2013 • Vol. 65 • (Numero Speciale 1)
eumatismo
Giornale ufficiale della Società Italiana di Reumatologia - SIR • Fondato nel 1949
50° Congresso Nazionale
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REVIEW COURSE
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CONGRESSO SIR 2013
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50° CONGRESSO NAZIONALE SIR
REVIEW COURSE
REVIEW COURSE
Moderatori: L. Di Matteo (Pescara), M. Galeazzi (Siena)
Le sindromi IgG4 correlate ........................................................................................................................................9
C. Salvarani (Reggio Emilia)
Diagnosi e follow up nella Sindrome di Sjögren ....................................................................................................14
C. Vitali (Milano)
Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell'artrosi di ginocchio e anca ......................................................19
S. Zanasi (Bologna)
La Malattia di Lyme ..................................................................................................................................................33
G. Bianchi (Genova)
Farmaci in gravidanza ..............................................................................................................................................34
A. Doria (Padova)
Reumatismo, 2013; 65(4): S1:9-13
Le sindromi IgG4 correlate
G. Pazzola, F. Muratore, C. Salvarani
Unità Operativa di Reumatologia, Azienda Ospedaliera ASMN,
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), Reggio Emilia, Italia
INTRODUZIONE E CENNI STORICI
a La IgG4 related disease (IgG4-RD) è una sindrome ad eziologia in gran parte sconosciuta
costituita da un insieme di disordini che condividono specifiche caratteristiche patologiche, sierologiche e cliniche (1).
Nel 1995 Yoshida et al. (2), proposero il concetto
della pancreatite autoimmune (AIP), un’entità clinica caratterizzata da un ingrandimento del pancreas, un restringimento del dotto pancreatico, aumentati livelli sierici di gamma-globuline, infiltrazione linfoplasmacellulare dell'organo con fibrosi
e risposta brillante alla terapia steroidea (3).
Nel 2001 Hamano et al. descrissero l'elevazione
sierica delle IgG4 come dato associato alla pancreatite autoimmune (altrimenti detta sclerosante)
(4). Nel 2002 gli stessi autori dimostrarono che le
plasmacellule che infiltravano gli ureteri e il pancreas di pazienti con fibrosi retroperitoneale avevano una forte reattività per le IgG4 (5).
Solo Nel 2003 Kamisawa et al. (6, 7) riconobbero
in queste manifestazioni una condizione sistemica
comune e proposero la nuova entità clinico-patologica della “IgG4 related disease” (IgG4-RD) descrivendo l'associazione della AIP con altre condizioni autoimmuni quali la colangite sclerosante, la
fibrosi retroperitoneale, l'artrite reumatoide, la sarcoidosi e la sindrome di Sjogren: riscontrarono infatti che la AIP si caratterizzava specificamente per
un denso infiltrato pancreatico di plasmacellule
IgG4-positive e che tali cellule erano riscontrabili
istologicamente anche in altri tessuti e organi. In
studi successivi vennero inoltre descritte possibili
associazioni con la nefrite acuta tubulo-interstiziale e la trombocitopenia (8, 9).
In seguito, molte entità furono descritte e correlate alla sindrome da IgG4, specialmente nei paesi
occidentali e in Giappone: sialoadenite sclerosante, granulomi polmonari prevalentemente ricchi in
plasmacellule, mastite, epatite, nefrite tubulo-in-
L
terstiziale, prostatite, aneurisma aortico infiammatorio, linfoadenopatia, pachimeningite, ipofisite, tiroidite, fibrosi retroperitoneale e lesioni cutanee
(10). Le caratteristiche più comuni includono la tumefazione “tumor-like” degli organi interessati, un
infiltrato linfocitario ricco di plasmacellule IgG4
positive (con rapporto IgG4/IgG alterato) e un grado variabile di aree fibrotiche.
Inoltre, nel 60-70% dei pazienti con IgG4-RD sono riscontrabili elevate concentrazioni sieriche di
IgG4 (e un alterato rapporto IgG4/IgG).
La maggior parte dei pazienti risponde alla terapia
steroidea. Recentemente è stato proposto l’impiego di agenti immmunosoppressori come cortico-risparmiatori; esiste qualche segnalazione sull'utilizzo di farmaci biologici nei casi di malattia refrattaria o recidivante.
EPIDEMIOLOGIA
L’epidemiologia della IgG4-RD è poco nota per lo
scarso numero di studi di incidenza e prevalenza.
La maggioranza dei pazienti sono uomini (62-83%)
sopra i 50 anni di età (1, 11, 12).
La maggior parte degli studi epidemiologici provengono dal Giappone e sono principalmente relativi alla pancreatite autoimmune con una prevalenza descritta di 0,8 casi per 100.000 persone; lo
stesso studio riporta un rapporto maschio:femmina di 2,8:1 (13). In una serie di 245 pazienti della
Mayo Clinic sottoposti a resezione pancreatica per
varie indicazioni, la pancreatite autoimmune veniva riscontrata nell'11% dei pazienti (14).
PATOGENESI
Le IgG4 sono una particolare sottoclasse di immunoglobuline uniche nella loro struttura e funzione: rappresentano infatti il solo esempio di
“half-antibody Exchange” in vivo, che consiste in
10
G. Pazzola, F. Muratore, C. Salvarani
una reazione di scambio di parti tra due immunoglobuline risultante in molecole con due differenti
specificità antigeniche. Per questo motivo non possono da sole legarsi all'antigene nè attivare il complemento, ma hanno bisogno dell'intervento di altre sottoclassi di IgG (15).
Il ruolo delle IgG4 può essere riscontrato in molte condizioni fisiologiche e patologiche (16): in
alcuni casi è stato dimostrato un effetto protettivo delle IgG4, come ad esempio a seguito di immunoterapia specifica per allergene dove si verifica un progressivo aumento policlonale delle
IgG4 a fronte di una riduzione dei livelli di IgE
specifiche (17, 18).
Al contrario, in alcune condizioni le IgG4 mostrano invece una patogenicità diretta, come ad esempio nel pemfigo volgare e foliaceo: gli anticorpi
responsabili del danno, anti-desmogleina 3 e 1 rispettivamente, appartengono infatti alla sottoclasse IgG4 (19). In questo tipo di patologia però i livelli sierici di IgG4 non risultano alterati.
L'aumento delle IgG4 sieriche è descritto in numerose altre condizioni patologiche come il carcinoma pancreatico, allergopatie, malattie linfoproliferative e autoimmuni (in particolare nel Castleman e nella sindrome di Churg-Strauss, rispettivamente) e solo il 10% dei pazienti con IgG4 elevate ha una IgG4RD.
Considerando l’associazione con malattie autoimmuni e allergopatie è stato infatti postulato un ruolo prevalente delle cellule e citochine di tipo Th2;
tale ipotesi è stata confermata dalla presenza di livelli di mRNA di citochine Th2 (IL-4, IL-10, IL13) più elevati che nelle patologie autoimmuni classiche, dal riscontro di aumentata espressione linfocitaria di IL-4 e IL-10 identificata negli organi affetti, dalla produzione di citochine di tipo Th2 da
parte delle PBMC sieriche di pazienti con IgG4RD (20, 21).
Autoantigeni, allergeni ed agenti infettivi potrebbero rappresentare quindi potenziali trigger immunologici nella IgG4-RD, favorendo la produzione
di citochine Th2 (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 e TGFbeta) e la conseguente attivazione di cellule T regolatorie (Treg).
Queste citochine determinano un’ipereosinofilia,
elevate concentrazioni sieriche di IgE e IgG4 e progressione della fibrosi che sono caratteristiche della IgG4-RD.
Una massiva infiltrazione di cellule infiammatorie
produce danno d'organo e determina la tipica tumefazione degli organi interessati (tumor-like lesions) (1, 20).
MANIFESTAZIONI CLINICHE
La IgG4-RD è una sindrome sistemica che può
coinvolgere uno o più organi e apparati, ed è caratterizzata da specifiche alterazioni istologiche ed
immunoistochimiche a livello dei tessuti colpiti che
permettono di definirla come unica entità clinica
(1). In circa il 60-90% dei casi la patologia si localizza a più organi, e virtualmente ogni organo e
apparato può essere coinvolto (22, 23). Generalmente la malattia ha un decorso subacuto con lo
sviluppo di lesioni “tumor-like” o di un diffuso ingrandimento a carico degli organi bersaglio (1, 24).
