AZIENDA USL 4 DI PRATO
Ospedale “Misericordia e Dolce”
U.O. di Pneumologia
PERCORSO BPCO
Prato, 19 Dicembre 2012
DEFINIZIONE
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO)*:
quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva e
persistente limitazione al flusso aereo, non
completamente reversibile.
E’ una malattia prevenibile e trattabile associata a
significativi effetti extrapolmonari che possono
contribuire alla gravità della patologia nei singoli
pazienti.
* Linee guida GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
EPIDEMIOLOGIA
 L’OMS stima la BPCO come quarta causa di morte nel mondo e
l’unica causa di morte con un trend in continuo aumento. Il Global
Burden of Disease Study prevede l’avanzamento a terza causa di
morte nel 2020.
 In Italia, le malattie respiratorie sono seconde solo alle patologie
cardiovascolari ed ai tumori come causa di morte e la BPCO è
responsabile di più della metà dei decessi per malattie polmonari. Il
tasso di mortalità per BPCO negli ultimi anni è di circa
30/100.000.
 La morbilita’ aumenta con l’età ed è maggiore negli uomini che
nelle donne, ma il rate di crescita annuale per le donne è maggiore
che per gli uomini. Negli ultimi decenni la prevalenza di morte per
BPCO è raddoppiata per le donne a fronte di una relativa stabilità
del dato per gli uomini. Ciò fa riflettere sia sull’aumento del
consumo di sigarette fra le donne che sulla maggiore suscettibilità
agli effetti del fumo di tabacco.
FATTORI DI RISCHIO
 Fumo di sigaretta (anche passivo), pipa, sigaro
Esposizioni professionali a polveri
(organiche e
inorganiche) e ad agenti chimici e fumi
Inquinamento indoor da biomasse combustibili usate
per cucinare e riscaldare ambienti scarsamente ventilati
 Inquinamento outdoor urbano
 Sesso maschile anche se tale prevalenza sembra essere
quasi sovrapponile sia per l’aumento di consumo di
tabacco fra le donne sia per la maggiore suscettibilità
delle donne agli effetti del fumo
 Deficit di α1-antitripsina
 Storia di frequenti infezioni nonché gravi in giovane
età
 Stato socio-economico
DIAGNOSI CLINICA
 La diagnosi clinica di BPCO dovrebbe essere
presa in considerazione in tutti i pazienti che
presentano dispnea, tosse cronica o
espettorazione e/o una storia di esposizione a
fattori di rischio per la malattia.
 La diagnosi deve essere confermata dalla
spirometria.
DIAGNOSI STRUMENTALE
La Spirometria rappresenta il Gold Standard per la diagnosi e la
valutazione di gravità della BPCO ed è il mezzo più riproducibile e
obiettivo per misurare la limitazione di flusso aereo.
Con la spirometria e’ necessario misurare :
 Capacita Vitale Forzata (CVF)
 Volume Espiratorio Forzato in un sec (FEV1 o VEMS)
Calcolare il rapporto FEV1/CVF % del predetto (Indice di Tiffenau)
espresso considerando valori normali per sesso, età e altezza
I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia
del FEV1 che del rapporto FEV1/CVF.
DIAGNOSI
SINTOMI
Dispnea
Tosse cronica
Espettorato cronico
FATTORI DI RISCHIO
Fumo di tabacco
Esposizione lavorativa
Inquinamento domestico
o ambientale
SPIROMETRIA:
indispensabile per porre diagnosi di BPCO
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
SPIROMETRICA DELLA BPCO
In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore

GOLD 1: Lieve
GOLD 2: Moderata
VEMS > 80% del teorico
50% < VEMS < 80% del teorico

GOLD 3: Grave
30% < VEMS < 50% del teorico

GOLD 4: Molto Grave VEMS < 30% del teorico in
presenza di insufficienza respiratoria con PaO2 < 60mmHg
con o senza PaCO2> 50mmHg

*Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo
broncodilatore
Diagnosi e valutazione di gravità

Un’ accurata valutazione del paziente con
BPCO include non solo la diagnosi ma
anche la valutazione di gravità determinata
dalla ostruzione bronchiale, dall’impatto
della BPCO sullo stato generale di salute del
paziente, e dal rischio di riacutizzazioni e
comorbidità

