Clinical pathway
A.F.D. Patrizia Signoroni
U.O.Medicina d’urgenza
Direttore Dott. A. Rosselli
Ospedale S. Maria Annunziata
Firenze
Dove e quando sono nate

Negli anni ’80 furono introdotti in
ambito sanitario in USA per
documentare l’efficienza del sistema
sanitario al fine di corrispondere ai
requisiti stabiliti dai sistemi assicurativi.
Dove e quando sono nate

All’inizio degli anni 90 furono importati
in UK con l’obiettivo di supportare il
cambiamento organizzativo verso
l’implementazione dell’evidence based
practice.
Le Clinical path: cosa sono?
tempi
interventi
esami
Linee
guida
decisioni
quando
medico
infermiere
Chi
radiologo
OSS
standard
terapie
Risultati
attesi
consulenze
informazioni
Strumento di management clinico

Selezionare i casi-tipo o i gruppi
di pazienti
Selezione del gruppo pazienti

Diagnosi





Procedure



Bisogni del paziente



Stadi/fasi di trattamento

Infarto del miocardio
TVP
Ictus
Artroscopia
Circoncisione
Dolore non controllato
Incontinenza
Accoglienza
Dimissione
Strumento di management clinico


Selezionare i casi-tipo o i gruppi di
pazienti
Stabilire gli intervalli di tempo e i
parametri
Paziente con dolore toracico







Arrivo del 118 e trasferimento del paziente in
ospedale
Il paziente arriva al DEA
Trasferimento in UTIC
Trasferimento in Medicina
Dimissione
Il paziente termina il ciclo di riabilitazione
cardiologica
Il paziente attende la visita per il follow-up
Strumento di management clinico




Selezionare i casi-tipo o i gruppi di
pazienti
Stabilire gli intervalli di tempo e i
parametri
Determinare i traguardi e i risultati
dell’assistenza
Progettare in anticipo l’assistenza
Un possibile strumento di integrazione:
le clinical pathways
Asse del tempo
Giorno 1
visita
Giorno 2
attività
esami lab.
attività
attività
attività
esami rx.
nursing.
consulenze
Giorno 3
attività
attività
Giorno 4
Strumento di audit clinico



Documentare le varianti dalla pathway
Analizzare le varianti
Ritorno dei dati al team assistenziale
Registro varianti
Giorno
data di
degenza
Codice
variante
Descrizione della
variante
Decisione
assistenziale
firma
Codifica delle varianti

Condizioni del paziente

Staff

Sistema

Comunità
Esempio di codifica varianti
A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PAZIENTE
Febbre
Dolore
toracico
Dolore non
contr.
Confusione
mentale
Complicazioni
postprocedure
Disidratazio
ne
Altro
B
1.
2.
3.
4.
5.
STAFF
Decisione
medica
Decisione
infermier.
Decisione
fisioterapi.
Ritardo
consulenza
Altro
C
1.
2.
3.
4.
SISTEMA
Ritardo
risultati
esami
Procedura
cancellata
Equipaggia
mento non
disponibile
Altro
D
1.
2.
3.
4.
5.
COMUNITA’
Ritardo nel
trasporto
ambulanza
Servizi sociali
non
disponibili
Mancanza
posti in
riabilitazione
Famiglia non
disponibile
Altro
Benefici della pathway



Miglioramento dei risultati per il
paziente
Miglioramento del lavoro
interdisciplinare
Maggior coinvolgimento del paziente
SI RICOVERA PER PROBLEMI DI CUORE?
In questo prospetto è segnalato quello che faremo per Lei durante la sua
permanenza nella nostra unità operativa.
Nella speranza che questo possa ridurre la Sua comprensibile ansia,siamo a sua
disposizione per qualsiasi domanda
L’equipè Medica e Infermieristica
Arrivo
1°giorno
2°giorno
3°giorno
Il Medico
valuterà se può
essere dimesso

Il Medico
valuterà le sue
condizioni

Dopo la prima
valutazione del
Medico di P.S.
sarà visitato dal
Medico di reparto

Medico
Il Medico sarà a
disposizione per
parlare con i suoi
parenti alle 13,45
Il Medico
valuterà le sue
condizioni