Non è raro il riscontro occasionale delle lesioni in
esami radiologici o istologici eseguiti per altri motivi in pazienti altrimenti asintomatici. Sintomi sistemici ed importante elevazione degli indici di flogosi non sono comuni e generalmente prevalgono
le manifestazioni secondarie al coinvolgimento dei
singoli organi e apparati. Una anamnesi positiva
per manifestazioni allergiche, tipo asma bronchiale, sinusite cronica o eczema è presente in circa il
40% dei pazienti (25).
La pancreatite autoimmune è considerata la forma
prototipo della IgG4-RD, ed è stimata essere la
causa del 2% di tutti i casi di pancreatite cronica
(13). Si presenta spesso come una massa pancreatica isolata o come un diffuso ingrandimento della
ghiandola. Alcuni pazienti manifestano episodi ricorrenti di pancreatite acuta o cronica, e di ittero
ostruttivo. L'evoluzione verso il diabete mellito non
è rara. La diagnosi differenziale con neoplasie pancreatiche non è facile e richiede quasi sempre un
esame bioptico. La colangite sclerosante IgG4 correlata è la manifestazione extrapancreatica più frequente nei pazienti con pancreatite autoimmune ed
è presente in oltre il 70% dei pazienti (24). Il suo
riscontro isolato in pazienti non affetti da pancreatite autoimmune è raro. La diagnosi differenziale
principale si pone con la colangite sclerosante primitiva ed è di fondamentale importanza data la diversa risposta alla terapia e la diversa prognosi delle due patologi (26, 27).
Il coinvolgimento dei linfonodi in corso di IgG4RD è comune sia nella forma di linfoadenopatia localizzata che sistemica ed è riportato in circa l'80%
dei pazienti con pancreatite autoimmune (28); spesso si associa ad ipergammaglobulinemia policlonale, aumento delle IgG4 sieriche e della VES.
L'interessamento delle ghiandole salivari e delle
ghiandole lacrimali è una comune manifestazione
della IgG4-RD (29). Generalmente si presenta con
tumefazione a carico di una o più ghiandole sali-
Le sindromi IgG4 correlate
vari e lacrimali e si può associare a vari gradi di xerostomia e xeroftalmia. Anche i tessuti orbitari possono essere coinvolti in corso di IgG4-RD sotto
forma di dacrioadenite cronica sclerosante (30) e
pseudotumor orbitario infiammatorio (31, 32).
Recenti evidenze (5, 33-35) hanno riportato la presenza delle caratteristiche lesioni istologiche della
IgG4-RD in una variabile proporzione di pazienti
con diagnosi di fibrosi retroperitoneale idiopatica
(59% su 17 biopsie di fibrosi retroperitoneale in un
recente studio) (33). Nella maggior parte dei casi la
fibrosi retroperitoneale si associa al coinvolgimento di altri organi (pancreas, ghiandole salivari, linfonodi), sebbene casi di fibrosi retroperitoneale isolata quale unica manifestazione di IgG4-RD siano
presenti in letteratura. Inoltre vi sono aneddotiche
segnalazioni di mesenterite sclerosante, mediastinite sclerosante e fibrosclerosi multifocale quali manifestazioni della IgG4-RD (36-39). Studi retrospettivi su pezzi operatori di aorta toracica e addominale di pazienti sottoposti a resezione aortica hanno mostrato l'associazione della IgG4-RD con alcuni casi di aortite toracica (0,5-1,6% di tutti i casi
di resezione aortica; 9% dei casi di aortite non infettiva) (40, 41), aneurisma infiammatorio dell'aorta addominale (4 di 10 aneurismi infiammatori dell'aorta addominale) (42) e periaortite cronica.
Una nefrite tubulointerstiziale è presente in circa
15% dei pazienti con IgG4-RD, generalmente in
forma di proteinuria, ematuria non glomerulare e
riduzione della funzione renale (43, 44). Molto più
raro è il coinvolgimento glomerulare sotto forma di
glomerulonefrite membranosa IgG4-relata (45).
Descritto anche il coinvolgimento renale in forma
di lesione infiammatoria solida (pseudotumor infiammatorio renale).
A livello polmonare la IgG4-RD si può manifestare con noduli e addensamenti polmonari, ispessimenti pleurici o interstiziopatia polmonare (46-50).
Altri organi coinvolti nella IgG4-RD comprendono: tiroide (tiroidite di Riedel, variante fibrosa della tiroidite di Hashimoto); fegato (epatite, pseudotumor infiammatorio); mammella (mastite sclerosante, pseudotumor infiammatorio); ipofisi (ipofisite con ipopituitarismo); meningi (pachimeningite); prostata (prostatite); pericardio (pericardite costrittiva); cute (pseudolinfoma cutaneo) (24).
DIAGNOSI
La diagnosi di IgG4-RD si basa sull'evidenza delle caratteristiche lesioni istologiche ed immunoistochimiche all'esame bioptico degli organi coin-
11
volti. Sebbene la malattia possa coinvolgere ogni
organo e apparato, le lesioni istologiche riscontrate alla biopsia sono simili, indipendentemente dalla sede coinvolta.
Il dosaggio delle IgG4 sieriche è elevato in circa il
70% dei pazienti con IgG4-RD (51), e quando presente può rafforzare il sospetto diagnostico, ma non
ha sufficiente sensibilità né specificità per la diagnosi, e il riscontro di livelli sierici di IgG4 non elevati non esclude la diagnosi in presenza delle caratteristiche lesioni istologiche. L'esame istologico
degli organi interessati rimane infatti il gold standard per la diagnosi della IgG4-RD. Le alterazioni clinico-patologiche fondamentali riscontrate in
tutti i tessuti coinvolti sono:
1) denso infiltrato linfocitario con fibrosi;
2) flebite obliterante;
3) moderata infiltrazione eosinofilica o formazione di granuloma in alcuni casi;
4) elevato numero di Plasmacellule IgG4 positive
distribuite nelle lesioni.
Un numero di 30-50 plasmacellule IgG4 per campo ed un rapporto IgG4/IgG maggiore del 50% determina un'evidenza di IgG4-RD. Un rapporto più
basso è comunque accettabile in presenza di istologia e/o clinica suggestive (51, 52). La fibrosi associata alla IgG4-RD assume spesso il caratteristico aspetto “storiforme”, con l'aspetto a ruota di carro derivante dalla tipica disposizione dei fibroblasti e delle cellule infiammatorie (53, 54).
Le metodiche di imaging (ecografia, TAC, RMN e
TAC-PET) sono utili per valutare l'estensione della malattia, e spesso evidenziano un coinvolgimento subclinico di diversi organi e apparati, ma
raramente permettono di porre una diagnosi conclusiva senza ricorrere ad una conferma bioptica
(55).
TERAPIA
Non esistono trials clinici controllati sulla terapia
della IgG4-RD, e i dati presenti in letteratura derivano da studi osservazionali, case reports e case series. I corticosteroidi sono considerati i farmaci di
prima linea. L'approccio empirico più diffuso è
quello di iniziare il trattamento con prednisone 0.51 mg/kg/die per 2-4 settimane, con una successiva
lenta riduzione dello steroide nei successivi 12-24
mesi (56). Nonostante una iniziale risposta allo steroide sia comune, il 25% dei pazienti con pancreatite autoimmune recidiva durante la riduzione
della terapia, il 32% entro 6 mesi dalla sospensione, il 56% entro 1 anno e il 92% entro 3 anni (57).
12
G. Pazzola, F. Muratore, C. Salvarani
Uno studio retrospettivo su pazienti con pancreatite autoimmune ha mostrato che la terapia di mantenimento con glucocorticoidi a lungo termine si
associava ad un ridotto rischio di recidive rispetto
ai pazienti che sospendevano lo steroide (32% vs
70% a 24 mesi, p=0.01) (58).
Il dosaggio delle IgG4 sieriche durante il followup non si è dimostrato un affidabile marcatore del
rischio di recidive della malattia (57, 59).
Nei pazienti con malattia refrattaria o con frequenti
recidive alla riduzione o sospensione dello steroide, sono stati impiegati immunosoppressori tradizionali quali azatioprina (2 mg/kg/die) e micofenolato mofetile (2 gr/die) con efficacia variabile
(56). Recentemente diversi case reports hanno descritto l’efficacia della terapia con farmaco antiCD20 (rituximab) nei pazienti con IgG4-RD resistente a terapia tradizionale (56, 60, 61).
