AZIENDA OSPEDALIERA
S. CROCE E CARLE di CUNEO
Via Michele Coppino, 26 - 12100 CUNEO
Tel. +39 0171.641111 fax +39 0171.699545
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P.I./Cod. Fisc. 01127900049
ALLEGATO 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E
CONTESTUALE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
PRESENTATA UNITAMENTE A COPIA FOTOSTATICA, ANCORCHÉ NON AUTENTICATA, DI UN DOCUMENTO DI
IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE.
N.B.: LA PRESENTE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SE NON VERITIERA COMPORTA L’ESCLUSIONE DALLA GARA O, NEL CASO DI
AGGIUDICAZIONE DEFINITIVA, LA RISOLUZIONE DEL CONTRATTO, NELLE IPOTESI PREVISTE DALL’ART. 38 DEL D. L.VO N. 163/06,
COMMA 1 (ESCLUSIONE DI DIRITTO) E COMMA 2 (ESCLUSIONE A GIUDIZIO DELLA AMMINISTRAZIONE IN RELAZIONE ALLA NATURA
DEL REATO).
All’Azienda Ospedaliera “S. Croce e Carle”
Struttura Complessa S. C. Acquisti
Corso Carlo Brunet, 19/A
12100 CUNEO
OGGETTO:
MARCA DA BOLLO
€ 14,62
Procedura aperta per la fornitura e installazione di nuovo acceleratore lineare e relativo sistema di gestione
informatica occorrente alla S.C. Radioterapia – Gara n. 3593504 – CIG n. 35915218E1 – CUP
B28G11001220002
Il sottoscritto (1) ____________________________________________________________________________________________
nato a ______________________________________________________ il ____________________________________________
residente nel Comune di _____________________________________________________________________________________
Provincia ________________________Stato ___________________________ Via/Piazza ________________________________
In qualità di ______________________________(2) dell’impresa ________________________ (precisare se singola, mandante,
mandataria di Raggruppamento, Consorzio) con sede legale nel Comune di _______________________________________,
Provincia ______________________________________ Stato_______________________________________ Via/Piazza
_________________________________________ con sede operativa nel Comune di __________________________________,
Provincia _______________________________________ Stato_____________________________________________ Via/Piazza
________________________________________ Codice Fiscale n.
Partita I.V.A. n.
tel.
________________________________ fax________________________________ e-mail _______________________________
con posizione:
• I.N.P.S. con sede in __________, Via _________________________ matr. n. _________________________;
• I.N.A.I.L. con sede in __________, Via __________________________ matr. n. _________________________;
CODICE ATTIVITA’ conforme ai valori dell’Anagrafe Tributaria (5 cifre indicate nell’ultima dichiarazione I.V.A.)
_______________________________________________________________.
• contratto collettivo nazionale di lavoro applicato al personale dipendente: settore___________________________
• numero dei dipendenti ____________________________.
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CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
(contrassegnare la casella che interessa)
□ impresa singola;
oppure:
□ mandatario di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio
già costituito tra le imprese
...................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................o da costituirsi fra le imprese
.................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. oppure:
□ mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio
già costituito tra le imprese
...................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................o da costituirsi fra le imprese
..................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del
medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1.
che non sussistono le cause di esclusione dalle procedure di affidamento delle forniture di cui all’art. 38, comma 1, del Decreto
Legislativo 12 aprile 2006, n. 163 e precisamente:
a) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b) che nei propri confronti e nei confronti delle persone elencate ai successivi punti 4, 6 e 7 non è pendente un procedimento
per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del d. lgs. 159 del 06.09.2011 e di una delle cause
ostative previste dall’art. 67 del medesimo decreto legislativo;
c) che nei propri confronti e nei confronti delle persone elencate ai successivi punti 3,5 e 7 non è stata pronunciata sentenza
di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di
applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello
Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
d) che nell’anno precedente la pubblicazione del bando non è intercorso accertamento definitivo della violazione del divieto di
intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55 e che in caso di eventuali accertamenti
definitivi antecedenti l’anno, la relativa violazione è stata rimossa;
e) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo
derivante dai rapporti di lavoro;
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione
appaltante, né hanno commesso un errore grave nell’esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi
mezzo di prova da parte di codesta stazione appaltante;
g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte
e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l’impresa è stabilita ed all’uopo indica:
♦ Agenzia
delle
Entrate
di
____________________
Zona
_______________________,
Via
________________________________________________________________;
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h)
di non aver reso false dichiarazioni o falsa documentazione, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la
partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dall’iscrizione nel casellario informatico di
cui all’articolo 7, comma 10 del D.Lgs. 163/2006;
i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e
assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
l) (barrare la casella interessata):
□ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12.03.1999, n. 68 e s.m.;
□ che l’impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavori dei disabili (L. n. 68/99 e s.m.),
avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici;
□ che l’impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e, non avendo proceduto,
successivamente al 18.01.2000 , ad assunzioni che abbiano incrementato l’organico, non è attualmente obbligata a
presentare il prospetto informativo di cui all’art. 9 della L. n. 68/99 e s.m.;
per necessari accertamenti, dichiara che il competente Ufficio Provinciale è quello di seguito indicato:
Sede competente
Indirizzo (con telefono fax e-mail)
m) che nei confronti dell’impresa non sono state applicate la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D.