Il Medico sarà a
disposizione per
parlare con i suoi
parenti alle 13,45

Il Medico sarà a
disposizione per
parlare con i suoi
parenti alle 13,45

La dimissione,di
solito, viene
programmata
dopo le h 14,30

Arrivo
All’entrata le
verranno date le
informazioni sulla
giornata in
ospedale

Verranno
controllati i suoi
valori pressori e la
frequenza cardiaca

Infermieri
Può essere
necessaria terapia
con ossigeno Le
raccomandiamo di
eseguirla
correttamente

1°giorno
Se occorre verrà
eseguito un
elettrocardio
gramma

Verranno
controllati i suoi
valori pressori e la
frequenza cardiaca

Verrà medicato
l’ago cannula
La preghiamo di
non assumere
terapia
autonomamente
per tutta la durata
del suo ricovero
Se occorre verrà
eseguito un
elettrocardio
gramma

Verrà medicato
l’ago cannula

Al mattino sarà
pesato

3°giorno
Se occorre
verrà eseguito
un elettrocardio
gramma

Verrà tolto
l’ago cannula

Al mattino sarà
pesato


Al mattino sarà
pesato

La preghiamo di
segnalarci la
comparsa di
qualsiasi nuovo
sintomo ,in
particolare:
affanno,aumenti
dei battiti
cardiaci,sudora
zione,debolezza


2°giorno
La preghiamo di
segnalarci la
comparsa di
qualsiasi nuovo
sintomo ,in
particolare:
affanno,aumenti
dei battiti
cardiaci,sudora
zione,debolezza

La preghiamo
di segnalarci la
comparsa di
qualsiasi nuovo
sintomo ,in
particolare:
affanno,aumenti
dei battiti
cardiaci,sudora
zione,debolezza

Arrivo
Saranno valutati
dal Medico gli
esam eseguiti al
DEA

Esami
1°giorno
Saranno ripetuti
gli esami del
sangue

2°giorno
Potrà essere
necessario un
prelievo di
sangue arterioso
per controllare la
sua
ossigenazione
nel sangue

3°giorno
Saranno ripetuti
gli esami del
sangue

Potrà avere
bisogno di un
ecocardiogram
ma

Le sarà servito
un pasto leggero

Potrà essere
necessaria una
riduzione della
quantità di acqua
che Lei può bere
durante il giorno:
Le verrà indicata
la quantità
In caso di
dubbio Si rivolga
al personale .

Nutrizione
Le sarà servito
un pasto leggero

Se è necessario
continui a
seguire le
indicazioni per la
quantità di acqua
da bere

Potrà mangiare
un vitto
normale,ma con
poco sale

Se è necessario
continui a
seguire le
indicazioni per la
quantità di acqua
da bere

Potrà mangiare
un vitto
normale,ma con
poco sale

Se è necessario
continui a
seguire le
indicazioni per la
quantità di acqua
da bere

Arrivo
Se al P.S. Le
hanno messo un
catetere vescicale
è probabile che
dovrà tenerlo fino
alla valutazione
medica di domani

Eliminazione
Nel caso possa
alzarsi,occorrerà
controllare la
quantità della
diuresi:il
personale le
consegnerà il
contenitore

Se le Sue
condizioni lo
consentono potrà
andare in bagno
accompagnato

Mobilizzazio
ne
1°giorno
Dopo
valutazione
medica è
probabile che,in
giornata,le venga
tolto il catetere
vescicale

2°giorno
Le
raccomandiamo
di conservare la
diuresi
nell’apposito
contenitore

3°giorno
Le
raccomandiamo
di conservare la
diuresi
nell’apposito
contenitore

Le
raccomandiamo
di conservare la
diuresi
nell’apposito
contenitore

Se le Sue
condizioni lo
consentono potrà
andare in bagno
accompagnato

Se le Sue
condizioni lo
consentono potrà
andare in bagno
accompagnato

Si potrà alzare
liberamente

Arrivo
1°giorno
Se pensa di
avere difficoltà
per rientrare a
Suo domicilio La
preghiamo di
segnalarcelo
prima possibile

Dimissione
2°giorno
Le verranno
consegnate le
istruzioni sul
modo più corretto
di assumere le
sue medicine
3°giorno
Se per il ritorno
a casa le occorre
l’ambulanza la
preghiamo di
segnalarcelo
durante la
mattinata


Le verrà
spiegato quali
attenzioni dovrà
avere nel periodo
post-dimissione


Al momento
della dimissione
Le verrà indicato
dove poter ritirare
i farmaci che le
occorrono per
casa
Benefici della pathway






