QUESTIONARIO RACCOLTA DATI PER LA POLIZZA R. C. AUTO
RICHIESTA E VALIDITÀ DEL PREVENTIVO
Per ricevere un preventivo dal Consorzio Caes Italia è necessario compilare in ogni parte il Questionario Raccolta Dati e
sottoscrivere l’informativa sulla privacy (scaricabile anche dal sito www.consorziocaes.org). Inoltrare poi il tutto:
via e-mail all’indirizzo [email protected], oppure via fax al n° 02/93664856
circa 30 giorni prima della scadenza del contratto assicurativo già in essere
Il preventivo ha validità di 60 giorni, fatte salvo eventuali modifiche della tariffa della Compagnia di riferimento
DATI DEL CONTRAENTE ( soggetto al quale è intestata la polizza)
Cognome e Nome/ Ragione Sociale
________________________________________________________________
Cod. fiscale/Partita IVA ______________________________
Professione/Attività _____________________________
Nato il ____/____/____ Luogo ___________________________ Prov _____
Stato _________________________
Residenza/Sede Legale ____________________________________________________________________________
C.A.P _________ Comune _____________________________ Prov. _____
Telefono ________________________ Fax _________________
E-mail __________________________
INDICA SE IL PROPRIETARIO DEL VEICOLO E’ SOCIO/DIPENDENTE/CLIENTE DI UNA REALTA’ COOPERATIVA,
DI UNA ASSOCIAZIONE O DI UNA BANCA DI CREDITO COOPERATIVO E LA DENOMINAZIONE DELLA REALTA’
A CUI E’ COLLEGATO ______________________________________ Codice gruppo (se conosciuto) __________
DATI DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLO (solo se diverso dal contraente)
Cognome e Nome/Ragione Sociale ___________________________________________________________________
Cod. fiscale/Partita IVA ______________________________
Professione/Attività _____________________________
Nato il ____/____/____ Luogo ___________________________ Prov. _____ Stato ___________________________
Residenza/Sede Legale _______________________________________________________________________________________________
C.A.P _________
Comune _____________________________ Prov. _____
Telefono ________________________ Fax _________________
IL VEICOLO E’ IN LEASING1 ?:
NO
E-mail __________________________
SI , in tal caso allegare le disposizioni dell’Ente Vincolante
DATI DEL VEICOLO ( Attenzione: compilare con la massima precisione)
Tipo:
autovettura
cavalli fiscali e Kw _________
autocarro
portata a pieno carico (q.li) ______
veicolo uso speciale
motociclo/ciclomotore
targa _______________ rimorchio
Portata a pieno carico (q.li) ______
Cilindrata ______
NO
SI
targa _______________
targa _______________
targa _______________
macchine operatrici / macchine agricole Portata a pieno carico (q.li) ______
targa _______________
Anno e mese prima immatricolazione ____/____/____
Marca, Modello per esteso ( es. FIESTA 1100 NAVY 5P A.C) _______________________________________________
Alimentazione (benzina, diesel, gpl, metano, ecc.) ______________________________________________________
1
Oppure acquistato ratealmente con ipoteca legale e con patto di riservato dominio.
DATI RELATIVI ALL’ASSICURAZIONE
Responsabilità Civile obbligatoria
Precisare se il veicolo viene abitualmente guidato da conducenti con meno di 26 anni:
NO
SI
Il veicolo è già assicurato con:

contratto annuale in scadenza il ____/____/____

contratto temporaneo scaduto il ____/____/____
Acquisto un veicolo con voltura o prima immatricolazione
Per avvalersi del Decreto Bersani, allegare copia libretto di riferimento (veicolo da cui prendere la classe di
merito CU “Bersani”)

Non sono in possesso di attestazione di rischio (classe di ingresso 14)

intendo utilizzare – come da Decreto Bersani – la classe di merito favorevole maturata su un veicolo
della medesima tipologia, mio o di un mio famigliare convivente risultante da stato di famiglia:
Devo assicurare un veicolo di mia proprietà rimasto fermo (e quindi non assicurato), per il quale:

Sono in possesso di attestato di rischio rilasciato il ____/____/____ (ti ricordiamo che l’attestazione di
rischio è valida per 5 anni dal rilascio)
Allegare copia dell’ultimo attestato di rischio