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Classification/diagnostic criteria and clinical monitoring
criteria for Sjögren’s syndrome
C. Vitali1, H. Bootsma2, S. Bowman3, T. Dorner4, J.E. Gottenberg5, X. Mariette6,
M. Ramos Casals7, P. Ravaud8, R. Seror6, E. Theander9, A. Tzioufas10
1
Casa di Cura di Lecco, and Istituto San Giuseppe, Como, Italy;
Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands;
3
Rheumatology Department, University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, UK;
4
Rheumatology Department, Charité, University Hospital, Berlin, Germany; 5Department of Rheumatology, Strasbourg University
Hospital, Université de Strasbourg, EA 4438, Strasbourg, France; 6University of Paris-Sud, AP-HP, Hôpital Bicêtre, Department of
Rheumatology, INSERM U10102, Le Kremlin Bicêtre, France; 7Laboratory of Autoimmune Diseases “Josep Font”, Hospital Clinic,
Barcelona, Spain; 8Center of Clinical Epidemiology, Paris, France; INSERM U738, Université Paris-René Descartes, Paris, France;
9
Department of Rheumatology, Malmö University Hospital, Lund University, Sweden;
10
Department of Pathophysiology, School of Medicine, University of Athens, Greece
2
INTRODUCTION
jögren's syndrome (SS) is a common systemic
autoimmune disease that primarily affects the
salivary and lachrymal glands, and usually leads to
a persistent dryness of the mouth and eyes due to
the lymphocytic infiltration and functional impairment of the exocrine glands (1, 2). The disease is
commonly included in the spectrum of connective
tissue diseases (CTDs) and, together with the other
members of this disease family, it shares the possibility of a multi-systemic involvement. Besides
the disease specific exocrine manifestations, SS
may be, in fact, characterized by constitutional
symptoms, arthritis, skin, lung, renal and neurological involvement, as well as by the production of
a plethora of auto-antibodies (2).
SS, as well as the other CTDs, does not present a
single distinguishing feature that can allow a correct diagnosis. The purpose of the classification
criteria is to identify the disease features and their
combination that allows distinguishing patients
with a disease from patients without it and from
normal subjects.
Conceptually, classification criteria and diagnostic
criteria could be considered equal (especially when
they are both close to 100%).
However, classification criteria are usually not
completely reliable and a certain percentage of patients can be misclassified. So, they do not represent the medical standing for a diagnosis and finally
only the physician can make a proper diagnosis for
an individual patient (3). Therefore, classification
criteria are intended to select patients for epide-
S
miological, clinical and therapeutic studies (3).
CTDs are chronic inflammatory diseases characterized by a relapsing remitting course. Each flare of
these diseases can be spontaneously remitted or reverted by a proper therapeutic approach. If this does not happen, irreversible damage can be caused
in the involved organ or system.
Activity implies reversibility of the process and it
is usually characterized by inflammatory manifestations in various organs or systems. Damage represents the component of the disease process that
is irreversible and can be defined as the presence
of a permanent loss of function, or by evident structural derangement of the involved organ or system
(3). For this reason, the clinical course of CTDs needs to be monitored by proper instruments that can
precisely and correctly measure the phase of activity and the cumulated damage. SS is generally a
relatively stable, slowly progressive CTD. Hovewer, it does not elude these rules and a certain number of patients can develop activity flares.
Therefore, the elaboration of the status indexes for
activity and cumulated damage is mandatory for
SS. This is considered crucial in clinical research
and therapeutic studies on systemic autoimmune
diseases (4).
CLASSIFICATION CRITERIA SETS
FOR PRIMARY SS
Different classification criteria for SS have been
proposed over the years by leading experts. None
of these, however, has been widely accepted in the
scientific community (5). The traditional criteria
Classification/diagnostic criteria and clinical monitoring criteria for Sjögren’s syndrome
sets most widely used in the past for the definition
of SS, include the San Francisco criteria (proposed
in 1975 and subsequently revised in 1984), the Copenhagen, the Japanese, the Greek, and the San
Diego criteria, all proposed in 1986 (5). The Japanese criteria have been subsequently updated and
the latest version was proposed in 1999 (5).
THE AMERICAN/EUROPEAN CONSENSUS
GROUP (AECG) CLASSIFICATION CRITERIA
The AECG classification criteria were the results
of an international collaborative study that was begun in the 1990s and was completed at the beginning of the new millennium. The multicenter study was developed and carried out in the first phase at European level only (6), but a number of American experts took part in the final consensus definition and validation of these criteria.
The statistical method used to derive the AECG
criteria was the same as that adopted by the American College of Rheumatology (ACR) for the definition of the 1987 criteria for rheumatoid arthritis (7) and the 1982 criteria for systemic lupus (8).
Following this methodology, patients had to be preliminarily classified as having or not having a specific disease, simply on the basis of the physician’s
clinical judgment. Then, the statistical analysis made it possible to find the best combination of items
able to more accurately distinguish between case
patients, previously judged as having the disease,
and case controls with similar and misleading clinical symptoms or diseases, but initially classified
as not having the disease (9).
This method may introduce some biases in selecting the criteria items, due to a circularity process,
since the preliminary classification of patient cases
is certainly influenced, in the physician’s mind, by
the positivity of specific tests which, at the end of
the process, have a high probability of inclusion
among the items selected by statistical tools.
Besides this criticism, the process applied in the development of the AECG criteria can be simply defined as the way to statistically validate the common meaning of the experts on what is a sufficient
requirement to define a patient as having SS.
In this case the statistics and the expert consensus
leads to defining a patient as having SS by the mandatory evidence of autoimmune activation (presence of specific auto-antibodies or focal lymphocytic infiltration in target tissue), plus the presence of a number of other items defining the following domains:
15
1) dry eye complaints;
2) dry mouth complaints;
3) evidence of functional or structural derangement of salivary glands;
4) lachrymal/conjunctive involvement defined by
reduction of lachrymal flow and/or evidence of
keratoconjuctivitis sicca (KCS).
The fact that non-equivalent tests were considered
to be equivalent in some domains, and invasive and
expensive tests were introduced in the criteria set
is another important point that is still being debated.
THE PRELIMINARY ACR CLASSIFICATION
CRITERIA FOR SJOGREN’S SYNDROME
A new approach to classification criteria for SS has
been recently proposed (10). This new set of criteria was the result of an expert consensus based on
the analysis of data collected from a large number
of patients enrolled during a multicenter study, i.e.,
the Sjögren’s International Collaborative Clinical
Alliance (SICCA). On the basis of these new criteria, a patient can be classified as having SS, when
she (or he) meets at least two of the following three
criteria:
1) a positive serum anti-SSA and/or anti-SSB or
positive rheumatoid factor (RF) and antinuclear antibody (ANA) (titer >1:320);
2) presence of KCS defined by an ocular staining
score >3;
3) presence of focal lymphocytic sialoadenitis defined by a focus score >1 focus/4 mm2 in labial
salivary gland biopsy samples.
The method employed to derive these new criteria,
i.e. a specific type of cluster analysis (11), is unusual for two reasons:
1) no preliminary definition of disease was provided, as usually happens in this kind of studies;
2) few examples exist of classification criteria for
rheumatic diseases derived by applying this methodology (12).
Other points can be raised on the assumptions made, and on the results obtained by the whole procedure. Two disease classes seem to be too few in
view of the clinical spectrum of SS and sicca complaints, which include at least three disease classes,
i.e., patients with primary SS, patients with SS associated with other CTDs, and patients with sicca
complaints alone. The SICCA clinical cohort included only a few patients with SS associated with
other CTDs, and these patients were excluded by
the analysis. Nevertheless, the preliminary criteria
16
C. Vitali, et al.
were proposed as a valid tool even to classify these kinds of patients, who are well known to present
different features according to the associated CTDs
(13). Another important point is represented by the
inclusion in the SICCA criteria, as an alternative serologic item, of a positive ANA and RF instead of
anti-SSA/SSB antibodies. This statement was derived by a consensus decision of the SICCA experts, and it was adopted although both sensitivity
and specificity of this alternate serological item
were lower.
Moreover, the SICCA group has developed a new
Ocular Staining Score (OSS) (14). The specificity
of this test seems to be lower than that of either
Schirmer’s I test or Van Bjisterveld’s score, which
were the ocular tests included in AECG criteria.
COMPARISON OF THE NEW ACR CRITERIA
WITH AMERICAN EUROPEAN CONSENSUS
GROUP (AECG) CLASSIFICATION CRITERIA
The new criteria were tentatively validated, by
comparing their accuracy with that of the AECG
classification criteria, which was considered to be
the gold standard comparison. The statistical comparison between the AECG and the ACR criteria
showed a strong agreement between the two sets.
k measure of agreement was 0.88, with a sensitivity of 92.1% and a specificity of 95.5%. Recently
a comparison between the performance of AECG
and ACR criteria has been carried out in a Canadian cohort of patients (15). The results confirm
that there is a high degree of agreement between the
two criteria sets in classifying patients with SS (k
of agreement was 0.81). However, 12.5% of participants classified as SS under the AECG criteria
were not considered SS when evaluated by the
ACR criteria; conversely, 8.9% met only the ACR
criteria.
