CURRICULUM VITAE
COGNOME __________________________________ NOME ______________________________________
INDIRIZZO___________________________________ COMUNE ____________________________________
CAP _______ PROV._____ COD. FISC._______________________________DATA NASCITA______________
LUOGO NASCITA_______________________________PROV._____ CITTADINANZA____________________
□M □ F STATO CIVILE_____________________ FIGLI
□ SI
□ NO
AUTOMUNITO
□ SI
□ NO
TEL. FISSO __________________ TEL. CELL. _________________ MAIL______________________________
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TITOLI DI STUDIO:
□ O.S.S.
□ FISIOTERAPISTA
□ INFERMIERE
□ ALTRO___________________________________
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ESPERIENZE PRECEDENTI:
□ A DOMICILIO
□ IN STRUTTURA OSPEDALIERA
N. ANNI DI ESPERIENZA _____
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EVENTUALI REFERENZE:
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NOTE: _____________________________________________________________________________________
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Padova, li'__________________
"Autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti nel mio curriculum vitae in base art. 13 del D. Lgs.
196/2003."
Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai
sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, l'interessato: - presta il suo consenso al
trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa?
(qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'art. 24 del D.lgs. 196/2003)
Do il consenso • Nego il consenso •
- presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai
soggetti indicati nell'informativa?
(nel caso in cui sia prevista la comunicazione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui agli artt. 61
e 86 del D.lgs. 196/2003)
Do il consenso • Nego il consenso •
- presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e
nell'ambito indicato nell'informativa?
(nel caso in cui sia prevista la diffusione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'artt. 24 e 61
del D.lgs. 196/2003)
Do il consenso • Nego il consenso •
- presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo
svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.
(nel caso in cui sia previsto anche il trattamento di dati sensibili)
Do il consenso • Nego il consenso •
Luogo ........................... Data .................................
Nome ....................................... Cognome ...........................................
Firma leggibile * ....................................................................................
AUTOCERTIFICAZIONE
SOSTITUTIVA
CARICHI PENDENTI
Io sottoscritto/a …............................................................................................................................ .........................
Nato/a a …............................................................................................................................. il …..../........./...........
Residente a …...................................................... in Via …............….................................... ..................................
Codice Fiscale …........................................................................................................................................ ..............
DICHIARA:
Di essere a conoscenza di quanto prescritto dall'articolo 26 legge 4 Gennaio 1968 nr. 15 sulla responsabilità penale in
cui si può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 2 della citata legge
nr. 15/1968 e sotto la propria responsabilità:
Dichiaro pertanto, di non avere riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti
Data ….............................
Firma leggibile
…................................................
Esente da imposta di bollo ai sensi degli articoli 21 legge 15/1968 e 14 tabella all. B D.P.R. 642/1972
Art. 3 comma 4 legge 15 maggio 1997 N. 127 nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo
della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa
costituisce violazione dei doveri di ufficio.
Allegare: fotocopia documento di identità firmato in calce dal candidato