Le fonti correnti dei dati per la misura delle
diseguaglianze di salute: adeguatezza,
accessibilità, integrazione
Giuseppe Costa e Teresa Spadea
Dipartimento Sanità Pubblica, Università Torino
Servizio Epidemiologia ASL TO3, Regione Piemonte
AIE, Roma 2008
Misurare (e confrontare?) le diseguaglianze
di salute
Oggetti
 Fenomeni (costrutti)
 Indicatori che li
rappresentano
Requisiti da presidiare
 Utilità per la decisione
 Validità di
rappresentazione del
fenomeno
 Qualità e riproducibilità
 Dati (necessari per
l’algoritmo dell’indicatore)
 Fonti
 Accessibilità
contesto
di politiche
stratificazione
sociale
posizione
sociale
influenzare stratificazione
esposizione
diminuire esposizione
fattori rischio
controllo su risorse
•materiali
•status
•legami
dose di fattori di rischio
•psico sociali
•comportamentali
•ambientali
•accessibilità servizi
vulnerabilità
diminuire vulnerabilità
danno
salute
•morte
•malattia
•infortunio
•disabilità
•disturbo
funzionamento
prevenire conseguenze ingiuste
contesto
sociale
conseguenze
su risorse
conseguenze
•mobilità discendente
•segregazione
Diderichsen, 2005
contesto
di politiche
stratificazione
sociale
posizione
sociale
influenzare stratificazione
esposizione
diminuire esposizione
fattori rischio
controllo su risorse
•materiali
•status
•legami
dose di fattori di rischio
•psico sociali
•comportamentali
•ambientali
•accessibilità servizi
Due esigenze di misurazione:
vulnerabilità
-descrittiva: facile, accettata,
stabile
diminuire vulnerabilità
danno
salute
-analitica: su misura del costrutto•morte
da valutare
•malattia
•infortunio
•disabilità
•disturbo
funzionamento
prevenire conseguenze ingiuste
contesto
sociale
conseguenze
su risorse
conseguenze
•mobilità discendente
•segregazione
Diderichsen, 2005
FENOMENO
INDICATORI/DATI
Individuali/aggregati
FONTI
PROBLEMI
Semplici
u.s.
individuale
Composti
u.s.
aggregato
istruzione
u.s.
individuale
u.s.
aggregato
classe sociale
proxy di
stato
indicatore
proxy di
stato
indicatore
individuale
contestuale
individuale
contestuale
deprivazione
reddito
area: dimensione ed
eterogeneità
CONDIZIONI SOCIALI INFANZIA
COMPETENZE /CREDENZIALI
ISTRUZIONE
Situare nel tempo le riforme scolastiche
(1962, 2002)
Censimento
Anagrafe
SIS (SDO?)
Mortalità ?
Attribuzione del livello di istruzione
Il livello di istruzione dovrà essere assegnato
considerando la credenziale educativa di maggior
pregio .....
e può essere rappresentato su di una scala
ordinale con almeno tre categorie dettate dal
titolo di studio, come indicato di seguito:
livello di istruzione
titolo di studio
basso
al più licenza
elementare
medio
licenza media o
licenza professionale
alto
diploma di media
superiore o laurea
2,8
2,7
2,6
2,5
2,4
2,3
2,2
2,1
2,0
1,9
1,8
1,7
1,6
1,5
1,4
1,3
1,2
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
rischi relativi
rischi relativi
Mortalità (20-54 anni) per tutte le
cause secondo il titolo di studio
1.9
1.8
1.7
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
maschi
istruzione media
femmine
istruzione media
1981-1984
istruzione bassa
istruzione bassa
1991-1994
2001-2004
Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese
Differenze per istruzione in
diversi indicatori di qualità dell’assistenza sanitaria a Torino
Istruzione
Mortalità in
cancro del
colon
Coronarografia
in infarto acuto
Rivascolarizzaione
in infarto acuto
Ricoveri per
condizioni
trattabili a
livello
ambulatoriale
alta
1
1
1
1
1.21
0.96
0.96
1.12
(1.05 - 1.40)
(0.88 – 1.05)
(0.87 – 1.05)
(1.03-1.22)
1.33
0.85
0.88
1.19
(1.16 - 1.51)
(0.79 – 0.93)
(0.80 – 0.95)
(1.10-1.29)
media
bassa
Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006
Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese
Classificazione europea standard per l’istruzione (ISCED)
 level 0: pre primary education or no education at all
 level 1: primary education, or first stage of basic
education