Pochè le comorbidità croniche sono
frequenti nei pazienti con BPCO, esse vanno
attivamente cercate e trattate se presenti
Scopi della valutazione di gravità
della BPCO




Determinare la gravità del paziente con BPCO, la
stima dell’ impatto della BPCO sullo stato generale
di salute, la stima del rischio di eventi futuri (es.
Riacutizzazioni), per guidare la scelta del
trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche
della malattia singolarmente:
tipo e gravità dei sintomi in atto
grado di alterazione spirometrica
frequenza delle riacutizzazioni
presenza di comorbilita’
VALUTAZIONE DEI SINTOMI
Test di valutazione della BPCO

(CAT)
o
Scala di valutazione della dispnea del MRC
(mMRC Breathlessness scale)

MRC= Medical Research Council; CAT: COPD
Assessment Test
Il questionario COPD Assessment Test
(CAT)
L’interpretazione
Punteggio
CAT
> 30
0-40
Impatto della
BPCO sulla vita del
paziente
Molto alto
> 20
Alto
10-20
Medio
< 10
Basso
Breve, semplice, standardizzato e validato
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO 2011:
Questionario modificato MRC (mMRC)
Rispondere ad una sola domanda
mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso
mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in
pianura o cammino in salita
mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano
dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio
passo in pianura
mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro
dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura
mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di
casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmoi o
svestirmi
MISURA IL RISCHIO DI
RIACUTIZZAZIONI
Per valutare il rischio di riacutizzazioni future si
usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria:
Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno
e/o un VEMS < 50% del teorico costituiscono
fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di
riacutizzazioni
Valutazione combinata di gravità della BPCO



Misura i sintomi
Misura il grado di ostruzione bronchiale
Misura il rischio di riacutizzazioni
Fai un uso combinato di questi parametri
per migliorare la valutazione di gravità e
gestione della BPCO
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO 2011:
Valutazione combinata di gravità della BPCO
(D)
(B)
1
3
2
(A)
1
(Anamnesi di riacutizzazioni)
(C)
>2
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità
della ostruzione bronchiale)
Rischio
4
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Sintomi
(punteggio mMRC o CAT))
Nel valutare il rischio,
tenere in considerazione il
valore più alto fra gravità
della ostruzione bronchiale
e storia di riacutizzazioni
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011
Trattamento della BPCO stabile:
Trattamento farmacologico
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
C
D
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
o
LAMA
A
B
SAMA prn
o
SABA prn
LABA
o
LAMA
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Sintomi)
>2
1
0
Riacutizzaioni/anno
Prima scelta
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
Aggravamento dei sintomi abituali ad insorgenza acuta:
peggioramento della dispnea, della tosse, aumento di produzione e
variazione del colore delle secrezioni.
Mediamente un paziente BPCO affronta da uno a quattro episodi di
riacutizzazione per anno, con punte di sei /episodi all’anno.
Le cause più frequenti di riacutizzazione sono:

Infezioni tracheobronchiali

Scarsa adesione alla terapia e/o controlli
ambulatoriali periodici

Alterazioni metaboliche (diabete, squilibri
elettrolitici etc.)
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
E’ bene ricordare che:
 I pazienti che hanno più riacutizzazioni vanno incontro negli
anni a maggiore deterioramento della funzione respiratoria.
 Più alto è il numero delle riacutizzazioni, maggiore è la
percentuale di soggetti che vanno incontro al rischio di fallimento
del trattamento terapeutico nei 24 mesi successivi.
 Più è grave lo stato funzionale del soggetto (FEV1<30%)
maggiore è il rischio del fallimento terapeutico.
Declino del FEV1
Riacutizzazioni e Declino Funzionale
Respiratorio
0.95
•<
2.92 esacerbazioni/anno
• > 2.92 esacerbazioni/anno
0.9
0.85
0.8
0.75
0
1
2
3
4
Anni
I pazienti con frequenti esacerbazioni vanno incontro ad un più
marcato deterioramento della funzionalità respiratoria
(Donaldson et al, Thorax 2002)
Severità della BPCO e riacutizzazioni
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Fallimento
ambulatoriale
Successo
ambulatoriale
Stage I
Stage II
Stage III
I pazienti con patologia di base più severa hanno
maggiori probabilità di ricovero ospedaliero in corso di
ricutizzazione.
(Dewan et al., Chest 2000)
OBIETTIVO DEL PERCORSO
Obiettivo generale:
Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico e la continuità assistenziale dei
pazienti con BPCO, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili
Obiettivi specifici:
Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli
standard aziendali
Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di
indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati
Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti
Indicatori di processo:
Numero di pazienti con BPCO inseriti nel PDTA/numero di pazienti con BPCO ricoverati
(≥70%)
Numero pazienti inviati all’Ambulatorio di Pneumologia/numero pazienti dimessi dall’OBIHDU e dalla degenza ordinaria (≥70%)
Numero di schede di continuità assistenziale/numero totale pazienti presi in carico per BPCO
(≥70%)
Numero di comportamenti sullo stile di vita correttamente adottati/Numero di comportamenti
sullo stile di vita insegnati
Indicatore di esito:
Riduzione del numero dei ricoveri / rispetto a quelli dell’anno precedente
BPCO
Ambulatorio
DEA
VALUTAZIONE GRAVITA’
Domicilio con
Controllo ambulatoriale
Ospedalizzare
Reparto degenza
OTMC
UTI
VALUTAZIONE DI GRAVITÀ
•Anamnesi
•Esame obbiettivo
•Emogas-analisi
•ECG
•Rx Torace
•Esami di laboratorio
•Eventuale misura della funzionalità
respiratoria
ANAMNESI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Febbre
Modificazione escreato
Emottisi
Dolore toracico
Modificazione tolleranza allo sforzo
Insorgenza acuta dei sintomi
Regime terapeutico in atto e corretta assunzione della
terapia
Ultimo accesso in DEA e/o ricovero
Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto ventilazione
e/o intubazione
Uso di ossigeno domiciliare e per quante ore al giorno
Patologie associate e relative terapia associate
Interferenze farmacologiche
ESAME OBIETTIVO
•Segni o sintomi neurologici (alterazione dello stato di coscienza,
sonnolenza, irrequietezza, tremori etc.)
•Segni o sintomi respiratori (utilizzo dei muscoli accessori della
respirazione, movimenti paradossi della parete toracica, tachipnea >
30 atti min, cianosi, distress respiratorio,etc.)
•Ascoltazione e/o percussione toracica significativa
•Segni di scompenso cardiaco
epatomegalia, edemi declivi)
destro
(turgore
giugulari,
•Instabilità emodinamica (insorgenza di aritmie o ipotensione)
EMOGAS-ANALISI
In un paziente BPCO è sempre importante la
misurazione della pressione parziale dei gas nel
sangue arterioso, soprattutto per valutare se coesiste
una insufficienza respiratoria e per identificare
pazienti che necessitano di ossigenoterapia o di
ventilazione meccanica.
Tipo I
Ipossiemica-normocapnica (PaO2 < 60
mmHg)
Tipo II
Ipossiemica-ipercapnica (PaO2< 60 mmHg e
PaCO2> 45 mmHg)
MISURAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ
RESPIRATORIA
Per il paziente riacutizzato può essere
difficile la corretta esecuzione anche di una
semplice curva flusso-volume, quindi
eseguirla
là
dove
è
possibile.
La spirometria d’urgenza non deve essere
utilizzata per la diagnosi dell’esacerbazione
acuta della BPCO o per valutarne la gravita.’
ESECUZIONE RX TORACE
Le radiografie del torace sono utili talvolta
per:
 evidenziare la causa della riacutizzazione
 per identificare patologie respiratorie
diverse, che possono simulare una
riacutizzazione di BPCO
ALTRI ESAMI DI LABORATORIO







Emocromo con formula, VES, PCR
Elettroliti, glicemia, creatinina, azotemia
Enzimi cardiaci
Enzimi epatici
Coagulazione + D-dimero
Esame batteriologico dell’escreato (Streptococco
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella
catarrhalis sono i piu’ frequenti nelle riacutizzazioni
della BPCO)
Dosaggio BNP
ITER CLINICO IN
AMBULATORIO
Se non sono presenti i segni di gravità ed il
PH> 7,36 si può trattare il paziente al
domicilio, controllandolo ambulatorialmente
Aumento terapia broncodilatatrice,
eventuale terapia antibiotica e/o cortisonica
Rivalutare entro 48 ore
Risoluzione o
miglioramento
Continua il trattamento e
rivalutazione a lungo termine
Nessun miglioramento
Ospedalizzare
BRONCODILATATORI