The fact that two different classification criteria are
now present is obviously a critical point, mainly at
the present time in which new biological agents
potentially active in this disease have become available to be tested. Consequently, to reach a final
agreement on classification criteria for SS seems to
be a desirable objective.
INSTRUMENTS FOR CLINICAL
MONITORING IN SS
Over the past few years, evidence-based evaluation of therapies in SS has became important, with
an increasing number of large clinical trials con-
ducted in this disease (16, 17) Valid activity indexes were needed to assess the effectiveness of new
targeted therapies (18), such as B-cell targeted therapies that have shown promising results for both
systemic and glandular features (19).
Different disease-specific indexes have then been
developed, first, for the evaluation of patients symptoms, such as Profile of Fatigue and Discomfort
(PROFAD) (20) and Sicca Symptoms Inventory
(SSI) (21), and, more recently, for systemic features, such as SS disease activity index (SSDAI) (22)
and Sjögren’s Systemic Clinical Activity Index
(SCAI) (23). The development of these indexes
was based on exploratory studies conducted in a
single country. Thus, EULAR has promoted an international collaboration between primary SS experts to develop consensus disease activity indexes.
Two indexes have been developed:
1) a patient-administered questionnaire to assess
subjective features, the EULAR Sjögren’s Syndrome Patients Reported Index (ESSPRI) (24);
2) a systemic activity index to assess systemic
complications, the EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI) (25).
THE ESSDAI: EULAR SJOGREN’S SYNDROME
DISEASE ACTIVITY INDEX
The ESSDAI is a disease activity index that was generated in 2009, by consensus of a large group of
worldwide experts from European and North American countries (25). The ESSDAI is a systemic disease activity index and includes 12 domains (i.e.
organ systems). Each domain is divided in 3 to 4
levels depending on their degree of activity. The
weights of each domain were obtained with multiple regression model using the physician global assessment of disease activity (PhGA) as gold standard.
COMPARISONS OF SYSTEMIC
DISEASE ACTIVITY SCORES
In a recent study, validity and sensitivity to change of disease activity indexes for primary SS has
been evaluated and compared (26).
Compared to SCAI and SSDAI, the ESSDAI showed the highest level of correlation with PhGA of
disease activity.
Also, when assessing sensitivity to change, all disease activity scores showed a similar acceptable
sensitivity to change, but ESSDAI adequately va-
Classification/diagnostic criteria and clinical monitoring criteria for Sjögren’s syndrome
ried according to the degree and the direction of
change in disease activity, and therefore detected
changes more accurately than did SSDAI and
SCAI.
THE ESSPRI: EULAR SJOGREN’S SYNDROME
PATIENTS REPORTED INDEX
The ESSPRI has been recently developed in a multicenter international cohort (24). The domains were selected based on previous data form development of SSI and PROFAD. Selection of domains
and determination of their weights was determined from the patients’ perspective, using multiple
regression analysis with patient global assessment
as gold standard.
The ESSPRI uses 0 to 10 numerical scales, one for
assessment each of the three domains: dryness, fatigue and pain (articular and/or muscular). The
weight of all of the domains was identical. So, the
final score was calculated as the mean of the scores of each domain.
COMPARISONS OF SCORES FOR
EVALUATION OF PATIENTS’ SYMPTOMS
Until the development of ESSPRI, the SSI assessed dryness features and the PROFAD fatigue and
discomfort; these both scores are not supposed to
be combined, and no global score was available.
Therefore, having a global score, such as the ESSPRI, able to capture all of the important symptoms of the disease, may be a consistent help to
design and conduct clinical trials in primary SS.
In the development of ESSPRI, there were specific questions for all type of dryness and fatigue
(mental or somatic), but with the patient global assessment as gold standard it was found that they did
not add anything compared with the generic question.
In addition, the ESSPRI was modelled on judgment of a worldwide panel of patients. This ensured a good content validity since patients with different trans-cultural views were included.
VALIDATION OF ESSPRI AND ESSDAI
After their development, validation studies for both
the indexes have been planned and carried out. Once these studies have finished, two internationally
developed and validated instruments will become
available for clinical-therapeutic monitor of the
subjective and objective features in SS.
17
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Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing
nell’artrosi di ginocchio e anca
S. Zanasi
Ospedale Villa Erbosa, Bologna
a Chirurgia Ricostruttiva ha rappresentato in
questo ultimo decennio uno dei campi chirurgici in maggiore crescita in termini numerici, per
diversi fattori: innalzamento della vita media con
conseguente incremento delle patologie artrosiche
(indicazione alla protesi per un impianto); progressivo ed esponenziale aumento degli impianti
protesici mobilizzati (diventati insufficienti e dolorosi) impiantati dagli inizi degli anni 90 (indicazione alla protesi da revisione); maggiori richieste
funzionali dei pazienti correlate ad una minore soglia di sopportazione del dolore con progressivo
abbassamento della età media per il ricorso all’impianto (40-65a) (indicazione alle protesi di rivestimento parziale o totale); necessità di riduzione dei
costi sociali, quindi esigenza di riportare ad una vita attiva (soprattutto se in età lavorativa) del maggior numero di pazienti; miglioramento dei risultati grazie all’affinamento delle tecniche e allo sviluppo delle tecnologie e dei materiali.
Alla luce di questi elementi l’impatto della chirurgia Ortopedica elettiva ricostruttiva è oggi quanto
mai importante sulla popolazione in quanto consente di affrontare e risolvere patologie altamente
invalidanti in maniera efficace. Permette quindi al
paziente un miglioramento significativo della qualità di vita, un ritorno alle sue attività lavorativa e
sportiva, riducendo in maniera significativa i costi
sociali. In Italia vengono ad esempio affrontati annualmente più di 150.000 impianti primari tradizionali di artroplastica totale di anca, ginocchio e
spalla. Negli ultimi venti anni il miglioramento dei
materiali e del disegno delle protesi articolari ha
permesso di estendere le indicazioni alla protesizzazione, specie dell’anca e del ginocchio, in considerazione del fatto che la giovane età non rappresenta più una controindicazione assoluta. L’artroprotesi primaria si afferma come procedura chirurgica in costante evoluzione ed aumento, poiché
si prevede che la popolazione di oltre 65 anni di età
si triplicherà entro l’anno 2050. Nel 2020 si pre-
L
vede di effettuare in tutto il mondo circa 2 milioni
di impianti protesici all’anca e 2.5 milioni di ginocchio.
La domanda della popolazione di questo tipo di
prestazione medico-chirurgica è in forte crescita
così come diventa sempre più frequente il numero
di protesi mobilizzate impiantate dagli anni 90 in
poi. Oggi il messaggio preminente che si porta e si
riceve in tutto il mondo è “quando una articolazione è fortemente compromessa da un processo degenerativo, postraumatico, flogistico ed indipendentemente dalla età del paziente, il trattamento
conservativo è assolutamente incapace a controllare il dolore con progressiva perdita di funzionalità, diventa necessario il trattamento chirurgico al fine di recuperare la qualità di vita del paziente”. Tale opzione può essere al meglio definita in base ad
un insieme di caratteristiche specifiche del paziente (sesso, età, morfotipo osseo e strutturale) ed alle sue richiesta funzionali in senso lavorativo, ludico, sportivo.
Che cosa chiede il paziente quando diventa necessario l’impianto protesico?: recupero veloce (tecnica mininvasiva); durata/sopravvivenza massimale dell’impianto (nuovi materiali/design/tipi di accoppiamento); massima performance (nuove caratteristiche meccaniche di recupero di un range di
movimento ai limiti del fisiologico); procedura sicura con pressoché completo recupero della salute/benessere; farmaci ben tollerati con minima possibilità di complicanze (49-54).
Oggi sono cambiate soprattutto le aspettative del
paziente: in particolare sono sempre più giovani i
pazienti che arrivano per la prima volta all’ impianto protesico ed il recupero o mantenimento di
alcune attività sportive leggere sono sempre più
importanti sia per il giovane che per il più anziano.