 level 2: lower secondary, or second stage of basic
education
 level 3: upper secondary education
 level 4: non-tertiary education
 level 5: first stage of tertiary education
 level 6: second stage of tertiary education
Relative inequalities in total mortality by level of education among men in 18 populations
4
3
2
1
EU
EST
LIT
POL
CZR
HUN
SLO
BSQ
MAD
BAR
TUR
FRA
SWZ
BEL
ENG
DEN
NOR
SWE
0
FIN
Relative index of inequality
5
Mackenbach et al, Eurothine Final report, 2007
Completezza del campo “titolo di studio” nell’archivio
SDO del Piemonte nel periodo 1997 – 2004
introduzione dell’obbligo di
compilazione
Rischi relativi standardizzati di alcuni indicatori di ricovero
per titolo di studio. Piemonte, 2003
(denominatore=popolazione censuaria per età e titolo di studio)
uomini
donne
OSPEDALIZZAZIONE
Tumori maligni
Tumori maligni
Circolatorio
Circolatorio
Respiratorio
Respiratorio
Digerente
Digerente
Accidentali
Accidentali
Tutte le cause
Tutte le cause
50
75
100
125
Laurea e media superiore
Media inferiore
Elementare
50
75
100
125
GIORNATE DI RICOVERO
Tumori maligni
Tumori maligni
Circolatorio
Circolatorio
Respiratorio
Respiratorio
Digerente
Digerente
Accidentali
Accidentali
Tutte le cause
Tutte le cause
50
75
100
125
50
75
100
125
SOSTENTAMENTO
IDENTITÀ
ORGANIZZAZIONE TEMPO
RELAZIONI SOCIALI
CONDIZIONE
PROFESSIONALE
Situare nel tempo
Ad es. per disoccupazione: cens 1971 solo prima
occupazione, dal cens 1981 anche ricerca nuova occ
Censimento
Anagrafe ?
SIS (SDO) ?
Mortalità ?
Studio Longitudinale Torinese
CONDIZIONE PROFESSIONALE 2001
Condizioni professionali
a Torino al 2001
Occupati
Mortalità 2001-2003
Uomini
1
In cerca prima occupazione
2,5
In cerca nuova
occupazione
2,7
Pensionato
1,7
Inabile al lavoro
8,9
RR controllati per età
Elaborazione su Studio Longitudinale Torinese
Mortalità* 1991-96 a Torino tra gli uomini
traiettorie occupazionali
RR
da disoccupazione a lavoro
1.4
instabilità lavorativa
1.5
da lavoro a pensione (impiegato)
1.6
da lavoro a pensione (manuale)
2.2
da lavoro a disoccupazione
2.3
sempre disoccupato
2.6
scoraggiato nella ricerca di lavoro
3.9
sempre fuori dalla forza lavoro
4.8
*RR (occupati = 1); tutti p<0,05
Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese
Completezza del campo “condizione professionale”
nell’archivio SDO del Piemonte nel periodo 1997 – 2004
100
91
91
90
87
90
84
80
80
73
71
70
60
50
40
27
30
21
20
10
9
16
13
11
10
8
10
0
9
0
0
0
0
0
0
1997
1998
1999
Presente e valido
2000
2001
Presente m a non significativo
2002
2003
Mancante
2004
Relazione tra condizione professionale e
1. urgenza del ricovero (ingresso dal DEA vs ricovero programmato)
2. severità (moderata/estrema vs minima)
3. mortalità ospedaliera
CONDIZIONE PROFESSIONALE
Disoccupati
Casalinghe
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
OUTCOME
Occupati
OR
URGENZA
1
1.57
(1.42-1.74)
1.10
(1.02-1.18)
1.03
(0.95-1.10)
. SEVERITA’
1
1.31
(1.18-1.45)
1.24
(1.16-1.33)
1.57
(1.47-1.69)
1
1.55
(1.10-2.16)
1.15
(0.86-1.53)
1.47
(1.19-1.82)
MORTALITA’
Pensionati
OR (IC 95%)
1.ORs stimati con regressione logistica condizionale, appaiando per APR-DRG e standardizzati per età,
sesso, residenza, stato civile, cittadinanza, anno di dimissione, severità, tipo di ricovero (medico/chirurgico)
2. come 1., ma sostituendo la severità con la modalità di ricovero
3. ORs stimati con regressione logistica non condizionale, standardizzati per età, sesso, residenza,
stato civile, cittadinanza, anno di dimissione, severità, tipo di ricovero (medico/chirurgico), modalità di ricovero
e mortalità attesa (specifica per APR-DRG e sottoclasse di rischio)
da Ciccone G. et al., 1999
STATUS, PRESTIGIO, POTERE
CONDIZIONI LAVORO
FATTORI PSICOSOCIALI
PROFESSIONE
POSIZIONE PROFESSIONALE
CLASSE SOCIALE
Cens 1971/2001 assente professione
Anagrafe e SIS da regolare
INPS posizione retributiva
INAIL ateco
Censimento
Anagrafe ?
