Studio ecocolordoppler
dell’asse splenoportale
La vena porta origina dalla confluenza della vena splenica
con la mesenterica superiore posteriormente alla testa del
pancreas. La vena splenica origina dalla confluenza, in
prossimità della coda del pancreas, delle vene dell’ilo
splenico, delle vene gastriche brevi e delle vene tributarie
del pancreas, la vena gastroepiploica sx entra nella vena
splenica vicino alla milza. La vena mesenterica inferiore,
che drena sangue dal retto e colon sx, si anastomizza alla
splenica al terzo medio, mentre la gastrica sx (o coronaria)
si unisce alla porta vicino alla sua origine, anche la
coronaria dx è tributaria della vena porta.
Il flusso venoso di scarico del fegato attraverso i sinusoidi
giunge nelle vene epatiche che, a loro volta, confluiscono
nella vena cava inferiore
L’ipertensione portale
Si distinguono forme sinusoidali, presinusoidali e
postsinusoidali.
Le presinusoidali sono legate a pileflebite ,
piletrombosi o a compressioni della porta.
Le sinusoidali sono legate a forme mieloproliferative,
fibrosi epatica congenita, cirrosi biliare primitiva,
sarcoidosi e schistosomiasi, Comprendono anche le
forme da iperafflusso (da fistola AV splenica, da
malattie infiammatorie e gravi splenomegalie).
Le postsinusoidali comprendono la sindrome di Budd
Chiari, la pericardite costrittiva e lo scompenso
cardiaco destro
In Europa la causa prevalente d’ipertensione
portale è la cirrosi epatica, mentre in Asia
e sudamerica prevalgono schistosomiasi ,
la fibrosi portale non cirrotica e la
trombosi extrepatica della vena porta.
Effetti dell’ipertensione portale
a) Dilatazione vasi portali extraepatici
b) Formazione di circoli collaterali
portosistemici
c) Rallentamento del flusso venoso portale
Modificazioni del flusso portale
Nella norma il flusso in inspirazione diminuisce,
mentre il calibro degli assi portali aumenta, per la
pressione del diaframma sul fegato, l’inverso
avviene nell’espirazione. Anche nella vena cava in
espirazione il flusso aumenta per la
negativizzazione della pressione intratoracica.
Questi caratteri di flusso si alterano per l’aumento
della pressione intravasale con riduzione o perdita
di tali aspetti, sia per la rigidità dei vasi, che per la
fibrosi epatica. Queste alterazioni si studiano a
livello della vena splenica o della mesenterica
superiore. La dilatazione portale negli atti
respiratori si riduce o scompare (sensibiltà 80%)
Misurazione della vena porta
Si effettua lungo l’asse longitudinale del vaso , in
scansione sottocostale obliqua destra, nel tratto
medio, all’incrocio con l’arteria epatica (valori
compresi tra 10 e 16 mm di diametro) o nel tratto
subito sopra la confluenza tra vena splenica e
mesenterica superiore (diametro < a 12 mm). Un
calibro > di 15 mm è comunque indicativo
d’ipertensione portale, mentre > di 17 è indicativo
di rischio di emorragia da varici esofagee. Può
esistere ipertensione portale in assenza di
dilatazione dell’asse venoso. I vasi intraepatici
maggiori possono essere dilatati ed i rami
secondari tortuosi per la compressione da noduli
Anche la vena splenica e la mesenterica
superiore possono essere dilatate (il loro
calibro normale è tra 10 e 12 mm). Una
dilatazione maggiore di 10 mm della
splenica a livello del corpo del pancreas è
indicativa d’ipertensione portale e si
associa costantemente a splenomegalia,
più specifica la dilatazione della vena
mesenterica superiore.
Valutazione ecocolordoppler del flusso portale
Il CD ed il PD consentono una valutazione diretta
del flusso, che va rilevato in corrispondenza del
repere ecografico all’incrocio con l’arteria epatica,
il volume campione deve corrispondere al 50% del
vaso. La velocità media è compresa tra 12 e 20
cm/sec, nel cirrotico tra 8 e 13. La trombosi portale
e la sua trasformazione cavernomatosa alterano la
velocità del flusso fino alla scomparsa.