Allo stesso tempo la ridotta curva di sopravvivenza dell’impianto per la grande usura effettuata nei
più giovani aumenta esponenzialmente la possibi-
20
S. Zanasi
lità di una eventuale revisione chirurgica dell’impianto ed il danno sui tessuti molli per plurime procedure chirurgiche rischiano di ridurre le possibilità di asseverare le aspettative del paziente.
Con un impianto protesico di anca o ginocchio parte o in toto della articolazione irrimediabilmente
danneggiata viene oggi rivestita o sostituita con
componenti artificiali. Se non sussistono altre patologie invalidanti il paziente è in grado di recuperare completamente una vita normale cercando altresì di limitare le attività fisiche che potenzialmente sovraccaricano la articolazione rivestita ma
potendo ricuperare le attività sportive leggere non
agonistiche quali nuoto, bicicletta, golf, tennis, sci.
Anche se perfettamente funzionante la articolazione rivestita/sostituita non può essere una articolazione normale, e soprattutto nel paziente più giovane, deve essere tenuto presente che c’è la possibilità (5-10% durante i primi 20 anni) che l’impianto, per fenomeni di usura o rarefazione dell’osso circostante, necessiti dell’espianto e della sostituzione. I test tribologici oggi documentano un significativo miglioramento dei materiali (tantalio, titanio trabecolato, delta ceramica di grandi dimensioni, oxinium, polietilene e-vitaminizzato) design
(steli corti, a conservazione di collo, solo metafisari...) accoppiamento (C-on-C, C-on-M, E-polyon-C i.e.) con di conseguenza significativo aumento della durata/sopravvivenza dell’impianto
protesico (20-25 anni in base ai dati FDA): fondamentale rimane la riproducibilità dell’intervento
essenzialmente legato alla pulizia e correttezza della tecnica chirurgica . Quindi, oggi giorno nei cen-
tri di eccellenza, per il miglioramento della tecnica chirurgica (MlS tissue sparing, robot, computer
(41-48) che è diventata riproducibile e che garantisce maggior durata (20-25a) e miglior/massimale performance (completo range di movimento della articolazione), pazienti SEMPRE più giovani si
approcciano alla soluzione del problema artrosico
di anca, ginocchio o caviglia ricorrendo ad un impianto protesico di rivestimento che gli permette di
condurre una vita normale, lavorativa, sociale e anche sportiva senza più quelle limitazioni che fino
ad oggi gli erano riservate, senza più necessità di
ricorrere a farmaci per controllare il dolore, senza
più necessitare di aspettare i 65 anni, che gli erano
stati imposti come primo deadline per sottoporsi
all’intervento, inficiando cosi totalmente la loro
qualità di vita e portando, per lo shifting naturale
dei carichi sulla articolazione controlaterale e viciniore meno dolente, un sovraccarico che esita
inesorabilmente in un quadro artrosico polidistrettuale interessante le articolazioni subito sovra e
sottostanti. In caso di necrosi asettica, grave displasia dolorosa o esiti di grave trauma effettuiamo l’impianto protesico anche dai 16 anni in avanti di vita oppure anche nelI’adolescente se il traumatismo ha confinato al letto o su una sedia a rotella il giovanissimo paziente. Inoltre é pur vero che
un impianto protesico può al bisogno essere riproposto anche più volte nel corso della vita, se partendo da 17 anni ed aspettandosi una vita media di
80 anni vogliamo garantirgli una qualità di vita del
tutto sovrapponibile a quello di un coetaneo più
fortunato.
Figura 1
Hip Resurfacing.
Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell’artrosi di ginocchio e anca
21
A) TIPO DI INTERVENTO DI PROTESI:
TRADIZIONALE O MINI-INVASIVO?
L’intervento tradizionale di protesi all’anca o di ginocchio usa un’incisione variabile in proporzione
alla statura del paziente, di solito tra i 14 e i 20 cm
di lunghezza, ed è stato praticato per oltre 40 anni,
salvo alcune modifiche alla tecnica chirurgica. Si
può considerare una delle grandi innovazioni chirurgiche del XX secolo.
Di contro, l’intervento di protesi totale dell’anca o
di ginocchio mini-invasivo è un approccio chirurgico relativamente nuovo; è effettuato da ca. cinque anni da pochi chirurghi. In realtà il concetto oggi di mininvasività non significa la limitazione della lunghezza della incisione cutanea ma significa risparmio assoluto di tutti i tessuti non interessati
dalla patologia (Tissue sparing concept) (7-13, 17):
per cui ad esempio, per accedere alla articolazione
dell’anca non si distaccano muscoli, ma si passa attraverso gli stessi per via smussa e si reseca solo la
testa deformata, conservando tutto il collo del femore.
B) BENEFICI DELLA CHIRURGIA
MINI INVASIVA
Sebbene la chirurgia mini invasiva offra ai pazienti benefici come incisioni più piccole, degenza
ospedaliera più breve, minore perdita di sangue,
dolore ridotto nella fase post-operatoria, carico fisiologico, recupero post-operatorio rapido, molti
chirurghi ortopedici sono ancora dibattuti sulla possibile minore durata nel lungo termine rispetto al
metodo tradizionale “aperto”. Come spesso accade in medicina e chirurgia, si tratta di scelte personali da fare una volta presi in considerazione tutti
gli elementi.
1. Anca: mis e conservazione del collo femorale
Le protesi a conservazione di collo sono stati progettate appositamente per pazienti biologicamente
giovani, attivi, che a causa della lunga aspettativa
di vita avrebbero dovuto aspettarsi una probabilità
di scollamento asettico (failure) superiore alla media. In questi casi la protesi a conservazione di collo rappresenta il mini-impianto ideale per i giovani pazienti affetti da artrosi primaria o secondaria
post traumatica, da artrite reumatoide, e da necrosi della testa femorale. Questo non solo per la ridotta incisione ma anche per il fatto che consente
la conservazione della struttura muscolare e specialmente della porzione laterale del collo e del
Figura 2 - Conservazione di collo.
calcar. Da un punto di vista biologico, l’impianto
garantisce:
- La conservazione di una riserva di osso che garantisce una base di osso più ampia, in caso di
un intervento di revisione, o di un seconda protesi
- La conservazione dell’osso spugnoso metafisaria con conseguente facilità di rimozione
dell’impianto, se necessario, e di posizionamento di un nuovo impianto
- La conservazione della vascolarizzazione endostale, diversamente da come avviene con le
tecniche tradizionali dove i maggiori contribuenti ematici al femore prossimale vengono
ri-sezionati alle ramificazioni terminali dell'arteria circostante.
Il tutto permette al paziente un carico completo già
in I giornata con l’abbandono dei bastoni entro una
settimana e la possibilità di recuperare la sua autonomia funzionale entro 15-20 gg.
1.2 Anca: mis e resurfacing (rivestimento
superficiale) totale dell’anca
Durante l’intervento di protesi all’anca totale, il
chirurgo:
22
-
S. Zanasi
rimuove l’intera testa femorale, ma risparmia il
collo e apre solo prossimalmente la cavità midollare del femore (protesi a conservazione di
collo);
- rimuove l’intera testa femorale, gran parte del
collo e apre la cavità midollare del femore per
un lungo tratto (protesi tradizionale).
Tuttavia in certi pazienti il danno è limitato alla parte superficiale dell’articolazione dell’anca. Ovviamente in questi pazienti sarebbe sufficiente rimuovere solo le superfici danneggiate e lasciare il resto intatto. Questa è l’idea alla base dell’intervento di “sostituzione della superficie cartilaginea
dell’anca” o resurfacing. (Tale sostituzione è l’intervento eseguito regolarmente sulla superficie cartilaginea danneggiata dell’articolazione del ginocchio, sebbene sia ancora chiamato “protesi totale di
rivestimento del ginocchio”).
Il principio è rimuovere il minimo di tessuto osseo
dall’estremità dell’osso femorale (intervento chirurgico meno invasivo o mini-invasivo). Con il resurfacing dell’anca il chirurgo rimuove solo le superfici cartilaginee danneggiate delle articolazioni
dell’anca, mettendo a nudo l’osso, per predisporre
lo spazio per il “guscio” metallico. Il collo femorale e il contenuto della cavità midollare non sono
toccati. La testa femorale è inserita in un guscio
sferico metallico e anche la cavità dell’acetabolo è
rivestita con un sottile guscio metallico. Gli involucri metallici sono congruenti e insieme formano
un accoppiamento metallico.