SIS?
Inps
Inail
Attribuzione della classe sociale
La classe sociale di individui e famiglie si
attribuisce preferibilmente adottando lo schema
di classificazione basato sull’occupazione,
elaborato da Schizzerotto e Colleghi, che
individuano otto classi occupazionali, in
funzione delle risorse di potere che competono
a ciascuna di esse.
Le risorse di potere (o dominio) considerate sono:
il possesso dei mezzi di produzione, il
controllo organizzativo, le credenziali
educative con le specializzazioni professionali e
la forza lavoro.
Attribuzione della classe sociale
Le otto classi occupazionali individuate sono:
imprenditori (risorse = possesso dei mezzi di produzione)
liberi professionisti (risorse = credenziali educative e
possesso di limitati mezzi di produzione)
dirigenti (risorse = controllo organizzativo)
classe media impiegatizia (risorse = credenziali educative)
piccola borghesia con dipendenti (risorse = possesso di
limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria)
piccola borghesia senza dipendenti (risorse = possesso di
limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria)
classe operaia specializzata (risorse = forza lavoro)
classe operaia non specializzata (risorse = forza lavoro)
Attribuzione della classe sociale
Tra le classi si danno le seguenti relazioni di dominio
e subordinazione:
imprenditori, liberi professionisti e dirigenti hanno
risorse di dominio equivalenti e sono sovraordinate alla
classe media impiegatizia e alla piccola borghesia;
la classe media impiegatizia e la piccola borghesia
 con risorse di dominio equivalenti  sono
sovraordinate alle due classi operaie;
all’interno della piccola borghesia, la classe con
dipendenti è sovraordinata a quella senza dipendenti;
all’interno della classe operaia, gli operai specializzati
sono sovraordinati a quelli non specializzati
Attribuzione della classe sociale
In mancanza di informazioni analitiche sull’occupazione
o dove emergano problemi di robustezza statistica, il
modello originario può essere sostituito da una versione
compatta a quattro classi così costituite:
Classe borghese, che comprende imprenditori, liberi
professionisti e dirigenti;
Classe media impiegatizia, definita come nel modello
originario;
Piccola borghesia, in cui è eliminata la distinzione
basata sulla presenza di dipendenti;
Classe operaia, in cui è eliminata la distinzione basata
sulla specializzazione.
Attribuzione della posizione sociale
familiare
La posizione sociale familiare è stabilita
considerando la posizione dei componenti il
nucleo familiare, segnatamente dei due
partner.
Generalmente le informazioni sulla
collocazione sociale dei partner vengono
combinate con il criterio di dominanza: la
posizione della famiglia viene fatta coincidere
con la posizione sociale del partner cui
competono i maggiori privilegi.
Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe
sociale (Schizzerotto) Torino – Uomini, 2000-2005
Figura 3. Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo
la classe sociale: uomini, 2000-2005
Imprenditori
Liberi
profess.
Dirigenti
Piccola
Classe
Piccola
borghesia
media
borghesia
senza
impiegatizia con dipend.
dipend.