Possiamo provare ad aumentare la terapia broncodilatatrice che
il paziente normalmente assume (è indicato aumentare la dose e
la frequenza delle somministrazioni).
Di solito si suggerisce l’associazione con broncodilatatori a
rapida insorgenza d’azione con diverso meccanismo d’azione,
cioè β2-agonisti ed anticolinergici, sempre per via inalatoria,
utilizzando eventualmente distanziatore o nebulizzatore.
L’uso dei farmaci broncodilatatori in caso di terapia giornaliera
o in caso di riacutizzazione di BPCO è fondamentale in quanto
i broncodilatatori agiscono sul tono bronchiale e riducono:
le resistenze delle vie aeree
l’iperinsufflazione dinamica
il carico di lavoro dei muscoli respiratori
Somministrazione per via
Sistemica
Inalatoria
-Minore dose
-Rapido effetto
-Limitato assorbimento sistemico
-Minimi effetti collaterali
ANTIBIOTICI



I batteri risultano coinvolti in maniera evidente nel rischio di
riacutizzazione di BPCO; tuttavia l’uso di antibiotici per tutte
le riacutizzazioni di BPCO probabilmente non è indicato.
Le evidenze migliori disponibili suggeriscono che l’uso degli
antibiotici ha maggiore probabilità di successo in coloro che
presentano riacutizzazioni severe caratterizzate da dispnea
ingravescente, aumento della produzione e del volume
dell’escreato.
I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di
infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio del
colore dell’escreato e/o febbre) possono infatti trarre
beneficio da una terapia antibiotica (Linee Guida Gold). La
scelta dell’antibiotico deve tenere conto delle resistenze
batteriche a livello locale.
CORTISONICI
Il loro uso è raccomandato soprattutto nei pazienti che
(ATS 1995):
 -presentano manifestazioni cliniche asmatiformi
 -sono già noti come responders
 -presentano un quadro clinico più rilevante
Possiamo
introdurre
cortisonici
sistemici,
preferibilmente per via orale. Consideriamo infatti
uno studio (Donaldson GC 2002) che dimostra
l’efficacia del prednisone orale (30-40 mg per 7-10
giorni) nei pazienti con esacerbazioni di BPCO sia
in termini spirometrici (FEV1) che emogasanalitici
(PaO2).
Variazione del FEV1 (%)
Effetto del trattamento con
prednisone orale nei pazienti con
esacerbazione di BPCO
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
3 giorno
6 giorno
10 giorno
Placebo
Prednisone
Giorni
Variazione della PaO2 (%)
Effetto del trattamento con
prednisone orale nei pazienti con
esacerbazione di BPCO
60
50
40
30
3 giorno
6 giorno
10 giorno
20
10
0
-10
Placebo
Prednisone
Giorni