I vantaggi teorici dell’articolazione di rivestimento metallo su metallo sono:
• nessuna resezione dell’osso (conservazione totale della testa femorale);
• recupero della normale e totale libertà di movimento/particolarità;
• minima possibile differenza di lunghezza degli
arti (a differenza di quanto può succedere con
la tecnica tradizionale con allungamenti o accorciamento dell’arto fino a 2 cm!);
• ricostruzione anatomica;
• minimo rischio di lussazione stante il diametro
naturale della testa del femore rispetto a quello
di minore dimensione della testa artificiale: un
diametro della testa di 28/32/36 mm in un acetabolo di 40-56 mm di diametro, in genere,
comporta minor escursione articolare e maggior rischio di dislocazione;
• facile intervento di revisione (la revisione si effettua come se fosse il 1° intervento sull’anca);
• carico femorale normale.
Condizioni per il rivestimento: tutte le indicazioni
per la protesi totale dell’anca in pazienti giovani,
attivi, solitamente maschi sotto i 65 anni di età e
femmine sotto i 55 che soddisfino anche gli altri requisiti per la protesi totale dell’anca, ovvero gravi
limitazioni e rigidità dell’articolazione dell’anca.
Al momento non ci sono studi a lungo termine che
mettano a confronto il tasso di complicazioni dopo il rivestimento superficiale con quelli osservati
dopo la protesi totale dell’anca. I risultati di mediobreve termine (15-10 anni) rivelano una percentuale di pazienti soddisfatti tra il 95 e il 99% (6572). Si deve comunque sottolineare che poiché la
curva di apprendimento all’atto chirurgico è più
lunga rispetto quella dell’impianto tradizionale, per
le notevoli difficoltà ad operare in campo con la testa da dislocare in una tasca nell’addome e di effettuare l’esatta centrazione del collo al fine di effettuare la copertura della testa senza impingement
o notching dello stesso, stante anche la variabilità
soggettiva dei parametri biomeccanici da rispettare, l’intervento è oggi confinato a mani esperte che
operano in centri di eccellenza: infatti tra le complicanze più frequenti si annovera la frattura del
collo del femore per intaccamento della corticale
del collo per errato posizionamento del guscio della testa femorale.
Sulla base della nostra esperienza maturata rispetto alla casistica internazionale riteniamo più restrittive le indicazioni all’impianto di rivestimento
riservandolo esclusivamente ai pazienti molto giovani, attivi, in genere di età minore a 60 anni per i
maschi e 50 per le femmine che soddisfano completamente alla protesizzazione per grave limitazione della articolarità e dolore. È importante che
il paziente non sia a rischio di fattori che possano
aumentare il rischio di fallimento dell’impianto di
rivestimento: la osteoporosi, le deformazioni postraumatiche o congenite della testa femorale in
cui non è possibile ripristinare l’offset la esatta lunghezza degli arti (esiti di m. di Perthes, epifisiolisi), precedenti interventi che abbiano reliquato deformità del collo femorale, cisti ossee nella testa e
collo del femore, necrosi asettica della testa di III
grado o più sec. Amstutz, artrite reumatoide sono
controindicazioni all’intervento di rivestimento ma
ottimali indicazioni all’intervento di impianto MIS
a conservazione di collo. In tutti questi casi una
grossa testa modulare in ceramica o metallica impiantata su un mini stelo comportano gli stessi vantaggi dell’impianto di rivestimento e delle teste di
grosse dimensioni.
Esistono possibili complicanze fondamentalmente
per frattura del collo del femore: la loro incidenza
Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell’artrosi di ginocchio e anca
varia tra 0,8 e 1% della casistica generale. Nella nostra casistica la frattura del collo è avvenuta senza
alcun fenomeno documentabile di impingement,
notching o mal posizionamento entro 6 mesi
dall’impianto esordendo con progressivo dolore al
carico in pazienti molto magri e di alta statura. Da
ciò, secondo quanto riportato da Sari, la controindicazione all’impianto di rivestimento in questo tipo di pazienti valutabili preventivamente secondo
la formula del Sari index.
Un altro particolare elemento che deve oggi comunque essere segnalato e discusso prima dell’intervento con il paziente è l’alto livello di cromo e
cobalto nel sangue e nelle urine nei primi 12-24
mesi dallo impianto: le superfici di rivestimento
presentano grandi superfici di scorrimento rispetto agli impianti convenzionali e dal punto di vista
teorico possono liberare per corrosione più ioni
metallici . Secondo Jacobs i valori ematici di ioni
cromo e cobalto nel primo anno sono 3-4 volte superiori alla norma riducendosi progressivamente
nei mesi a seguire e sono la conseguenza dell’iniziale usura: non ci sono dati che possano correlare questi iniziali tassi di Cr e Cb nel sangue e nelle urine con fenomeni di intossicazione o induzione di patologia similcancerosa (73-133). Riteniamo comunque nella informativa necessaria del paziente molto giovane e fortemente motivato sottolineare la presenza di tali dati che pur non supportati da alcuna casistica significativa devono essere
presentati.
2. Ginocchio: resurfacing articolare con protesi
mono e bicompartimentali
Il ginocchio è costituito di tre compartimenti:
- femoro-tibiale mediale;
- emoro-rotuleo;
- femoro-tibiale laterale.
La patologia artrosica può interessare:
1. il solo comparto femoro-tibiale mediale (30%):
ginocchio varo;
2. il solo comparto femoro-tibiale laterale (1520%): ginocchio valgo;
3. il solo comparto-femoro-rotuleo (5-10%): artrosi isolata femoro-rotulea in associazione;
4. il comparto femoro-tibiale mediale e femororotuleo (45%): ginocchio varo artrosico bi compartimentale;
5. il comparto femoro-tibiale laterale e femororotuleo (15%): ginocchio valgo artrosico bi
compartimentale;
6. il comparto-femoro tibiale mediale e femoro-tibiale laterale (10%).
23
Nella chirurgia tradizionale si effettua intervento
protesico di sostituzione di tutto il ginocchio con
resezione di ca. 1-2 cm di femore e 1-2 cm di tibia
e rimozione dei legamenti crociati, ed impianto di
sistema protesico totale con risultato di un ginocchio meccanico, con gait (deambulazione) alterato, propriocettività (sensibilità) alterata, articolarità ridotta e impossibilità di recuperare una qualsivoglia attività sportiva. Lo scopo è quello di togliere il dolore e recuperare una funzionalità essenziale alle attività necessarie della vita quotidiana lavorativa e sociale ma non sportiva, che non è
resa possibile. Il grado di flessione richiesto massimale è di ca 110/120° contro i 155/160° di un ginocchio normale. La nostra filosofia, in base al
concetto del “tissue sparing”, è quella di effettuare, quando possibile, il rivestimento parziale di uno
o di due o di tutti e tre i compartimenti interessati
dalla patologia artrosica. Quindi si cerca di ottenere il resurfacing/la ricostruzione del solo o dei soli compartimenti del ginocchio che sono coinvolti
dal processo artrosico/artritico, lasciando inalterato tutto quanto non é stato interessato dalla patologia. In altre parole si lasciano in situ i legamenti
crociati, uno o entrambi i menischi, mantenendo la
totale propriocettlvltà di un ginocchio normale,
mantenendo o recuperando la stessa capacità di articolarità (0-155°) e stabilità in varo-valgo ed antero-posteriore di un ginocchio normale, con ripristino di un normale Gait e con possibilità di ripresa della attività sportiva (sci, tennis, nuoto, gentle
running etc.). Tale metodica rappresenta un plusvalore nel paziente giovane <50 anni per il mantenimento fisiologico della articolazione ed il risparmio tissutale, con la possibilità di effettuare
dopo 15/ 20 anni, a seguito dello scollamento protesico, un intervento allo stesso modo che non fosse mai stato operato; l’impianto protesico di rivestimento parziale è pure fortemente indicato anche
per il paziente anziano per cui il minor dolore e il
più veloce e massimale recupero articolare permettono un miglioramento significativo della qualità di vita.
2.1 Protesi monocompartimentali mediale
e laterale: UNI E biUNI
In questi ultimi anni, si è assistito ad una riscoperta della protesi parziali monocompartimentali di
ginocchio.
Da un punto di vista strettamente chirurgico, queste rappresentano un presidio, notevolmente, meno invasivo della protesizzazione totale. Infatti,
l’apparato legamentoso non è lesionato, così come
24
S. Zanasi
Figura 3 - BiUNI.
l’articolazione femoro-rotulea; non necessitano di
uno strumentario intramidollare, pur consentendo
una correzione tridimensionale, senza alterare l’asse meccanico e soprattutto violare il canale midollare con maggior rischio di tromboembolismo. In
caso di fallimento, il ricorso alla protesizzazione totale, in virtù della scarsa resezione ossea che ne preserva il bone stock, non presenta eccessivi problemi e la sepsi, qualora sfortunatamente insorga, si
presenta con quadri più modesti e maggiormente risolvibili.
