IPERTROFIA EPATICA COMPENSATORIA
INDOTTA ATTRAVERSO TECNICHE DI
OCCLUSIONE VASCOLARE NELLA
PREVENZIONE DELLA “SMALL FOR SIZE
SYNDROME”
Francesca Ratti, Federica Cipriani, Eleonora Guzzetti,
Luca Aldrighetti, Renato Finazzi, Marco Catena, Mvunde
Mukenge, Michele Paganelli, Gianfranco Ferla
Dipartimento di Chirurgia – Liver Unit
Istituto Scientifico San Raffaele,
Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
Introduzione
 L'estensione di una resezione epatica è limitata
dalla riserva funzionale della quota di
parenchima epatico rimanente.
 Una ridotta riserva funzionale è responsabile
dell'insorgenza di complicanze temibili, la
“small for size syndrome” prima di tutto.
Introduzione
L'introduzione
di
tecniche
di
occlusione
vascolare
(embolizzazione portale -PVE- e legatura della vena porta PVL) al fine di indurre l'ipertrofia compensatoria del
parenchima rimanente (FRL) ha ridotto l'incidenza di
complicanze postoperatorie.

Major hepatic resection for hepatocellular carcinoma with or without portal vein embolization:
Perioperative outcome and survival, Palavecino et al., Surgery, Volume 145, Number 4
Introduzione
PVE e PVL bloccano il
flusso portale diretto al
parenchima epatico
ipsilaterale alla lesione,
direzionandolo invece
verso il FRL.
•
Surg Oncol Clin N Am 11 (2002) 955–968
Introduzione
Nessuna differenza
J Gastrointest Surg (2008) 12:297–303
“...preoperative right portal occlusion
induces significant hypertrophy of the FRL,
showed that right PVL is as efficient than
right PVE for inducing preoperative
hypertrophy. PVL did not result in more
preoperative difficulties during the
second-step hepatectomy or more
postoperative morbidity...”
Materiali e Metodi
 Periodo: gennaio 2006- dicembre 2008
 47 pazienti, affetti da lesioni epatiche primitive o
metastatiche, 35 sottoposti ad embolizzazione portale (PVE) e
12 sottoposti a legatura della vena porta (PVL) durante il
primo tempo laparotomico di una “two-stage hepatectomy”.
 I due gruppi sono stati confrontati in termini di caratteristiche
demografiche, patologie concomitanti, estensione della
resezione epatica ed utilizzo di CT. L'outcome è stato valutato
in termini di efficacia della procedura (numero di pazienti
candidabili alla resezione), complicanze associate a PVE/PVL,
degenza, morbilità e mortalità postoperatoria.
Risultati
Caratteristiche clinico - patologiche
PATOLOGIE ASSOCIATE * TECNICA DI OCCLUSIONE VASCOLARE
Crosstabulation
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE * TECNICA DI OCCLUSIONE
VASCOLARE
Crosstabulation
Pregressa
CT
Patologie associate
Count
Count
TECNICA DI
OCCLUSIONE
VASCOLARE
PVE
PATOLOGIE cardiopatia ischemica
ASSOCIATE aritmia
PVL
Total
6
8
3
6
11
diabete
CT sistemica
8
11
4
4
12
15
altro
2
35
1
12
3
47
Total
CHEMIOTERAPIAno
NEOADIUVANTE si
Total
EPATOPATIA * TECNICA DI OCCLUSIONE VASCOLARE
Crosstabulation
Epatopatia
Count
EPATOPATIAassente
cirrosi epatica
epatopatia
Total
TECNICA DI
OCCLUSIONE
VASCOLARE
PVE
PVL
25
10
5
1
5
1
35
12
Total
35
6
6
47
TECNICA DI
OCCLUSIONE
VASCOLARE
PVE
PVL
19
7
12
3
31
10
Total
26
15
41
•Popolazione omogenea
in termini di patologie
preesistenti e di precedente
chemioterapia.