Dopo 48 ore è necessaria la rivalutazione del
paziente
se notiamo miglioramento dei sintomi e soprattutto
del quadro emogasanalitico possiamo continuare il
trattamento instaurato e ricontrollare il paziente a
lungo termine.
se non notiamo alcun miglioramento o addirittura
notiamo peggioramento sintomatologico e del
quadro emogasometrico, conviene ospedalizzare il
paziente.
ITER CLINICO IN
AMBULATORIO
Se non sono presenti i segni di gravità ed il
PH> 7,36 si può trattare il paziente al
domicilio, controllandolo ambulatorialmente
Aumento terapia broncodilatatrice,
eventuale terapia antibiotica e/o cortisonica
Rivalutare entro 48 ore
Risoluzione o
miglioramento
Continua il trattamento e
rivalutazione a lungo termine
Nessun miglioramento
Ospedalizzare
DE A
pH > 7,36
G las g ow 15
7,30 > pH <
7,36
G las g ow 15
7,25 > pH <7,30
10 > G las g ow <
15
pH < 7,25
G las g ow <
10
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
SI
NO
NO
NO
R TO
24-72 h
NO
SI
SI
SI
Deg enz a
ordinaria
L etti s ubintens iva (HDU)
UT I
Mig lioramento
c linic o
Mig lioramento
c linic o
NO
Mig lioramento
c linic o
Domic ilio c on
appuntamento
ambulatoriale
SI
SI
NO
UT I
S
I
Deg enz a
ordinaria
NO
UT I
PREVALENZA DELLA BPCO
A LIVELLO MONDIALE
La prevalenza è del 5% della
popolazione generale e sale al 20% se
calcolata su una popolazione
prevalentemente di sesso maschile di età
> a 60aa
Rappresenta la 4° causa di morte
dopo le malattie cardiache , neoplasie e
ictus, destinata a diventare nel 2020 la
terza causa di morte.
PREVALENZA DELLA BPCO
IN ITALIA
La prevalenza è del 2%, sottostimata
se si considera che i fumatori in Italia
sono il 23.5% ( 15.000.000 fumatori)
della popolazione generale e che di
questi il 50% svilupperà la BPCO
Le malattie respiratorie costituiscono
la 3° causa di morte e di queste circa la
metà sono da attribuire alla BPCO
IN SINTESI IN ITALIA
TOTALE DIMESSI: 8.339.691
3.319.496 età > 65aa (39.8%)
TOTALE BPCO DIMESSI: 116.386
96.299 età > 65aa (82.7%)
1.4% di tutti i dimessi
2.9% di tutti i dimessi nella fascia
di età >65aa
CASO CLINICO
M.F Sesso Maschile, anni 60
Accesso in dea in sala triage per:
- Dispnea/tosse
- Febbre da 4gg
Parametri all’ingresso:
- PA 160/90
- Freq cardiaca 110batt/min
- Saturazione 94%
- TC 38°
TRIAGE
Al paziente viene assegnato in triage il codice
giallo e portato in sala visita
-
-
CASO CLINICO

Anamnesi

Esame obiettivo

EGA

ECG

Esami ematici

Rx torace
ANAMNESI

APR: - Ipertensione arteriosa da 5aa
- Da circa 6 mesi dispnea da sforzo e
tosse con escreato al mattino
- Forte fumatore

APP: - Dispnea ingravescente da 3gg
- Febbre a 38°C da 4gg
- Accentuazione della tosse
--
ANAMNESI: È IMPORTANTE
SAPERE
Febbre











Modificazione escreato
Emottisi
Dolore toracico
Modificazione della tolleranza allo sforzo
Insorgenza acuta dei sintomi
Regime terapeutico in atto e corretta assunzione
della terapia
Ultimo accesso in DEA e/o ricovero
Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto
ventilazione e/o intubazione
Uso di ossigeno domiciliare e per quante ore al
giorno
Patologie associate e relative terapie associate
ESAME OBIETTIVO

Segni o sintomi respiratori: non utilizzo dei muscoli
accessori della respirazione, tachipnea < 20 atti
min, non cianosi dell’estremità
Ascoltazione toracica: mv ridotto diffusamente

Segni o sintomi neurologici: non alterazione dello
stato di coscienza, non sonnolenza, non
irrequietezza

Segni di scompenso cardiaco: non turgore
giugulari, non epatomegalia, modesti edemi
declivi)

Instabilità emodinamica: non insorgenza di aritmie
o ipotensione
ITER DIAGNOSTICO

Misurazione dei parametri vitali
- pressione arteriosa: 160/90
- saturazione in aria: 94%

EMOGAS: pH 7.38, PCO2 48mmHg, PO2
68mmHg

ECG: Tachicardia sinusale con freq 115 /min
ITER DIAGNOSTICO

Esami ematici: profilo cardiologico
(Lieve leucocitosi neutrofila, PCR
10,
D-dimero 400, fibrinogeno 480)

Rx torace: fibroenfisema, non
franchi addensamenti polmonari
SUPPORTO CLINICOSTRUMENTALE ALLA
DIAGNOSI DI BPCO IN DEA

Anamnesi

Esame obiettivo

EGA

Rx torace

ECG
PAZIENTE DISPNOICO:
IPOTESI DIAGNOSTICHE

Scompenso cardiaco

BPCO

Broncopolmonite

Embolia polmonare

Pneumotorace
TERAPIA

OSSIGENO:
-Ossigenoterpia con occhialini a
4l/min
FARMACOLOGICA :
-Aaerosol con CCS+ B2agonisti +
anticolinergici, cortisonico ev,
antipiretico
EVIDENZE DI GRAVITÀ E
CRITICITÀ