Accanto a questi vantaggi per il chirurgo, ne esistono di pratici anche per il paziente: ridotte perdite ematiche, tale da non dover più ricorrere alla
trasfusione di sangue, neppure in caso di protesizzazione bilaterale nella stessa seduta operatoria
(per questo, dal 2005, la nostra divisione è un punto di riferimento nazionale per i Testimoni di Geova); minor rischio di trombosi venosa e sepsi; minori degenze ospedaliere con più veloci e migliori
o pressoché completo recuperi della funzionalità
articolare, rispetto alla totale; maggiori indicazioni ad un’anestesia loco regionale.
Questo la pone come indicazione prioritaria nei pazienti affetti dal morbo di Parkinson, dove, spesso,
la protesi totale porta, almeno nella nostra esperienza, ad un peggioramento del quadro neurologico. Il tutto per un evidente risparmio della spesa
sanitaria, vantaggio non ultimo in tema di gestione delle risorse economiche.
Occorre, tuttavia, precisare che questi risultati so-
no ottenibili, solo a fronte di una rigorosa selezione dei pazienti, ai quali è effettivamente possibile
garantire una ripresa dell’articolarità tale, da consentire la pratica di una attività sportiva leggera. Un
grande aiuto, nella diagnosi e nella guida delle nostre scelte, ci viene dall’artroscopia, che noi utilizziamo, spesso, preventivamente (1-6, 14-17, 2126).
22 Protesi di rivestimento bimonocompartimentale (BiUNI)
In caso di artrosi bimonocompartimentale con femoro-rotulea sana o non sintomatica si ricorre
all’impianto della protesi bimonocompartimentale
(BiUNI): ciò comporta minima asportazione di tessuto osseo tibiale, rimozione della cartilagine femorale, conservazione dell’apparato legamentoso
del ginocchio, piccoli gesti chirurgici sulla femoro rotulea, incisione cutanea ridotta senza nuocere
all’apparato estensore. È chiaro che, questa soluzione chirurgica, si pone come la vera miniinvasività del ginocchio in campo protesico bimonocompartimentale. Certo, non tutto è consolidato, le
indicazioni, la tecnica chirurgica ed i risultati a medio termine, sono ancora oggetto di discussione.
Però, è indubbio che, l’evoluzione tecnologica,
strumentari sempre più precisi, l’utilizzo eventuale del computer per il bilancio legamentoso, una
minore attenzione alla problematica della femoro
patellare, sulla scorta dell’esperienza con la mono,
i risultati a breve termine positivi, a volte entusia-
Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell’artrosi di ginocchio e anca
smanti, hanno acceso l’interesse verso questa soluzione chirurgica per l’artrosi del ginocchio. In
realtà è una rivisitazione, perché la storia della protesizzazione del ginocchio nasce con la mono e la
bimonocondilare ma, strumentari imprecisi, erronee indicazioni e, conseguentemente, risultati non
soddisfacenti, avevano orientato la scelta verso la
protesi totale.
Da un punto di vista strettamente chirurgico, anche
la bimono rappresenta un presidio, notevolmente,
meno invasivo della protesizzazione totale. Infatti,
l’apparato legamentoso non viene lesionato, non
necessita di uno strumentario intramidollare, pur
consentendo una correzione tridimensionale della
deformità artrosica. In caso di fallimento, il ricorso alla protesizzazione totale, in virtù della scarsa
resezione ossea, che ne preserva il bone stock, non
presenta eccessivi problemi e l’infezione, qualora
si presenti, dovrebbe risultare più facilmente risolvibile. Per il paziente, gli stessi vantaggi pratici
della mono e qualche vantaggio biomeccanico, non
da poco, rispetto alla totale:
- naturale roll back del comparto laterale;
- assenza di usura del polietilene postero mediale (edge-loading), per la presenza del LCA che
impedisce la sublussazione posteriore del femore;
Inoltre, anche qui:
- integrità della sensibilità propriocettiva articolare;
- probabili minori degenze ospedaliere con più
veloci e migliori recuperi della funzionalità articolare, rispetto alla totale. Per ciò, quando è
possibile, esiste un’indicazione nei pazienti affetti dal morbo di Parkinson.
Anche qui, il segreto del successo dell’impianto è
il frutto di una rigorosa selezione dei pazienti, ai
25
quali è effettivamente possibile garantire una ripresa dell’articolarità, quasi completa. Nata per essere utilizzata nel giovane, magari negli esiti infelici di un’osteotomia o di una frattura del piatto tibiale, si è conquistata uno spazio anche nell’anziano. Anzi, nella nostra esperienza, più sono anziani e meglio la tollerano, anche in funzione di una
ridotta richiesta di prestazioni (18-21, 27-30).
3. Deuce (protesi di rivestimento
bicompartimentale monolitica)
Stanno emergendo risultati a breve termine per l'artroplastica bicompartimentale eseguita con un impianto monolitico relativamente nuovo che riveste
il comparto femoro-tibiale mediale e la troclea femorale. Non è però ancora noto se il “forzare” l’allineamento e la posizione di entrambe queste superfici abbia un effetto deleterio sul tracking rotuleo e la durata a medio termine dell’impianto. Tuttavia questo impianto estremamente conservativo
presenta ottimi risultati in giovani maschi attivi e
ad alta richiesta funzionale, purché abbiano legamento crociato anteriore funzionale, artrosi bicompartimentale mediale con deformità in varo
non eccessiva. Ho eseguito 96 artroplastiche monolitiche bicompartimentali in serie in un arco di
tempo di 35 mesi. Dopo due settimane, la maggior
parte dei pazienti è risultata soddisfatta e camminava senza l'ausilio di bastoni. Sebbene i risultati
con un dispositivo monolitico siano incoraggianti,
l'uso di un'artroplastica bicompartimenale monolitica per il rivestimento del condilo femorale e della troclea presenta alcune problematiche: l’allineamento in varo-valgo della componente femorale è
condizionato dal posizionamento dello spigolo antero-laterale della parte trocleare solidale con la
porzione condilare mediale: ogni compromesso nel
Figura 4 - Protesi
bicompartimentale.
26
S. Zanasi
posizionamento nei confronti del cd transition point
può creare effetti deleteri sul tracking rotuleo e sulla sopravvivenza a medio termine dell’impianto.
Tale impianto è indicato nei pazienti maschili in cui
non esista la variabilità anatomica displasizzante
che è frequente nella femoro-rotulea della paziente di sesso femminile (33-35).
4. UNI+PFJ (protesi di rivestimento
bicompartimentale modulare)
Un approccio che può rappresentare un'alternativa
alla protesi di rivestimento bi compartimentale monolitica è dato da una protesi modulare separata
femoro-rotulea e femoro-tibiale, in genere mediale, la quale permette di eseguire le tecniche di rivestimento compartimentale indipendentemente,
assicurando un corretto orientamento e allineamento delle varie componenti in base al limite coronale e all'asse rotazionale del femore distale: ciò
senza che sia compromesso il posizionamento dell'impianto, effettuandolo in base a come la componente è impiantata nell'altro compartimento.
Inoltre questo consente anche intercambiabilità di
dimensioni tra le componenti in modo da poter stabilire variabilità nella geometria femorale. In aggiunta, effettuare un impianto di rivestimento bicompartimentale modulare è anche tecnicamente
più semplice rispetto ad un impianto che preveda
l’uso della protesi monolitica. Nel rivestimento bicompartimentale modulare, la grandezza dello spazio presente tra il margine transizionale della componente trocleare e quello prossimale della componente femorale dell' UKA può variare. Infatti, la
distanza può variare tra 1 mm a 15 mm, in base alla forma e alla grandezza del femore distale. Non
vengono riscontrati problemi con lo spazio transizionale tra la componente trocleare e la protesi condilare usando un rivestimento con componenti indipendenti, ammesso che gli impianti siano appositamente posizionati a contatto tra loro o separati
di circa 1 mm. Margini prominenti possono risultare con l’impianto della componente protesica patellare con fenomeni di catching or snapping e pertanto dovrebbe essere evitati. Un impianto con margine prominente può verificarsi a causa di errori
tecnici o difetti nel design dell'impianto. Componenti mal allineate, mal posizionate, di dimensione scorretta o non a contatto con la superficie condilare possono influenzare il tracking rotuleo e avere perciò conseguenze sulla performance rotulea
ed la sopravvivenza a lungo-termine dell' artroplastica bicompartimentale. L'obiettivo è quello di ottimizzare le relazioni tra le componenti e miglio-
rare in maniera efficace il tracking della protesi rotulea dalla componente trocleare a quella femorocondilare.