L.vo 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i
provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del decreto-legge 04.07.2006 n. 223, convertito, con modificazioni,
dalla L. 04.08.2006, n. 248.
n) che nei propri confronti e nei confronti delle persone elencate ai successivi punti 4, 6 e 7 (barrare la casella interessata):
□ di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7
del D.L. 13.05.1991, n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12.07.1991, n. 203;
□ essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del
D. L. 13.05.1991, n. 152, convertito con modificazioni dalla L. 12.07.1991, n. 203, di non aver omesso la denuncia dei fatti
all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della L. 24.11.1981, n. 689;
o) (barrare la casella interessata):
□ di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con alcun soggetto e di aver
formulato l’offerta autonomamente;
oppure:
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di gara in questione di soggetti che
si trovano in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure:
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di gara in questione dei seguenti soggetti _________________________________________________________________________ che si trovano in una
delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente;
2.
ai sensi dell’art. 38, comma 2, del D. L.vo n. 163/06 e s.m.i., indica nei propri confronti e nei confronti delle persone elencate
ai successivi punti 4, 6 e 7 (barrare la casella interessata):
□ di non aver riportato alcuna condanna penale;
□ di aver riportato le seguenti condanne penali, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non
menzione:________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
3.
(barrare la casella interessata):
□ che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
ovvero
□ che i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti:
nominativo
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luogo e data nascita
incarico societario
data di cessazione
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e che per il/i predetto/i soggetto/i cessato/i dalla carica, nei cui confronti è stata pronunciata sentenza o decreto di
condanna passata in giudicato di cui all’art. 38, comma 1, lett. c) del D. L.vo n. 163/2006, sono state adottate misure di
completa ed effettiva dissociazione dell’Impresa dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabile con la seguente
allegata documentazione:
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.
che le persone sotto elencate (titolare ed eventualmente direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci ed
eventualmente del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari ed eventualmente direttore
tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti del potere di rappresentanza ed
eventualmente direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno
di 4 soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) sono in possesso della cittadinanza italiana o di un altro Stato
appartenente all’Unione Europea, ovvero sono in possesso di residenza in Italia per gli stranieri imprenditori ed amministratori
di Società commerciali legalmente costituite, se appartenenti a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di
cittadini italiani:
Cognome e nome
Luogo e data
Codice fiscale
Incarico Societario
Scadenza
di nascita
5.
che l’impresa è iscritta al registro delle Imprese tenuto dalla Camera di Commercio di ___________________________, al
numero ____________ dalla data del _______________ ovvero presso i registri professionali dello Stato di
__________________, forma giuridica (3): _________ e di avere come attività:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6.
che le persone designate a rappresentare ed impegnare legalmente l’impresa, risultano essere:
Cognome e nome
7.
Luogo e data di nascita
Codice fiscale
Incarico Societario
Scadenza
Codice fiscale
Incarico Societario
Scadenza
che il direttore/i tecnico/i, è/sono:
Cognome e nome
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Luogo e data di nascita
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8.