Cianosi ? No

Tachipnea > 30att/min ? No

Utilizzo dei muscoli respiratori accessori? No

Instabilità emodinamica ? No

Presenza di sintomi neurologici (sonnolenza,
tremori, irrequietezza, coma)? No
EMOGASANALISI
 Insufficienza
respiratoria: no
PaO2 = 68mmHg
 PaCO2=48mmHg
 PH= 7.38

Quale percorso
seguirà il nostro
paziente?
1) Invio a domicilio con visita di
controllo ambulatoriale a breve?
2) Ricovero in osservazione (OBI)?
3) Ricovero in degenza ordinaria?
PERCORSO PAZIENTE IN DEA
Quali indicatori usare?
 EGA: soprattutto il valore del pH
 La gravità della sintomatologia clinica
 Le coomorbilità
 La risposta alla terapia farmacologica
 L’età
DEA
pH > 7,36
Glasgow 15
7,30 > pH < 7,36
Glasgow 15
7,25 > pH <7,30
10 > Glasgow < 15
pH < 7,25
Glasgow < 10
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
SI
NO
NO
NO
OBI
24-72 h
NO
SI
SI
SI
Degenza
ordinaria
Letti sub-intensiva
(OBI-HDU)
UTI
Miglioramento
clinico
Miglioramento
clinico
NO
Miglioramento
clinico
Domicilio con
appuntamento
ambulatoriale
SI
SI
NO
UTI
SI
Degenza
ordinaria
N
O
UTI
pH> 7.36 , il paziente non presenta segni clinici di
gravità, buona risposta alla terapia in DEA, può
quindi essere dimesso e inviato con
appuntamento a breve termine all’ambulatorio
BPCO.
 pH > 7.36, scarsa efficacia della terapia in PS e
necessità di continuare il trattamento per altre 2472h. Il paziente viene ricoverato presso il reparto
di osservazione breve e successivamente inviato
in ambulatorio BPCO.
PH 7.30 < pH < 7.36 : paziente con Glasgow score 15, non
instabilità emodinamica, è importante valutare le seguenti
condizioni:
a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età inferiore a 60
anni, assenza di importanti patologie concomitanti, presenza d
buon supporto familiare e medico di base, miglioramento dopo
terapia in DEA, il paziente può essere ricoverato in degenza
breve o in degenza ordinaria, quando non ci sono i presupposti
di stabilizzare il paziente in 72 ore.
b) se frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 anni,
presenza di importanti patologie concomitanti, , il paziente
deve essere ricoverato in reparto di degenza ordinaria.
CASO CLINICO
P.R. Sesso Maschile, anni 73
Accesso in dea in sala triage per:
-Grave dispnea
-Febbre da 4gg
Parametri all’ingresso:
-PA 150/100
-Freq cardiaca 130batt/min
-Saturazione 86%
-TC 37.5°
TRIAGE
Al paziente viene assegnato il codice
rosso e portato in sala visita
VALUTAZIONE DEL
PAZIENTE






Anamnesi
Esame obiettivo
EGA
ECG
Esami ematici
Rx torace
ANAMNESI
 APR:
- Ipertensione arteriosa da oltre 10aa
- BPCO
- FAC
- Frequenti accessi in PS (2 accessi negli ultimi 8
mesi
- Ex fumatore
 APP:- Dispnea ingravescente da 3gg
- Febbre a 37.5°C da 4gg
- Tosse produttiva
ANAMNESI. È IMPORTANTE
SAPERE










Febbre
Modificazione escreato
Emottisi
Dolore toracico
Modificazione della tolleranza allo sforzo
Insorgenza acuta dei sintomi
Regime terapeutico
Ultimo accesso in DEA e/o ricovero
Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto ventilazione
e/o intubazione
Ossigeno domiciliare e per quante ore al giorno
ESAME OBIETTIVO

Segni o sintomi respiratori: utilizzo dei muscoli accessori
della respirazione, tachipnea > 30 atti min, cianosi dell’estremità
Ascoltazione toracica: mv aspro diffusamente con ronchi diffusi
e crepitazioni alle basi

Segni o sintomi neurologici: non alterazione dello stato di
coscienza, non sonnolenza, irrequietezza, fini tremori

Segni di scompenso cardiaco destro: non turgore giugulari,
non epatomegalia, modesti edemi declivi)

