Cardiomiopatia aritmogena
del ventricolo destro: aspetti
morfologici
Giulia d’Amati
Dip. Medicina Sperimentale e Patologia
Università “La Sapienza”, I Facoltà di
Medicina e Chirurgia
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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Definizione
La
Cardiomiopatia
Aritmogena
(ACM) è una condizione1 primitiva
caratterizzata
da
progressiva
sostituzione adiposa o fibroadiposa del
miocardio ventricolare.
1Un’unica
malattia?
Più
malattie
parzialmente sovrapposte? Un end-point
sindromico?
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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Prevalenza
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La prevalenza della ACM è particolarmente
elevata nella morte improvvisa giovanile (età
40 a).
Casistica Regione LAZIO Sett 2000-Aprile 2003 (n=61)
16%
23%
14%
11%
2%
14%
2%
2%
9%
7%
ACM
ACM bord
DCM
IHD
ICM
HCM
CHD
VHD
NORMALE
ALTRO
Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Anatomia Patologica
Forme macroscopiche
Forma del ventricolo destro
Forma biventricolare
Forme microscopiche
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico
Ruolo della biopsia endomiocardica
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ACM monoventricolare
E’ la forma più frequente. Interessa il
ventricolo destro, in cui si possono osservare
aneurismi, spesso a livello infundibolare e/o
posterobasale. Il ventricolo destro può
presentarsi dilatato. La sostituzione adiposa o
fibroadiposa è trasmurale ed interessa almeno
due delle tre sedi del “triangolo della
displasia”.
Sostituzione adiposa: il triangolo della
displasia
Il
triangolo
della displasia
Posterobasale
Infundibolo
Apice
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Anatomia Patologica
Forme macroscopiche
Forma del ventricolo destro
Forma biventricolare
Forme microscopiche
Pattern infiltrativo
cardiomiopatico
RuoloPattern
della Biopsia
endomiocardica
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ACM biventricolare
La
ACM
è
stata
descritta
originariamente a carico del ventricolo
destro, per cui sono ancora molti a
chiamarla “ACM del ventricolo
destro”, mentre noi1 adottiamo tout
court il termine di ACM.
1Gallo,
d’Amati, Pelliccia, Hum. Pathol. 23:948,
1992.
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ACM biventricolare
La natura biventricolare della malattia
è stata stabilita contemporaneamente
su
base
ecocardiografica1
ed
anatomopatologica.2
1Pinamonti,
Sinagra, Salvi et al., Am. Heart J.
123:711, 1992
2Gallo,
1992.
d’Amati, Pelliccia, Hum. Pathol. 23:948,
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ACM biventricolare
A sinistra non sono state descritte sedi
preferenziali.
I pazienti con forma biventricolare
sono meno giovani, hanno un cuore
più ipertrofico, e presentano più spesso
aneurismi a destra. L’infiltrazione
fibroadiposa a sinistra non è mai
trasmurale.
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Anatomia Patologica
Forme macroscopiche
Forma del ventricolo destro
Forma biventricolare
Forme microscopiche
Pattern infiltrativo
cardiomiopatico
RuoloPattern
della Biopsia
endomiocardica
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Forme microscopiche
La classificazione classica1 prevede
una
forma
adiposa
ed
una
fibroadiposa. Il nostro gruppo2
distingue una forma infiltrativa da una
cardiomiopatica.
1Thiene,
Nava, Corrado et al., N. Engl. J. Med.
318:129, 1988.
2d’Amati,
Leone, di Gioia et al., Hum. Pathol.
32:1078, 2001.
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Anatomia Patologica
Forme microscopiche
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico
Ruolo della biopsia endomiocardica
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Pattern infiltrativo
I miociti sono sostituiti da adipociti
maturi. La sostituzione adiposa ha
l’aspetto
di
un’infiltrazione
retiforme, “a merletto”, che spiega
l’instabilità elettrica. Le cellule
miocardiche sono normali, al
massimo lievemente atrofiche.
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Pattern infiltrativo
Predilige la forma monoventricolare
destra (con interessamento focale del
triangolo della displasia).
Il cuore è più pesante, e mostra più
raramente aneurismi e focolai di
miocardite.
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Pattern infiltrativo
Si associa più spesso a prolasso della
mitrale1 e morte improvvisa.
1Burke,
Farb, Tashko et al., Circulation 97:1571,
1998.
d’Amati, Leone, di Gioia et al., Hum. Pathol.
32:1078, 2001.
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Anatomia Patologica
Forme microscopiche
Pattern infiltrativo
Pattern cardiomiopatico
Ruolo della biopsia endomiocardica
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Pattern cardiomiopatico
I miociti sono sostituiti da un tessuto
fibro-adiposo. Sono a volte presenti
lipoblasti.
La
sostituzione
del
miocardio
è
massiva,
spesso
transmurale. Le cellule miocardiche
residue sono disposte in nidi. I miociti
sono ipertrofici.
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Pattern cardiomiopatico
Si associa quasi sempre alla forma
biventricolare (con interessamento
esteso del triangolo della displasia).
La
sostituzione
miocardica
è
fibroadiposa a destra, più fibrosa a
sinistra.