Caratteri flussimetrici
Normalmente il flusso portale è continuo con
oscillazioni modulate dagli atti respiratori
(diminuisce in inspirazione e aumenta in
espirazione).
Nell’ipertensione portale il flusso rallenta e
diventa continuo .
Nello scompenso cardiaco destro si osserva
pulsazione della vena porta, associata a
dilatazione delle vene sovraepatiche.
Direzione del flusso
Normalmente il flusso procede dalla vena splenica
verso la vena porta ed i suoi rami, flusso epatopeto.
In forme molto avanzate di ipertensione portale, in
assenza di efficaci shunt portosistemici (vena
ombelicale ecc.) il flusso può invertirsi e diventa
epatofugo.
Nelle trombosi complete c’è assenza di flusso, nelle
parziali e nel cavernoma il flusso è in genere
rallentato e può essere invertito a monte (vena
splenica e mesenterica superiore).
Cause principali trombosi portale
Cirrosi epatica
Tumori epatobiliari
Pancreatite
Malattie mieloproliferative
Difetti genetici coagulazione
Colecistiti
Infarto intestinale
tumori gastrici e pancreatici
Postumi chirurgici
Diagnosi ecocolordoppler trombosi portale
Assenza di flusso al DP o flusso ridotto
all’interno del vaso, possibile immagine
iperecogena nelle forme croniche
Assenza di colore o colore irregolare e
ridotto nelle forme parziali
Cavernoma portale
Si origina come conseguenza di una trombosi portale
completa per la formazione di vasi collaterali
intorno al vaso ostruito.
L’aspetto ecografico è caratterizzato da formazioni
ecogene circondate da numerose piccole
formazioni vascolari tortuose anecogene presenti
all’ilo epatico lungo il decorso della vena porta.
All’ecodoppler si evidenzia un flusso venoso
turbolento all’interno di questi vasi neoformati,
che al CD appaiono come chiazze di colore.
Splenomegalia
Si associa costantemente all’ipertensione portale,
tanto da esserne un indizio sospetto. Può tuttavia
essere secondaria a patologie infettive,
neoplastiche, mieloproliferative e immunopatie.
La misurazione del diametro splenico si effettua con
scansione intercostale sx secondo un piano
passante per l’ilo splenico, negli assi longitudinale,
trasversale e dello spessore.
Valori superiori a 12, 6 e 4-5 cm sono da considerare
patologici.
Nell’ipertensione portali è costante la presenza di
varici all’ilo splenico.
Circoli collaterali porto-sistemici
L’apertura di collaterali porto-sistemici è un
tentativo di compenso dell’ipertensione portale
mediante la deviazione del flusso ematico dal
distretto portale a circoli alternativi a minor
pressione. Nelle malattie in cui si determina tale
ipertensione, per prima la cirrosi, si creano circoli
varicosi a livello della vena gastrica sinistra e delle
gastriche brevi con rischio emorragico secondario
alla loro rottura o a quella delle varici esofagee
collegate. Spesso si ricanalizza la vena
paraombelicale (aspetto a caput medusae), si
determinano varici retroperitoneali ed
Conseguenze formazione circoli collaterali
Oltre che l’emorragia secondaria alla rottura
delle varici si possono determinare la
formazione di versamento ascitico,
splenomegalia, gastropatia ed
encefalopatia portosistemica
Visualizzazione circoli collaterali
All’ecografia si evidenziano immagini ipoecogene
tondeggianti o nastriformi, secondo la sezione in
cui vengono esplorati, del diametro variabile da
pochi mm a 2-3 cm, che all’ED mostrano un flusso
continuo di carattere venoso, con analogo aspetto
al CD.