Miglioramento dei risultati per il paziente
Miglioramento del lavoro interdisciplinare
Maggior coinvolgimento del paziente
Management delle risorse cliniche e non
Monitoraggio degli standard e delle lineeguida
Miglioramento continuo della qualità
assistenziale
Individuare “la migliore pratica clinica”
Scrivere la CP
Identificare possibilità di
miglioramento
Riscrivere la CP
Applicazione della CP
Rilevazione della varianti
Confrontare i dati sulle varianti con i
contenuti della CP
(pratica e standard)
Principali quadri clinici in HDU
Principali casi clinici in HDU
35
30
Ins. Resp.
Scom. Card.
sepsi
politrauma
ictus
pancreatite
25
20
15
10
5
0
2002
2003
2004
2005
2006
Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi
Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine
Ricerca del focolaio infettivo
+
emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura
Infezione/sepsi
+
• tutti e 4 i criteri di SIRS
• età > 65 aa
• malattia cronica
• presenza di device
Sepsi grave
+
• grave Ins. renale acuta
• FR >30
• GCS alterato
• PLT < 100000
• raccolte da drenare
(es. empiema, pionefrosi)
Shock settico
+
• ARDS
• Insuf. di 3 o
+ organi
• Insuf. Clearance
dei lattati
immunodepresso
assenti
presenti
1 o 2 crit.
Dimissione
con terapia
presenti
>2 crit.
Ric.DB
assenti
Ric.DO
presenti
1 + crit.
HDU
assenti
presenti
1 + crit.
ICU
Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi
Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine
Ricerca del focolaio infettivo
+
emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura
Infezione/sepsi
+
• tutti e 4 i criteri di SIRS
• età > 65 aa
• malattia cronica
• presenza di device
Sepsi grave
+
• grave Ins. renale acuta
• FR >30
• GCS alterato
• PLT < 100000
• raccolte da drenare
(es. empiema, pionefrosi)
Shock settico
+
• ARDS
• Insuf. di 3 o
+ organi
• Insuf. Clearance
dei lattati
immunodepresso
assenti
presenti
1 o 2 crit.
Dimissione
con terapia
presenti
>2 crit.
Ric.DB
assenti
Ric.DO
presenti
1 + crit.
HDU
assenti
presenti
1 + crit.
ICU
Clinical Path sepsi grave
Arrivo
m
Visita medica
Valutaz. P.V.
Ecg su carta
Iniziare
monitoraggio
Controllo CVC
Posiz. Via
arteriosa
Impostaz.
protocollo
Insulina
Compilazione
scala Braden
X
EGa e venosa dal
CVC
Prelevare 3
emoculture
 BNP e procalciton
ina
Impostare
controllo glicemia
(vedi prot.)
x

Ass.
medica
e infer.

Esami
x
i
m
i
Valutaz. P.V.
Valut. se posizionare
PCCO
Controllo
medicazione accessi
vasc. (vedi prot.)
Controllo zone
Pressione
Pulizia del cavo
orale se occorre
X
X

x
x
X
X
x
x
4° ora
o
X
8°ora
o
Valut.P.V.e parametri
emodinamici
Controllo
medicazione accessi
vasc.(vedi prot.)
Controllo zone
Pressione(event.
Presidi antidec.)

x
X
X
X
x
x
m
i
x
X
X
X
X

x
x
EGa e venosa dal
CVC
Ass,renale,troponina
Emocromo,coag.
X
Pulizia del cavo orale
X
X
EGa e venosa dal
CVC

X
X
Monitoraggio
glicemia (vedi prot.)

X
x

Monitoraggio
glicemia (vedi prot.)

x
o
X
x
Arrivo
m
Visita medica
Valutaz. P.V.oraria
Ecg su carta
Iniziare
monitoraggio
Controllo CVC
Posiz. Via
arteriosa
Impostaz.
protocollo
Insulina
Compilazione
scala Braden e
protocollo
prevenzione lesioni
X
EGa e venosa dal
CVC
Prelevare 3
emoculture
 BNP e procalciton
ina
Impostare
controllo glicemia
(vedi prot.)
x
i
4° ora
o
m
i
X
X
Clinical Path sepsi grave

Ass.
medica
e infer.

Esami
Valutaz. P.V.