Non sono più in possesso di attestato di rischio
Garanzie Accessorie facoltative
INCENDIO e FURTO - per i veicoli nuovi indicare il prezzo di acquisto comprensivo di eventuali optionals non di serie
(il valore degli optionals non può superare il 30% del valore del veicolo) ( € ………………………………………… )
Specificare se sul veicolo è montato un antifurto satellitare con GPS e GSM
NO
SI
KASKO TOTALE - in abbinamento obbligatorio con l’Incendio/Furto e solo per i veicoli che non sono stati
immatricolati da più di 5 anni
KASKO COLLISIONE
GARANZIA A) CRISTALLI – in abbinamento obbligatorio con Assistenza Stradale o Incendio/Furto
GARANZIA B) EVENTI NATURALI e D) ATTI VANDALICI – in abbinamento obbligatorio con Incendio e Furto e solo
per i veicoli che non sono stati immatricolati da più di 8 anni
GARANZIA C) CARICO E SCARICO CON MEZZI MECCANICI – valida solo per gli autocarri
INFORTUNI del CONDUCENTE - copre il caso morte e invalidità permanente
ASSISTENZA STRADALE
TUTELA LEGALE
Data richiesta preventivo ____/____/____
Per l’eventuale stipulazione del contratto dovrà essere inviata la seguente documentazione:
 fotocopia del documento di identità e della patente del Proprietario (e del Contraente, se persona diversa);
 fotocopia del libretto di circolazione (fronte e retro)
 documento comprovante il passaggio di proprietà, in caso di acquisto di veicolo usato;
 se ti avvali della legge 40/2007,art.5 (c.d. Decreto Bersani) per il recupero di una classe di merito favorevole
(copia libretto di riferimento ( veicolo da cui prendere la classe di merito CU “Bersani”)
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. 196/2003
La scrivente società informa che per la raccolta di informazioni precontrattuali, inclusa la valutazione economico finanziaria e di
prodotto, e per l’esecuzione e la corretta gestione del rapporto contrattuale e delle relative obbligazioni, ove presenti, è in possesso di
dati personali (così come definiti dal D. Lgs. 196/2003) a Voi relativi, acquisiti anche verbalmente direttamente o tramite terzi. In
riferimento a tali dati Vi informiamo che:
1.
Finalità e modalità del trattamento
I dati personali saranno oggetto di trattamento informatico e manuale da parte di Consorzio Sociale Caes Italia a r.l. e/o di società di
ns. fiducia (vedasi specifica sottostante) per le seguenti finalità:
1) i dati personali sono raccolti al fine di provvedere agli adempimenti connessi all’attività economica e agli scopi sociali del
Consorzio (gestione contratti di assicurazione e operazioni connesse, etc.) ed in relazione alle esigenze contrattuali,
informative e commerciali (statistiche di marketing, promozionali, di tutela del credito, attività di rilevazione del grado di
soddisfazione dei Clienti sulla qualità dei servizi resi), connesse al mantenimento e allo sviluppo del rapporto tra socio e/o
cliente e il modo dell’economia solidale e per l’adempimento di obblighi di legge, contabili, fiscali;
2) i dati verranno trattati in modo lecito e secondo correttezza, raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti, legitt imi;
pertinenti e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti. La conservazione e il trattamento degli stessi avverrà
in forma scritta e/o su supporto cartaceo, magnetico, elettronico o telematico e comunque in modo tale da garantire la
riservatezza e la sicurezza dei dati personali;
3) i dati verranno trattati per tutta la durata del rapporto contrattuale e conservati per un periodo di tempo previsto da leggi,
regolamenti o dalla normativa comunitaria e, comunque, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario per gli
scopi per i quali essi sono stati raccolti e/o trattati;
4) il conferimenti dei dati richiesti è obbligatorio ai fini della fatturazione e della realizzazione del servizio richiesto, nonché per
tutto quanto richiesto da obblighi legali e contrattuali e pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte potrà
determinare l’impossibilità della società a dar corso ai rapporti contrattuali medesimi;
5) fermo restando le comunicazioni e le diffusioni effettuate in esecuzione di obblighi di legge e/o contrattuali, i Vs. dati
potranno essere comunicati agli istituti di credito, agli intermediari finanziari, alle società che operano nella tutela del credito,
per la gestione dei nostri rapporti economici sia in Italia che all’estero;
6) Consorzio Sociale Caes Italia a r.l. potrà avvalersi, inoltre, di soggetti di propria fiducia che svolgono compiti di natura tecnica
od organizzativa, quali, a titolo esemplificativo: la prestazione di servizi di stampa, imbustamento, trasmissione, trasporto e
smistamento di comunicazioni.
2.
Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e trasferiti
Oltre ai soggetti indicati nel paragrafo precedente, i dati personali relativi al soggetto interessato potranno essere comunicati e
trasferiti:
1) ai partner di Consorzio Sociale Caes Italia a r.l., alle compagnie assicuratrici con rapporto di collaborazione, a
società controllate, controllanti o collegate o comunque a soggetti terzi autorizzati da Consorzio Sociale Caes Italia
a r.l. ad espletare consulenze o servizi (assicurazioni, agenti, sub-agenti, medici legali, periti e autofficine, etc.).
Restano ferme le norme sul segreto professionale.
3.
Diritti dell’interessato
L’art. 7, del D. Lgs. 196/2003 conferisce agli interessati l’esercizio di diritti specifici. In particolare, l’interessato può ottenere dal
Titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile.
L’interessato può altresì chiedere di conoscere l’origine dei dati, le finalità e le modalità del trattamento, nonché la logica applicata in
caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici, l’indicazione degli estremi identificativi del titolar e, dei responsabili
nominati e dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza.
L’interessato ha diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione, la cancellazione, la trasformazione in via anonima o
il blocco dei dati trattati i violazione di legge.
L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano. I diritti in
oggetto potranno essere esercitati, tramite posta ordinaria o con posta elettronica all’indirizzo [email protected], mediante
richiesta rivolta al Responsabile del trattamento dati.
4.
Titolare, responsabili e incaricati del trattamento
Titolare del trattamento è Consorzio Sociale Caes Italia a r.l. – 20148 Milano – via Gavirate 14.
Il Responsabile del trattamento è Gianni Fortunati, contattabile presso la sede aziendale.
Gli incaricati del trattamento dei dati saranno gli incaricati formalmente autorizzati dal titolare/responsabile del trattamento dati per
la gestione e l’esecuzione degli adempimenti contrattuali, dell’attività commerciale e promozionale e delle obbligazioni accessorie.
Consorzio Sociale Caes Italia a r.l.
Milano,
Il
sottoscritto
_________________________________________________________________________________,
dopo
aver
preso
visione della nota informativa sopra esposta, con la sottoscrizione della presente manifesta il proprio consenso
espresso e incondizionato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, al trattamento dei dati personali da parte
di Consorzio Sociale Caes Italia a r.l. per le finalità e con le modalità tutte indicate nella nota informativa.
______________________
(firma dell’interessato)