Instabilità emodinamica: non insorgenza di aritmie o
ipotensione
ITER
DIAGNOSTICO
 Misurazione
dei parametri vitali
-pressione arteriosa: 150/100
-saturazione in aria 86%
 EMOGAS:
pH 7.29, PCO2 60mmHg, PO2
57mmHg
 ECG:
Fibrillazione atriale con freq
ventricolare media di 115 /min
ITER
DIAGNOSTICO
 Esami
ematici: profilo cardiologico
GB 13.000, HB 11, Creatinina 1.8, K 4.0, Na
135, Mioglobina 100, troponina 0.20,
D-dimero 500
 Rx
torace: fibroenfisema, congestione del
piccolo circolo, ombra cardiaca aumentata in
toto, non franchi addensamenti polmonari
EVIDENZE DI GRAVITÀ
E CRITICITÀ CLINICA
 Cianosi
 Tachipnea
 Utilizzo
dei muscoli respiratori accessori
 Instabilità
 Presenza
> 30att/min
emodinamica
di sintomi neurologici (sonnolenza,
tremori, irrequietezza, coma)
EMOGASANALISI
 Insufficienza
PaO2
respiratoria (tipo II)
= 57mmHg
PaCO2=60mmHg
PH=
7.29
PAZIENTE DISPNOICO:
IPOTESI DIAGNOSTICHE

Scompenso cardiaco

BPCO

Broncopolmonite

Embolia polmonare

Pneumotorace
TERAPIA
OSSIGENO:
- Maschera venturi al 28% (FiO2 minima per
saturazione  di 90%)
FARMACOLOGICA :
- Furosemide ev, aerosol con CCS+ B2agonisti +
anticolinergici, cortisonico ev, nitrati ev
RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE
DOPO TERAPIA MEDICA
 Miglioramento della sintomatologia clinica
EGA dopo circa 60 minuti:
-PH 7.32
-PO2 62mmHg
-PCO2 48mmHg
PERCORSO PAZIENTE IN
DEA
Quali indicatori usare?
 EGA: soprattutto il valore del pH
 Gravità della sintomatologia clinica
 Coomorbilità
 Età
Quale percorso
seguirà il nostro
paziente?
1) Invio a domicilio con visita di controllo
ambulatoriale a breve?
2) Ricovero in osservazione (OBI)?
3) Ricovero in degenza ordinaria?
4) Ricovero in sub-intensiva (OBI-HDU)?
DEA
pH > 7,36
Glasgow 15
7,30 > pH < 7,36
Glasgow 15
7,25 > pH <7,30
10 > Glasgow < 15
pH < 7,25
Glasgow < 10
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
SI
NO
NO
NO
RTO
24-72 h
NO
SI
SI
SI
Degenza
ordinaria
Letti sub-intensiva
(HDU)
UTI
Miglioramento
clinico
Miglioramento
clinico
NO
Miglioramento
clinico
Domicilio con
appuntamento
ambulatoriale
SI
SI
NO
UTI
SI
Degenza
ordinaria
N
O
UTI
PH 7.30 < pH < 7.36 : paziente con Glasgow score 15, non
instabilità emodinamica, è importante valutare le seguenti
condizioni:
a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età inferiore a 60
anni, assenza di importanti patologie concomitanti, presenza d
buon supporto familiare e medico di base, miglioramento dopo
terapia in DEA, il paziente può essere ricoverato in degenza
breve o in degenza ordinaria, quando non ci sono i presupposti
di stabilizzare il paziente in 72 ore.
b) se frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 anni,
presenza di importanti patologie concomitanti, , il paziente
deve essere ricoverato in reparto di degenza ordinaria.
Signora R. R.
Anamnesi patologica remota




62 anni, forte fumatrice (50 p.y.) affetta da BPCO di
grado severo da alcuni anni, in terapia farmacologica
inalatoria adeguata, seguita dagli ambulatori della
Pneumologia con controlli periodici
Riscontro
di
ipertensione
arteriosa
ed
ipercolesterolemia intorno ai 50 anni (da allora in
trattamento farmacologico)
IMA trattato con PTCA nel 2009
Sindrome depressiva
Anamnesi patologica prossima

Da alcuni giorni sonnolenza, aumento della
dispnea per sforzi minimi

Aumento del catarro con colore giallastro
Febbre (T: 38° C)