Il circolo paraombelicale è costituito dalla vena
paraombelicale, che decorre tra III e IV segmento
e spesso può essere seguita fino alla parete
addominale in sede paraombelicale o in fossa
iliaca. Il flusso di questa vena è epatofugo.
Il circolo della vena gastrica sx origina dalla
vena porta o dalla splenica e, attraverso le
vene azygos collega il circolo portale con il
circolo della vena cava superiore. Tale
circolo è visibile posteriormente al lobo
epatico sinistro in sezioni sagittali
all’epigastrio. La vena gastrica può
evidenziarsi all’anastomosi con la porta o
la splenica, se di calibro > di 7 mm è
indicativa di varici esofagee.
I circoli splenorenali collegano rami della splenica
con la vena renale sinistra, e si visualizzano in
posizione inferomediale rispetto al polo inferiore
della milza, con aspetto varicoso. E’ raro vedere
l’anastomosi con la vena renale. Rappresentano un
valido sistema di compenso con discreta portata e
si associano ad inversione del flusso portale.
I circoli delle vene gastriche brevi sono visualizzati
tra la milza e la parete gastrica e sono correlati a
presenza di varici esofagee.
Circoli collaterali meno evidenti sono pericolecistico
e peripancreatico, onfaloiliocavali,
splenoretroperitoneali e splenoportali.
Scansione sottocostale obliqua destra. Visualizzazione della vena porta
lungo il suo asse longitudinale, con rilievo di calibro ectasico (diametro
16mm), misurato al punto di incrocio con l’arteria epatica).
Metodologia di valutazione del tronco portale con
duplex Doppler
Circolo collaterale porstosistemico in cirrosi. Vena
ombelicale, situata tra III e IV segmento epatico lungo il
ligamento rotondo, con flusso epatofugo.
Circolo collaterale portosistemico in cirrosi. Vene gastriche
brevi, identificabili dall’ilo splenico verso il polo superiore
della milza. Appaiono come strutture serpiginose anecogene
all’interno delle quali è presente flusso continuo di tipo
venoso.
Vena ombelicale
connessione diretta
tra vena splenica e
vena renale sinistra
(shunt spleno-renale
spontaneo in cirrosi)
milza
rene
Flusso continuo, abbondante e turbolento all’interno di ampi e tortuosi
circoli collaterali porto-sistemici spleno-renali, visualizzabili all’ilo
splenico in prossimità dell’ilo renale.
Trombosi ramo portale destro
Trombo
Trombosi completa
splenoportale
Cavernoma portale, che appare al B-mode come struttura anecogena
tubuliforme serpiginosa nella sede dei vasi portali, con flusso (rilievo
Color) al suo interno.
Scansione sottocostale obliqua destra con rilievo Doppler del flusso
portale (all’incrocio con l’arteria epatica) che appare rallentato (vel
media delle massime 15 cm/s) con allargamento dello spettro.
Inversione di flusso nel ramo portale sinistro. Il tracciato arterioso
contiguo è ad alta resistenza (RI 0.96) come da epatopatia cronica in
evoluzione cirrotica.
Scansione intercostale destra in cirrosi scompensata. Inversione di flusso
(colore blu in questa scansione) nel sistema portale destro. Spiccata
ipertrofia del sistema arterioso.
Inversione flusso vena splenica
Fistola artero-portale in HCC
trattato con TACE. Presenza di
flusso molto turbolento, con elevata
velocità e bassa impedenza in
corrispondenza di “matassa” di
colore
Nel ramo arterioso afferente alla fistola vi
è flusso di bassa impedenza (basso RI);
nel ramo portale adiacente si determina
una inversione con flusso fasico, con
velocità massima raggiunta poco dopo la
comparsa del picco sistolico nell’arteria
Fistola artero-venosa splenica. All’interno
della struttura ectasica all’ilo splenico non
si rileva flusso piatto venoso come da
circolo collaterale, ma flusso elevatissimo e
molto turbolento, con fasicità arteriosa e
basse impedenze, suggestivo per fistola
AV.
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