Classe
operaia
specalizz.
Classe
operaia
comune
2
1
+0.3
anni
46.2
0,0
0
-0,1
-1
-0,3
-0,8
-2
-2,2
-3
-2,4
-2,6
Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese
Classificazione europea
standard per la classe sociale
(ESEC)
ESeC Class
Common Term
Employment
Regulation
1
Large employers, higher
grade professional,
administrative &
managerial occupations
Higher professionals
and managers
Service Relationship
2
Lower grade professional,
administrative and
managerial occupations
and higher grade
technician and supervisory
occupations
Intermediate occupations
Lower professionals
and managers
Service Relationship
(modified)
Higher clerical,
services and sales
workers
Mixed
4
Small employer and self
employed occupations (exc
agriculture etc)
Small employers and
self-employed
-
5
Self employed occupations
(agriculture etc)
Farmers etc
-
6
Lower supervisory and
lower technician
occupations
Lower supervisors
and technicians
Mixed
7
Lower clerical, services &
sales occupations
Lower clerical,
services and sales
workers
Labour Contract
(modified)
8
Lower technical
occupations
Skilled workers
Labour Contract
(modified)
9
Routine occupations
Semi- and nonskilled workers
Labour Contract
1
0
Never worked and longterm unemployed
Unemployed
-
3
Mortalità per alcune cause di morte (MOR*)
Agricoltori – Uomini – Confronto tra fonti
Certificati di morte
Follow up censimento
1973 (Italia 12m)
Tot morti 46.313
1981/82 (Italia 6m)
Tot morti 28.000
Classificati 23.156 (50,0%)
Classificati 13.696 (48,9%)
Osservati
MOR
Osservati
MOR
Tutti i tumori
2160
0.87*
313
0.85*
Tumore del polmone
430
.059*
84
0.63*
Tumore dello stomaco
434
1.31*
45
1.21
Malattie ischemiche del cuore
1227
0.87*
163
0.75*
Ictus emoragico
256
1.11
(tutti) 81
1.36
Ictus ischemico
581
1.20*
Cirrosi alcolica
44
1.87*
(tutti) 54
0.87
Cirrosi non alcolica
368
0.86*
Incidenti da trasporto
658
1.19*
65
1.05
Cadute
321
1.46*
49
1.95*
Suicidi
175
1.88*
52
2.53*
Causa di morte
* p<0.05
Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress
sul lavoro (Job Strain) all’inizio degli anni 2000
Campione di 1479 soggetti a Torino
(797 operai e 682 impiegati)
35
30
% stress
25
20
15
10
5
0
operai
Squilibrio tra ciò che
è richiesto, grado di
controllo sulle scelte,
im piegati
Totale
remunerazione
assicurata e aiuto
RISORSE MATERIALI
-CORRENTI
-ACCUMULATE
REDDITO
POSSESSO BENI
AT: accessibile solo per sezioni cens.
Cens: da situare in tempo e spazio,
“edilizia sociale” solo da 1991,
istituzionalizzazione
Attribuzione del reddito pro-capite equivalente
Alla qualificazione del reddito potranno concorrere sia
informazioni dirette ....., sia informazioni indirette,
relative al possesso di beni o ai consumi.
Nella maggior parte dei casi ci si basa sulle dichiarazioni
dei soggetti interpellati, che forniscono indicazioni
indirette autocollocandosi in fasce di reddito
relativamente estese o in scale di misurazione della
soddisfazione per il proprio reddito.
Le uniche informazione dirette e affidabili sul reddito
sono quelle che provengono dagli studi di record-linkage
con l’anagrafe tributaria.
Il ricorso al reddito familiare, aggiustato in modo da
tener conto delle ovvie economie di scala, costituisce
la dimensione più corretta della posizione sociale
misurata sulle risorse materiali.
Attribuzione del reddito pro-capite equivalente
Il reddito familiare diventa reddito pro-capite equivalente, se
riferito ai singoli componenti dell’unità familiare attraverso una
delle due apposite scale di equivalenza:
1.
Scala di equivalenza di Carbonaro:
Reddito pro-capite corretto=  ri /  a
2.