La chirurgia di ginocchio con risparmio di tessuto
- protesi unicompartimentale isolata (UKA) o patellofemorale (PFA) - sta godendo del suo più alto
livello di interesse e accettazione da quando è stata introdotta 3 decenni fa. Da un punto di vista storico, l’impianto di UKA e PFJ veniva effettuato in
pochi casi solo in centri selezionati; altrove era
spesso sostituito dall’impianto totale di ginocchio
(TKA), osteotomie correttive, o patellotomie. Oggi, il rivestimento bicompartimentale (UKA +PFJ)
viene effettuato più frequentemente, dal momento
che i chirurghi hanno preso maggiore confidenza
grazie ai risultati riscontrati. I rapidi cambiamenti
nella tecnologia e negli approcci chirurgici mininvasivi, e il consenso sempre più esteso del rivestimento parziale di ginocchio, hanno espanso ulteriormente il contemporaneo concetto di risparmio
di tessuto nell'artroplastica di ginocchio per includere l'artroplastica bicompartimentale. L’importanza di questa strategia e questi approcci all'artroplastica di ginocchio è di doppio valore: innanzi tutto, molti pazienti che si sottopongono alla
TKA presentano un quadro di artrosi esclusivamente bicompartimentale che coinvolge il comparto mediale e il femoro-rotuleo o, in minor frequenza, il laterale e femoro-rotuleo: non hanno una
deformità significativa, presentano ancora movimento ottimale, e legamenti crociati intatti. Poiché
molti di questi pazienti sono giovani e fisicamente
attivi, sembra appropriato un approccio che sia più
conservativo rispetto alla TKA, particolarmente data la potenziale ridotta durata dell'impianto. In secondo luogo, una percentuale di pazienti che si sottopone alle PFJ presenta un quadro concomitante
di condropatia femoro-tibiale che degenera inevitabilmente poco più tardi in una progressiva artrosi tibio-femorale, al punto che devono spesso essere
sostituite da TKA piuttosto che offrire un approccio modulare al rivestimento del comparto degenerato. Allo stesso modo, diverse UNI esitano in relativo insuccesso a causa della presenza di significativa sintomatica o ancora scarsamente sintomatica artrosi della femoro-rotulea, e le ginocchia devono spesso essere sostituite da TKA. Un vantaggio dell'artroplastica modulare bicompartimentale
nei confronti della TKA - a parte la conservazione
dell'osso - è la conservazione della propriocettività e della fisiologica cinematica del ginocchio grazie al mantenimento dei legamenti del crociato anteriore e posteriore.
Protesizzazione mini-invasiva e resurfacing nell’artrosi di ginocchio e anca
ln aggiunta, il rivestimento bicompartimentale è
un'opzione per pazienti che hanno un quadro avanzato di artrosi bicompartimentali ma non vogliono
sottoporsi alla TKA poiché la considerano come ultimo trattamento (31, 32, 55-64). ln casi selezionati
quando l’interessamento bicompartimentale é limitato ad una area di difetto cartilagineo vasta o
kissed ma contenuta (shouldered defect) effettuiamo la bioprotesi modulare rivestendo ad esempio
la perdita di sostanza della femoro-rotulea con le
cellule staminali anziché impiantare una II componente protesica modulare: il tutto allo scopo di
avere la massima funzionalità, senza dolore ed avere al tempo stesso la possibilità di reintervenire al
bisogno, dopo 10-15/20 anni, con un nuovo impianto di rivestimento in alternativa ad una protesi
sostitutiva. Logicamente è un percorso importantissimo per i pazienti più giovani.
5. PTG di rivestimento: l’impianto LPS HIGH
FLEX e GENDER
Quando l’interessamento artrosico è tricompartimentale e coesiste lesione inveterata del LCA la nostra scelta di un sistema protesico totale di rivestimento in tantalio è innanzitutto legata ad un’accurata selezione del paziente (36-40). La resezione
subcondrale al piatto tibiale permette un totale risparmio del bone stock con l’impianto di una base
in tantalio che funge da rivestimento della superficie resecata cui si accoppia in modularità un inserto
polietilenico di spessore minimo. È sicuramente la
qualità dello scheletro subcondrale accanto al bilancio della stabilità legamentosa globale che ci indirizzano ad una scelta di questo tipo. Ma è soprattutto la qualità radiologica dell’osso subcondrale, sia essa indagata con un semplice radiogramma standard o in negativo, o attraverso TC o
RM a determinare la scelta di un impianto di rivestimento non cementato, mentre meno difficoltà ci
sembra di poter rilevare nella stabilizzazione legamentosa dove ci poniamo come obiettivo principale
il ripristino degli assi e una resezione che permetta alla nuova interlinea articolare di rimanere prossima alla sua posizione preoperatoria. L’introduzione di un piatto tibiale metal backed in TM a nostro avviso offre condizioni di fissazione assolutamente stabili in uno scheletro metafisario prossimale della tibia che aumenta la sua elasticità procedendo dalla superficie in profondità.
Ulteriori elementi nella indicazione della tipologia
protesica totale sono costituiti da: età (<50 -50-75>75°), richieste funzionali (high, medium, low demand), morfotipo (magro, normale, obeso) del pa-
27
ziente: nel caso di impianto di una protesi tricompartimentale - ovvero totale - di rivestimento, Gender Solutions è una linea di protesi high - flex, progettata per adattarsi alla struttura anatomica di pazienti di sesso femminile. In particolare le novità
introdotte rispetto ad un impianto tradizionale riguardano la geometria del componente femorale e
comportano la diminuzione dello spessore e della
larghezza anteriori, rendendo così necessaria una
minore resezione del femore rispettando la morfologia del femore femminile che è sostanzialmente
diverso da quello maschile.
IMPIANTO BILATERALE SIMULTANEO
La dove la patologia, come nell’80% dei casi interessa bilateralmente l’articolazione, anche se in un
lato in grado più severo, e manifesta sintomatologia di dolore e riduzione di movimento in entrambi i lati, riteniamo l’impianto protesico simultaneo
bilaterale, anziché staged, fondamentale, se eseguito con tecnica MIS. Infatti il paziente si sottopone ad un unico intervento, una unica anestesia ed
un unico percorso riabilitativo con un percorso di
impegno psicofisico tale da ricuperare in ca. due
mesi, anziché 14-16 m, la sua completa qualità di
vita. Il paziente entro 2-3 gg dall’intervento simultaneo deambula con due bastoni o senza addirittura l’ausilio di alcuna stampella. In genere invece, il paziente dopo il primo intervento non riesce ad entrare in sala operatoria per sottoporsi
all’impianto del lato controlaterale prima di 5-6
mesi per motivi di stress psicofisico, di impegni
lavorativi etc.; per questo non può godere dei benefici dell’intervento fino a che non ha completato il programma riabilitativo del II impianto.
Ma la cosa più importante è che se si parte da una
deformità artrosica strutturata bilaterale, si deve
sempre allungare l’arto di almeno 1-1.5 cm per lato per riportare al centro di rotazione l’anca o raddrizzare la gamba deformata in varo ad ex. che si
è naturalmente accorciata. Inoltre la simultaneità
operatoria permette di disaccoppiare le coxo-femorali, facendo sì che flettendo l’anca dx ad ex
non fletta anche la anca sn per la strutturazione artrosica che ha reso un monoblocco il bacino, minando l’interdipendenza delle articolazioni del bacino. In questo ambito intervenire contemporaneamente con impianto simultaneo significa recuperare la normale lunghezza di entrambi gli arti senza dismetria in plus: questo invece caratterizza necessariamente l’impianto isolato monolaterale con
conseguente dismetria e dolore lombare per il nuo-
28
S. Zanasi
vo assetto posturale che non recede con terapia medica e fisica fino a tanto che non ha corretto l’arto
controlaterale, allorché si portano gli arti alla stessa lunghezza, assestando il bacino alla completa e
totale ortogonalità senza più deviazione scoliotica
compensativa lombare alla dismetria. Inoltre tutti i
lavori clinici di impianti effettuati con tecnica mininvasiva documentano minori o uguali complicanze generali che si hanno con impianto unilaterale, sfatando la necessità di trasfusioni ematiche,
e più lunghi periodi di allettamento (max 1-2 gg!)
(134-137).
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