DEA







PA: 140/80
FC: 62 AR SaO2in aria: 83%
Glasgow score: 13
E.O. Torace: attivazione dei
muscoli accessori della
respirazione, segno di Hoover,
ronchi mobili con la tosse.
E.O. Addome: lievemente
globoso per adipe
Toni cardiaci validi ma aritmici
Lievi edemi declivi


ECG: fibrillazione atriale
ad insorgenza non databile
(FVM 105)
EGA in aria: PO2 : 50 mmhg
PCO2: 70 mmhg
Ph:
7.28


Rx torace: addensamento
basale destro
Esami ematici: 18.000 G B,
VES 30




UTI ?
OBI-HDU ?
DEGENZA ORDINARIA ?
AMBULATORIO PNEUMOLOGIA ?
DE A
pH > 7,36
G las g ow 15
7,30 > pH <
7,36
G las g ow 15
7,25 > pH <7,30
10 > G las g ow <
15
pH < 7,25
G las g ow <
10
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
SI
NO
NO
NO
R TO
24-72 h
NO
SI
SI
SI
Deg enz a
ordinaria
L etti s ubintens iva (HDU)
UT I
Mig lioramento
c linic o
Mig lioramento
c linic o
NO
Mig lioramento
c linic o
Domic ilio c on
appuntamento
ambulatoriale
SI
SI
NO
UT I
S
I
Deg enz a
ordinaria
NO
UT I
OBI-HDU


la paziente viene monitorizzata, sottoposta ad
ossigenoterapia ed instaurata terapia medica con
antibiotici e cortisonici in vena, broncodilatatori
per via inalatoria
sottoposta a NIV (IPAP 16 cmH2O, EPAP 5
cmH2O, FR : 12) con ossigeno 6 L/min durante
ventilazione meccanica
EGA durante NIV dopo quattro ore: PaO2: 60 mmHg
PaCO2: 61 mmHg
PH: 7.32
EGA durante NIV dopo otto ore: PaO2: 68mmHg
PaCO2: 55 mmHg
PH: 7.35
Si inizia a staccare la paziente facendo
programma di ventilazione con NIV (tre ore la
mattina, tre ore il pomeriggio + la notte).
Dopo 24 ore la paziente lucida ed orientata
(Glasgow 15) viene inviata:




DEGENZA ORDINARIA?
HDU ?
UTI ?
AMBULATORIO PNEUMOLOGIA ?
DE A
pH > 7,36
G las g ow 15
7,30 > pH <
7,36
G las g ow 15
7,25 > pH <7,30
10 > G las g ow <
15
pH < 7,25
G las g ow <
10
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
SI
NO
NO
NO
R TO
24-72 h
NO
SI
SI
SI
Deg enz a
ordinaria
L etti s ubintens iva (HDU)
UT I
Mig lioramento
c linic o
Mig lioramento
c linic o
NO
Mig lioramento
c linic o
Domic ilio c on
appuntamento
ambulatoriale
SI
SI
NO
UT I
S
I
Deg enz a
ordinaria
NO
UT I
La signora stabilizzata viene inviata
DEGENZA ORDINARIA





La paziente continua ossigenoterapia, terapia medica
NIV a programma (tre ore mattina + tre ore pomeriggio + la
notte)
Il decorso clinico ed il reperto emogasometrico migliorano per
cui si tenta svezzamento progressivo da NIV riducendola solo la
notte
EGA con ossigenoterapia 2L/min: PaO2: 70 mmHg
PaCO2: 53 mmHg
PH:
7.38
Dopo alcuni giorni di ricovero, al momento della dimissione la
paziente necessita ancora di ossigeno gassoso 1L/min e terapia
medica inalatoria
DEGENZA ORDINARIA?
HDU ?
UTI ?
AMBULATORIO PNEUMOLOGIA
?
Ambulatorio pneumologia
Al paziente che giunge in ambulatorio viene
eseguita:
 Visita ambulatoriale con esame obiettivo

Esame emogasometrico (importante per valutare
lo stato dei gas nel sangue)
Ambulatorio pneumologia

Eventuali PFR (prove di funzionalità respiratoria)
se il paziente è in grado di eseguirle

Rivalutazione terapia inalatoria
Eventuale somministrazione di ossigeno ed
eventuale procedura (secondo protocollo
regionale) di immissione in ossigenoterapia a
lungo termine