Reddito pro-capite corretto=  ri /  n
dove
ri è il reddito dell’i-esimo componente del nucleo familiare
n è il numero dei componenti familiari
e
a=1
per n = 1
a = 1.57
per n = 2
a = 2.04
per n = 3
a = 2.46
per n = 4
a = 2.85
per n = 5
a = 3.20
per n = 6+
Mortalità generale 1998-2005, Torino. Uomini, 15-64 anni
Modello multilivello di Poisson
Caratteristiche sociali degli
uomini torinesi 15-64 anni
Mortalità
* p<0,05
Alta
Istruzione
Reddito mediano di
isolato
Diseguaglianze di
reddito
in quartiere
RR aggiustati per età
1
Media
1,5 *
Bassa
1,7
Molto
basso
1
Basso
0,86 *
Medio
0,80 *
Alto
0,71 *
Molto alto
0,69 *
Molto
bassa
1
Bassa
1,02
Media
0,98
Alta
1,05
Molto alta
1,17 *
Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese
Rischi relativi di mortalità per tutte le cause, secondo caratteristiche
socio-economiche individuali e genere.
1997-2003, 30 anni e più
2,2
Uomini
2,0
1,6
1,4
1,2
Istruzione
Classe sociale
Tipologia
familiare
Posizione
professionale
Tipologia
abitativa
disagiata
affitto
proprietà
grande
agiata
pens./casal
disoccupato
autonomo
occ. manual
occ. non ma
coabitazion
monogenitor
vive solo
coniugi/con
Operai
piccola borghesia
classe media
borghesia
bassa
1,0
alta/media
RR
1,8
MOBILITÀ
DISCENDENTE
CAMBIAMENTO DI STATO
(cfr indicatori)
(longitudinale)
Cfr indicatori
Record-linkage
longitudinale
Rischio di scendere sulla scala del prestigio sociale tra il 1981
e il 1991 a Torino
Parameter
INTERCEPT
AGE
SOCIAL DESIRABILITY
OCCUPATION IN 81
OF
WOMAN
LOW EDUCATION
SOUTH
HOSPITAL FROM 84 TO 86
Estimate
42.54
.12
- .64
Pr > t
< .0001
< .0001
< .0001
- 5.17
- 21.75
- 7.72
- 1.53
< .0001
< .0001
< .0001
< .0001
Analisi varianza, Variabile dipendente: Social Mobility Metrical Index
(SMMI), (1-100) (De Lillo) R quadro 0,14
Socio- economic status
Turin Longitudinal Study
Causes of death
1971-2003
1971 pop.census
(20% sample)
1981 pop.census
Health and care event/status
Assignment of the PFR
identification number
Hospital admissions
1995-2004
1981 pop.census
2001 pop.census
Master data file
Pharmaceutical
prescriptions
1997-2004
Demographic events
Cancer incidence
1985-1999
1971-06 Population
and Family Register

Outpatient Specialistic
Care 2002-2003
death
migration
birth
...
Assignment of the PFR
identification number
Contextual variables
Census tract and its
aggregates
(neighbourhood…)
income
deprivation
…
Social care
1989-1996 (2005)
Drug addiction services
1979-1994
New on going registers: tb, work
injuries, diabetes, stroke, IMA
RISORSE DI AIUTO
-- FAMIGLIARE
-- SOCIALE
STATO CIVILE
TIPOLOGIA FAMILIARE
…
RETI AMICALI
Relazioni parentali critiche?
Rischi relativi di mortalità per tutte le cause, secondo
caratteristiche socio-economiche individuali e genere.
