________________Via _____________________________________
CAP _______ telefono _________________ cellulare _________________________________
fax___________________________email__________________________________________
PEC_________________________________________________________________________
□ Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al
difensore/rappresentante).
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661 - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 – Indirizzo mail:
[email protected]
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