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Pattern cardiomiopatico
I pazienti sono meno giovani, hanno
parete ventricolare destra più sottile, più
spesso aneurismi e miocardite1, e vanno
in genere incontro a scompenso di
pompa.
1Basso,
Thiene, Corrado et al., Circulation
94:983, 1996.
Lobo, Silver, Butany et al., Can. J. Cardiol.
15:1239, 1999.
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La biopsia endomiocardica
La BEM nella ACM è diagnostica1
purché adeguatamente mirata. L’area
percentuale media occupata da tessuto
adiposo o fibroadiposo varia in
letteratura dal 13.3% al 19.8%.
1Hasumi,
Sekiguki, Hiroe et al., Jpn. Circ. J.
5:242, 1987.
Gallo, G. Ital. Cardiol. 25:1499, 1995.
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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Etiopatogenesi
Cause genetiche
Fattori acquisiti
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Fattori genetici
In circa il 30% dei casi, l’ACM è
ereditata come un carattere autosomico
dominante a penetranza incompleta.
Nella malattia di Naxos (ACM +
cheratosi palmoplantare + capelli
riccioluti) la trasmissione è autosomica
recessiva.
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Fattori genetici
Nella forma AD sono stati identificati 8
loci:
ARVD1 (14q23-q24)
ARVD7 (10q22.3)
ARVD2 (1q42-q43)
ARVD8 (6p24)
ARVD3 (14q12-q22)
ARVD4 (2q32.1-q32.3)
ARVD5 (3p23)
ARVD6 (10p12-p14)
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Fattori genetici
Il gene responsabile è stato individuato
nella ARVD2 e nella ARVD8. Nel
primo caso si tratta del gene che
codifica per l’isoforma cardiaca del
recettore per la rianodina (RYR2). Nel
secondo caso si tratta del gene che
codifica per la desmoplachina (DSP),
una
proteina
delle
giunzioni
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intercellulari.
Fattori genetici
Nella forma autosomica recessiva è
stato individuato il gene responsabile
della malattia di Naxos, che codifica per
la placoglobina.
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Etiopatogenesi
Cause genetiche
Fattori acquisiti
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Fattori acquisiti
Teoria infiammatoria: l’ACM potrebbe
essere il portato di una miocardite
cronica.1
1Thiene,
Corrado, Rossi, Eur. Heart J. 12:22,
1991.
Fontaliran, Fontaine, Brestescher et al., Arch.
Mal. Cœur Vaiss. 88:1021, 1995.
Pinamonti, Miani, Sinagra et al., Heart 76:66,
1996.
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Fattori acquisiti
Miocardite e fattori genetici non si
escludono a vicenda: sono state
descritte
forme
familiari
di
ACM+miocardite.1
1Hisaoka,
Kawai, Ohi et al., Heart Vessels 5:51,
1990. Sabel, Blomstrom-Lundqvist, Olsson et al.,
Pediatr. Cardiol. 11:113, 1990. Pinamonti, Miani,
Sinagra et al., Heart 76:66, 1996. D’Amati,
Fiore, Giordano et al., Cardiovasc. Pathol. 7:39,
1998.
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Cardiomiopatia Aritmogena
Definizione
Prevalenza
Anatomia Patologica
Etiopatogenesi
Correlazioni anatomo-cliniche
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Correlazioni anatomo-cliniche
Storia naturale
Dati clinici e diagnosi
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Storia naturale
Sono descritte quattro varianti:
Forma clinicamente silente: il paziente
ha solo lievi aritmie1 e la diagnosi è
fatta dopo una morte improvvisa o intra
vitam nel corso di screening per ACM
familiare.
1Nava,
Thiene, Canciani et al., Int. J. Cardiol.
35:195, 1992.
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Storia naturale
Forma manifestamente aritmica: il
paziente – generalmente giovane1 - ha
aritmie ventricolari minacciose, di
solito sintomatiche, e corre il rischio di
arresto cardiaco.
1Daliento,
Turrini, Nava et al., J. Am. Coll.
Cardiol. 25:655, 1995.
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Storia naturale
Forma con scompenso cardiaco destro
Forma con scompenso cardiaco
biventricolare: c’è una progressiva
dilatazione
dei
ventricoli
con
scompenso cardiaco che richiede il
trapianto o porta a morte. Predilige i
casi familiari, e si associa alla forma
biventricolare ed al pattern cardio62/69
miopatico.
Conclusioni
Poniamo sotto la denominazione di
CMA un insieme di condizioni morbose
accomunate da una sostituzione
(fibro)adiposa
del
miocardio
ventricolare, ma che hanno etiopatogenesi, quadro morfologico e storia
naturale diverse. Con l’aumentare della
casistica sarà probabilmente possibile
raccogliere sottoinsiemi omogenei. 68/69
Conclusioni
La diagnosi, anche post mortem, di
CMA è di grande importanza perché
permette di individuare casi familiari e
di prevenire ulteriori casi di morte
improvvisa.
Il ruolo del patologo nella diagnosi di
CMA è molto delicato perché si trova
quello che si cerca e si cerca quello che
69/69
si sa.