Risultati
Indicazioni
DIAGNOSI * TECNICA DI OCCLUSIONE
VASCOLARE Crosstabulation
Diagnosi
• Patologie primitive
epatiche o metastatiche
Count
TECNICA DI
OCCLUSIONE
VASCOLARE
PVE
PVL
DIAGNOSI metastasi da k colon-retto
17
9
epatocarcinoma
12
3
colangiocarcinoma
6
Total
35
12
• Interventi di
resezione epatica
maggiore o estesa
Total
26
15
6
47
TIPO DI INTERVENTO * TECNICA DI OCCLUSIONE VASCOLARE
Crosstabulation
Tipo
di intervento
Count
TIPO DI
INTERVENTO
Total
TECNICA DI
OCCLUSIONE
VASCOLARE
PVE
PVL
epatectomia destra
19
5
epatectomia destra
9
2
allargata
epatectomia
1
sinistra allargata
29
7
Total
24
11
1
36
Risultati
Efficacia
Crosstab
Ipertrofia compensatoria
Count
DIAGNOSI
metastasi da k colon-retto
IPERTROFIA
no
COMPENSATORIAsi
Total
epatocarcinoma
IPERTROFIA
no
COMPENSATORIAsi
Total
colangiocarcinoma
IPERTROFIA
no
COMPENSATORIAsi
Total
TECNICA DI
OCCLUSIONE
VASCOLARE
PVE
PVL
2
15
17
1
11
12
1
5
6
• La progressione di
malattia è la
principale causa di
mancato intervento
resettivo
Total
1
8
9
3
3
3
23
26
1
14
15
1
5
6
• Efficacia nell'indurre
ipertrofia
compensatoria
Crosstab
Cause di mancato intervento
Count
TECNICA DI
OCCLUSIONE
VASCOLARE
PVE
PVL
CAUSA NON mancata ipertrofia
2
INTERVENTO progressione di malattia
3
altro
1
Total
6
Total
1
3
1
5
3
6
2
11
Risultati
Outcome intervento – complicanze chirurgiche
Crosstab
Count
COMPLICANZE
no
CHIRURGICHE (SI/NO)
si
Total
TECNICA DI
OCCLUSIONE
VASCOLARE
PVE
PVL
21
5
8
2
29
7
• Basso rate di
complicanze chirurgiche
Total
26
10
36
INSUFFICIENZA EPATICA TRANSITORIA POSTOPERATORIA * TECNICA DI OCCLUSIONE VASCOLARE * DIAGNOSI
Crosstabulation
Insufficienza epatica post-operatoria
Count
TECNICA DI
OCCLUSIONE
VASCOLARE
DIAGNOSI
PVE
metastasi da k colon-retto
INSUFFICIENZA
no
13
EPATICA TRANSITORIA
si
POSTOPERATORIA modesta insufficienza
Total
13
epatocarcinoma
INSUFFICIENZA
no
7
EPATICA TRANSITORIA
si
2
POSTOPERATORIA
modesta insufficienza
2
Total
11
colangiocarcinoma
INSUFFICIENZA
no
2
EPATICA TRANSITORIA
3
POSTOPERATORIA si
Total
5
PVL
2
1
Total
15
1
1
4
1
17
3
10
2
3
2
14
2
3
5
Risultati
PVE vs PVL
 Pazienti omogeneamente distibuiti nei due gruppi
 Nessuna complicanza correlata alle procedure
 Differenza non significativa nel numero di pazienti
candidabili ad intervento dopo PVE o PVL
 L'impossibilità di portare a termine l'intervento è dovuta
principalmente a progressione di malattia
 Mortalità nulla in entrambi i gruppi
 Morbilità sovrapponibile nei due gruppi
Conclusioni
PVE e PVL sono metodiche efficaci e sicure per indurre
l'ipertrofia compensatoria del parenchima epatico
rimanente in previsione di una resezione maggiore o
estesa.
Durante il primo tempo di una “two-stage
hepatectomy”, la legatura della vena porta può essere
realizzata in modo efficace e sicuro.