1997-2003, 30 anni e più
2,2
Donne
2,0
1,6
1,4
1,2
Istruzione
Classe sociale
Tipologia
familiare
Posizione
professionale
Tipologia
abitativa
disagiata
affitto
proprietà
grande
agiata
pens./casal
disoccupato
autonomo
occ. manual
occ. non ma
coabitazion
monogenitor
vive solo
coniugi/con
Operai
piccola borghesia
classe media
borghesia
bassa
1,0
alta/media
RR
1,8
Rischi relativi di mortalità estiva per invalidità,
stratificati per tipologia familiare. Torino, donne
10
9
8
7
6
coppia di
anziani
solo con
figli a
Torino
istituzionalizzato
solo
senza
figli a
Torino *
altre
tipologie
familiari
2002
2003
5
4
3
2
1
0
*modificazione effetto 2003 vs. 2002 p<0.05
FATTORI CONTESTUALI:
Risorse materiali
Accesso servizi
Capitale sociale
Pressione ambientale
Diseguaglianze …
DISTANZE DA PRONTO SOCCORSO
INDICI CONCENTRAZIONE
…
FINO A INDICATORI
DI APPLICAZIONE DI POLITICHE
Misurare il fattore giusto
al livello geografico appropriato
Capitale sociale per regione
Di Domenicantonio et al, 2006
Interventi di angioplastica in
Distanza in minuti di percorrenza
soggetti con infarto miocardico
dal più vicino ospedale ad alta
acuto. 2002-2003; RR bayesiani
complessità
Pressioni : attività significative area metropolitana
GENERE ETA’ ED ETNIA
COME MODIFICATORI DI
EFFETTO
GENERE
NAZIONALITÀ/STATO ORIGINE
Censimento
Anagrafe
Permessi soggiorno
Morti in eccesso per tutte le cause tra le persone meno
istruite. Percentuale attribuibile al fumo. Europa, 1990-96.
uomini
donne
J.P. Mackenbach et al. / European Journal of Cancer 40 (2004) 126–135
Shaap, 2007
Reddito e salute “meno che buona” in Inghilterra
40%
Bottom Tertile
Middle Tertile
Top Tertile
30%
20%
10%
0%
Caribbean
Indian
Pakistani Bangladeshi Chinese
White
minority
White
English
Health Survey for England 1999
Ma per una misura di occorrenza
FENOMENO
ci vuole la covariata sociale
sia a numeratore sia a denominatore
INDICATORI/DATI
Individuali/aggregati
FONTI
PROBLEMI
Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi)
Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili)
Informazione
Informazione
socioeconomica socioeconomica
sui casi
sui suscettibili
presente su fonte A
presente su fonte A
presente su fonte A
acquisita da fonte B
(attraverso recordlinkage)
acquisita da fonte B
(attaverso recordlinkage)
Modello di studio
presente su fonte A
informazione completa su un’unica
fonte; misure di rischio non distorte
presente su fonte B
informazione ricavata da due fonti;
misure di rischio soggette a distorsione
da diversa rilevazione
assente
informazione sul denominatore assente;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale
assente
informazione ricavata da altra fonte
solo sul numeratore;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale e da recordlinkage
presente su fonte B
informazione ricavata da altra fonte;
misure di rischio soggette a distorsione
da record-linkage
Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi)
Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili)
Informazione
Informazione
socioeconomica socioeconomica
sui casi
sui suscettibili
presente su fonte A
presente su fonte A
presente su fonte A
acquisita da fonte B
(attraverso recordlinkage)
acquisita da fonte B
(attaverso recordlinkage)
Modello di studio
presente su fonte A
informazione completa su un’unica
fonte; misure di rischio non distorte
presente su fonte B
informazione ricavata da due fonti;
misure di rischio soggette a distorsione
da diversa rilevazione
assente
informazione sul denominatore assente;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale
assente
informazione ricavata da altra fonte
solo sul numeratore;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale e da recordlinkage
presente su fonte B
informazione ricavata da altra fonte;
misure di rischio soggette a distorsione
da record-linkage
Modello 1
Esempi di applicazione in Italia
Indagini trasversali Istat
(campionarie o totali):
IVG, CEDAP, salute, ecc
Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi)
Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili)
Informazione
Informazione
socioeconomica socioeconomica
sui casi
sui suscettibili
presente su fonte A
presente su fonte A
presente su fonte A
acquisita da fonte B
(attraverso recordlinkage)
acquisita da fonte B
(attaverso recordlinkage)
Modello di studio