♦
♦
che gli istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del d. l.vo 1° settembre 1993, n. 385, in grado di attestare la capacità
economica e finanziaria, ai sensi dell’art. 41 del D.Lgs. 163/2006, sono (almeno due):
………………………..…….Agenzia n. ………… di ……………….., Via……...............……….…;
………………………..…….Agenzia n. ………… di ……………….., Via……………................….
e ne allega le relative dichiarazioni in originale;
9.
che le principali forniture (da elencare in un massimo di 5) effettuate negli ultimi tre anni con l’indicazione degli importi, delle
date e dei destinatari, pubblici o privati, ai sensi dell’art. 42, comma 1°, lettera a) del D.Lgs. n. 163/06 sono:
Descrizione fornitura
Importo fornitura
Periodo esecuzione
contratto
Ente/Società Destinatario
Dal _________
al ____________
Dal _________
al ____________
Dal _________
al ____________
Dal _________
al ____________
Dal _________
al ____________
(*) Le dichiarazioni, in applicazione all’Art. 48 del D.Lgs.n. 163/06, potranno essere oggetto di accertamento d’ufficio ai
sensi dell’art. 72 del D.P.R 445/2000 così come modificato dall’art. 15 delle L. 12/11/2011.
10. Eventuale avvalimento ai sensi dell’art. 49 d.lgs. 163/06 e s.m.i.
dichiara di avvalersi dei seguenti requisiti:
___________________________________________________________________________________________________
posseduti dalla seguente impresa ausiliaria
_________________________________________________________________________
e di possedere i requisiti generali di cui all’art. 38 del d.lgs. 163/06.
11.
Allega la seguente documentazione:
Dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest’ultima dei requisiti generali di cui
all’art. 38.
Dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria con cui quest’ultima si obbliga verso il concorrente e verso la stazione
appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie, di cui è carente il concorrente.
Dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria con cui questa attesta che non partecipa alla gara in proprio o associata o
consorziata ai sensi dell’art. 34 del d.lgs. 163/06 né si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 34, comma 2 del già
citato d.lgs. con una delle imprese che partecipano alla gara.
Originale o copia autenticata del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a
fornire e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto.
(Nel caso di avvalimento nei confronti di un’impresa che appartiene al medesimo gruppo in luogo del contratto di cui al punto
precedente l’impresa concorrente può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico
esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5).
(nel caso di consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lett. b) D. L.vo n. 163/06 e s. m.): di concorrere per i seguenti consorziati:
(indicare
denominazione,
sede
legale
e
codice
fiscale
di
ciascun
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Email:
[email protected]
Sito web:
http://www.ospedale.cuneo.it
P.I./Cod. Fisc. 01127900049
consorziato)_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________;
12.
(nel caso di soggetti di cui all’art. 34, comma 1, lettere d) ed e) D. L.vo n. 163/06 e s. m. non ancora costituiti): che in caso di
aggiudicazione della gara, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza
al
mandatario:_________________________________________________________________________________________;
13.
di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara e nella presente
istanza di partecipazione e connessa dichiarazione;
14. che l’indirizzo a cui inviare le informazioni ai sensi art. 79 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i.. è:
presso la □ sede legale oppure
□ sede operativa
Via _______________________________ Città _________________________________ cap_________________
Telefono: __________________________ Fax: _____________________________ E-mail_________________ ;
_______________________ li, _______________
(luogo e data)
____________________________
(timbro dell’impresa e firma del legale rappresentante)
N.B.:
(1) per le società in nome collettivo la dichiarazione deve essere resa da tutti i soci nel caso in cui il potere di firma degli atti relativi ai pubblici
appalti non sia espressamente attribuito ai medesimi in forma DISGIUNTA dallo Statuto societario. In tal caso, anche l’offerta deve essere
sottoscritta da tutti i soci.
(2) Qualora trattasi di un procuratore dell’impresa, alla dichiarazione deve essere allegata copia della procura notarile da cui risultino i poteri
conferiti;
(3) Specificare se trattasi di:
ditta individuale, società in nome collettivo, società in accomandita semplice, società per azioni, società in accomandita per azioni, società a
responsabilità limitata, società cooperativa a responsabilità limitata o illimitata, consorzio di cooperative, o altro…;
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30.06.2003, n. 196
L’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle, Titolare del trattamento, informa i partecipanti alla presente gara che i dati personali e sensibili di proprio
riferimento sono trattati per il rispetto delle finalità di istituto di questa Azienda, in particolare, in casi di aggiudicazione, per l’esecuzione dell’appalto. I
dati personali sono trattati da operatori autorizzati, sia con modalità manuali che automatizzate, sono conservati a cura della S. C. Acquisti per il tempo
previsto dalla legge e sono comunicati ad altri soggetti solo nei casi stabiliti dalla legge.
All’interessato spettano in ogni caso i diritti di cui all’articolo 7 del D.L.vo n. 196/03, che possono essere esercitati rivolgendosi al Responsabile del
trattamento (Responsabile della S. C. Acquisti) raggiungibile al seguente recapito: fax 0171643223.
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