X
X
Valut. se posizionare
PCCO

Valut.P.V.e parametri
emodinamici
Controllo
medicazione accessi
vasc.(vedi prot.)

x
X
Controllo
medicazione accessi
vasc. (vedi prot.)

X
X
x
X
X
X
Controllo zone
Pressione

Pulizia del cavo
orale se occorre

EGa e venosa dal
CVC

X
Monitoraggio
glicemia (vedi prot.)
X
X
Controllo zone
Pressione(event.
Presidi antidec.)
X
i
x
X
o
X
X
X
x
x
X
Pulizia del cavo orale

secondo prot,
x
X
x
x
EGa e venosa dal
CVC
Ass,renale,troponina
Emocromo,coag.

Monitoraggio
glicemia (vedi prot.)

x
m

X

8°ora
o
X
X
x
TEST
Glicemia(mg/dl)
Provvedimenti
A Glicemia all’entrata
HDU
>220
Somm.re insulina dose 2-4
ml/h;continuare come punto B
220-110
Somm.re insulina dose 1-2
ml/h;continuare come punto B
<110
Non somm,re insulina
eseguire glicemia ogni 4 h
Glicemia ogni 1-2 ore
fino al range di 80-110
mg/dl
>140
110-140
Avvicinata al range
normale
Incrementare dose insulina di
1-2 ml/h
Adattare dose di 0,1-0,5 ml/h
Continuare come punto C
C
Avvicinata al range
normale
Adattare la dose insulina di
0,1-0,5 ml/h
normale
Non cambiare dosaggio
Normale con progressivo
decremento
Dose insulina ridotta del 20%
Rapida caduta glic.>50%
Ridurre di metà la dose e
controllare glicemia ogni 1-2 h
60-80
Ridurre dose e controllo
glicemia oraria
40-60
Stop insulina Garantire dose di
glucosio e controllo glic.oraria
<40
Stop insulina Somm. 10 gr
glucosio e controllo glic oraria
B
Glicemia ogni 4 ore
Clinical Path sepsi
4° ora grave
Arrivo
Terapia idratante

m
i
X
X
o
Valutazione terapia
idratante

Inizio protocollo
Insulina e.v.

X
X

X
X
Alimentazione
parenter.
X
X
Profilassi anti
Trombotica
X
X
X
X
X
X
x
x
Antibiotici

terapia

Profilassi
sanguinamento
digestivo

Terapia
cortisonica

Antipiretici e
antidolorifici s.o.
O2 terapia

Rispetto ai valori
emodinamici
riconsiderare se
somm.re:
Amine
Emotrasfusione

m
i
X
X
X
8°ora
o
Valutazione terapia
idratante

m
i
x
x
o
Clinical Path sepsi grave
Arrivo
Impostazione
dieta ipercalorica

m
i
x
x
4° ora
o
Scelta
alimentazione più
idonea

m
i
x
x
Inserire catetere
vescicale
Controllo diuresi
oraria
Bilancio idrico
Impostare
controllo
evacuazione
elimina
zione
Riposo a letto
Igiene e cura
della cute
Prevenzione
lesioni cutanee

attività
Cura del catetere

x
X
X
X
X
x
x
X
X
X
X
x
x
Controllo diuresi
oraria

Bilancio idrico
X
X
X
x

Riposo a letto
Igiene e cura della
cute
Prevenzione lesioni
cutanee

i
o
x
x
x
X
X
X
X

x
x
Riposo a letto
Igiene e cura della
cute
Prevenzione lesioni
cutanee
X
X
X
X
x
x
Rivalutazione scelta
alimentazione
Se occorre SNG
alimentare come da
protocollo
X
x
m

dieta

8°ora
o
X
X
X
X
x
x
Cura del catetere

Controllo diuresi
oraria

Bilancio idrico

Clinical Path sepsi grave
Arrivo
m
i
o
Rassicurare il
paziente
X
x
X

Assiste
nza
psicosociale
Aggiornare il
paziente e i suoi
familiari sulle
condizioni cliniche
Colloquio con i
parenti se richiesto


Spiegare al
paziente e ai suoi
familiari
l’organizzazione
del reparto
X
x

X
X
Consegnare
depliant
informativo
x
x

4° ora
m
i
x
x
8°ora
o
Colloquio con parenti

m
i
x
x
o
…come in un orchestra : ognuno con il suo
strumento , ma per suonare la stessa
musica….