presente su fonte A
informazione completa su un’unica
fonte; misure di rischio non distorte
presente su fonte B
informazione ricavata da due fonti;
misure di rischio soggette a distorsione
da diversa rilevazione
assente
informazione sul denominatore assente;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale
assente
informazione ricavata da altra fonte
solo sul numeratore;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale e da recordlinkage
presente su fonte B
informazione ricavata da altra fonte;
misure di rischio soggette a distorsione
da record-linkage
Modello 2
Esempi di applicazione in Italia
Mortalità infantile (casi da mortalità
ISTAT e suscettibili da CEDAP);
Occorrenza di infortuni (casi da INAIL e
suscettibili da addetti ISTAT o ISPESL);
Ospedalizzazione (casi da SDO e
suscettibili da indagine ISTAT)
Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi)
Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili)
Informazione
Informazione
socioeconomica socioeconomica
sui casi
sui suscettibili
presente su fonte A
presente su fonte A
presente su fonte A
acquisita da fonte B
(attraverso recordlinkage)
acquisita da fonte B
(attaverso recordlinkage)
Modello di studio
presente su fonte A
informazione completa su un’unica
fonte; misure di rischio non distorte
presente su fonte B
informazione ricavata da due fonti;
misure di rischio soggette a distorsione
da diversa rilevazione
assente
informazione sul denominatore assente;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale
assente
informazione ricavata da altra fonte
solo sul numeratore;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale e da recordlinkage
presente su fonte B
informazione ricavata da altra fonte;
misure di rischio soggette a distorsione
da record-linkage
Modello 3
Esempi di applicazione in Italia
Indagini sulla mortalità o morbosità
proporzionale con dato socioeconomico
solo sui casi (mortalità Istat, SDO)
Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi)
Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili)
Informazione
Informazione
socioeconomica socioeconomica
sui casi
sui suscettibili
presente su fonte A
presente su fonte A
presente su fonte A
acquisita da fonte B
(attraverso recordlinkage)
acquisita da fonte B
(attaverso recordlinkage)
Modello di studio
presente su fonte A
informazione completa su un’unica
fonte; misure di rischio non distorte
presente su fonte B
informazione ricavata da due fonti;
misure di rischio soggette a distorsione
da diversa rilevazione
assente
informazione sul denominatore assente;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale
assente
informazione ricavata da altra fonte
solo sul numeratore;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale e da recordlinkage
presente su fonte B
informazione ricavata da altra fonte;
misure di rischio soggette a distorsione
da record-linkage
Modello 4
Esempi di applicazione in Italia
Indagini sulla mortalità o morbosità
proporzionale con dato socioeconomico solo
sui casi, via record-linkage con una fonte
esterna (INPS, AT), tipo OCCAM
Fonte A: riporta le informazioni sullo stato di salute (casi)
Fonte B: riporta informazioni solo sulla popolazione (suscettibili)
Informazione
Informazione
socioeconomica socioeconomica
sui casi
sui suscettibili
presente su fonte A
presente su fonte A
presente su fonte A
acquisita da fonte B
(attraverso recordlinkage)
acquisita da fonte B
(attaverso recordlinkage)
Modello di studio
presente su fonte A
informazione completa su un’unica
fonte; misure di rischio non distorte
presente su fonte B
informazione ricavata da due fonti;
misure di rischio soggette a distorsione
da diversa rilevazione
assente
informazione sul denominatore assente;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale
assente
informazione ricavata da altra fonte
solo sul numeratore;
misure di rischio soggette a distorsione
da modello proporzionale e da recordlinkage
presente su fonte B
informazione ricavata da altra fonte;
misure di rischio soggette a distorsione
da record-linkage
Modello 5
Esempi di applicazione in Italia
Indagini Istat su mortalità differenziale;
Studi longitudinali o trasversali locali su
mortalità e morbosità (SLT e SLTo) con
informazione socioeconomica da
censimento o da AT
CONCLUSIONI (1)
Scala nazionale
Il sistema Istat di indagine sulla famiglia è un’adeguata fonte
informativa, ma risente dei problemi degli studi trasversali
Gli archivi di mortalità, ricoveri e registri di patologia mostrano
severe cadute di completezza nei tentativi di attribuzione di
covariate sociali
Sono necessari:
 interventi ad hoc di tipo campionario (ad esempio,
il follow-up di un campione di intervistati nelle
indagini
Istat)
 modelli di record-linkage sugli archivi sanitari, con
la creazione di una rete di comuni disponibili a
collaborare per il recupero delle informazioni
censuarie
(Costa et al, 2004)
CONCLUSIONI (2)
Scala locale
Funzionano bene le formule di arricchimento dei sistemi
informativi sanitari (ricoveri, farmaci, mortalità) con
covariate sociali a livello individuale (istruzione, classe
sociale, tipologia abitativa, ecc.) e a livello aggregato
(indici di reddito e di deprivazione)
E’ necessario:
 uscire dalla fase pilota limitata a poche aree e
diventare strumento corrente
 semplificare vincoli procedurali che limitano
l’accesso ai dati
 sviluppare strumenti automatici di attribuzione
della sezione di censimento alle anagrafi che
facilitino le procedure di record-linkage
(Costa et al, 2004)
CONCLUSIONI (3)
Strumenti di classificazione della posizione sociale
E’ necessario:
 elaborare sistematicamente i dati secondo
scale di posizione sociale uniformi basate sul
consenso
 generare soluzioni metodologiche uniformi per
la costruzione di covariate sociali a livello
aggregato
 elaborare banche dati nazionali con i valori
delle covariate precalcolate per ogni livello di
aggregazione geografica ritenuta utile
(Costa et al, 2004)
Misure di associazione tra posizione sociale e salute e loro
interpretazione
Un indice sintetico che esprima l'entità delle
diseguaglianze osservate in un unico
valore è spesso necessario sia per favorire
l'esposizione
e la spiegazione dei
risultati, sia a scopo di confronto nel
tempo o con altre popolazioni.
E' importante inoltre riconoscere che
l'interpretazione del rapporto tra posizione
sociale e salute dipende molto dalla
misura di associazione e dall'indice
sintetico utilizzati.
Misure di associazione tra posizione sociale
e salute e loro interpretazione (cont.)
Misure relative e misure assolute
Le misure relative rappresentano l’intensità
dell'associazione
Le misure assolute danno conto del peso complessivo che
la posizione sociale ha nella popolazione
Indici di effetto e indici di impatto
Le misure di effetto esprimono l’effetto sulla salute prodotto
da ogni modifica nello stato socioeconomico,
indipendentemente dalla distribuzione sociale della popolazione
Le misure di impatto combinano l'informazione sull'effetto del
determinante con quella sulle dimensioni del gruppo
suscettibile (i più svantaggiati)
Schematizzazione degli indici sintetici di
diseguaglianza
misure relative misure assolute
indici di effetto
che confrontano due gruppi
che confrontano tutti i gruppi
(basati sulla regressione)
rapporto tra tassi
(RR, OR, HR)
indice di effetto
relativo
differenza tra tassi
rischio attribuibile
percentuale nella
popolazione
(RAP%)
indice di
dissimilarità
percentuale (ID%)
rischio attribuibile
nella popolazione
(RAP)
indice di effetto
assoluto
indici di impatto
uguaglianza rispetto alla classe più alta
(semplici e basati sulla regressione)
uguaglianza rispetto alla media
(semplici e basati sulla regressione)
indice di dissimilarità
(ID)
costruiti sulla posizione sociale relativa
(basati sulla regressione)
(basato sulla curva di Lorentz)
indice di
diseguaglianza
relativa (IDR o RII )
indice di
concentrazione
di Gini
indice di pendenza
(slope ) di
diseguaglianza
(IPD o SII )
Esempio fittizio di utilizzo di diversi indicatori per
l’analisi del trend nelle diseguaglianze di mortalità
da Regidor E, JECH 2004
Manifesto per l’equità: TESI 18
La definizione di target per le politiche sanitarie (e di
patrocinio per le politiche non sanitarie) potrebbe
richiamarsi ai seguenti principi:
gli interventi dovrebbero essere indirizzati a tutta la
società e non solo ai poveri, integrando in modo
complementare questi tre obiettivi:
• prima compensare gli svantaggi nella salute dei
gruppi e delle comunità più deprivate
• poi (?) avvicinare la distanza tra gli estremi della
scala sociale
• poi (?) ridurre l’intensità del gradiente sociale nella
salute