LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA
CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE
LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA
CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE
LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
MORTE PER ARRESTO CARDIACO
LA MORTE SI IDENTIFICA CON LA
CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE
LE FUNZIONI DELL’ENCEFALO
MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA
LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI
A MISURE RIANIMATORIE
CERTEZZA della
MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA
LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI
A MISURE RIANIMATORIE
=
DIAGNOSI
+
ACCERTAMENTO
DIAGNOSI
ACCERTAMENTO
RIANIMATORE
COLLEGIO DI 3 MEDICI
3 RIUNIONI
PERIODO OSSERVAZIONE
STATO DI COMA
STATO DI COMA
ASSENZA RIFLESSI DI TRONCO
ASSENZA RIFLESSI DI TRONCO
APNEA IN IPERCAPNIA E
ACIDOSI
APNEA IN IPERCAPNIA E
ACIDOSI
ASSENZA ATTIVITA’ ELETTRICA
CEREBRALE
ASSENZA ATTIVITA’ ELETTRICA
CEREBRALE
DIMOSTRAZIONE ASSENZA
DI FLUSSO CEREBRALE IN
SITUAZIONI PARTICOLARI
- Doppler transcranico
- Angiografia cerebrale
- Scintigrafia cerebrale
CONTROLLO CORRETTA
DIMOSTRAZIONE
ASSENZA DI FLUSSO
CEREBRALE, SE DOVUTA
Comma 2 dell’Articolo 2 del Decreto
Ministeriale 22 agosto, 1994, n° 582
(Necessità di determinare l’ assenza di Flusso Cerebrale)
 i bambini di età inferiore ad uno anno
 la presenza di fattori concomitanti (farmaci
depressori nel Sistema Nervoso Centrale,
ipotermia, alterazioni endocrino-metaboliche,
ipotensione sistemica) di grado tale da
interferire sul quadro clinico complessivo
 le situazioni che non permettono una diagnosi
eziopatogenetica certa o che impediscono la
esecuzione dei riflessi del tronco encefalico o
dell'elettroencefalogramma.
Doppler Transcranico
e
Arresto circolatorio
cerebrale
ASSENZA FLUSSO EMATICO
CEREBRALE
PICCHI
REFLUSSO SPIKES ASSENZA
SISTOLICI DIASTOLICO SISTO- SEGNALE
LICI
PAS
PAM
PAD
MORFOLOGIA SEGNALE OSCILLANTE
Rozsa L, Hassler W. Investigations on oscillating flow spectra as a
Doppler ultrasonographic sign of intracranial circulatory arrest.
Acta Neurochir (Wien). 1991;112(3-4):113-7.
\
INDICE
DI
PULSATILITA’
(PI)
=
(S – D) / M
Nagai, Hidemasa MD; Moritake, Kouzo MD, PhD; Takaya, Mikio MD, PhD. Correlation
Between Transcranial Doppler Ultrasonography and Regional Cerebral Blood Flow in
Experimental Intracranial Hypertension. Stroke 1997 March; 28(3): 603-607
DOPPLER TRANSCRANICO
=
VELOCIMETRIA
≠
FLUSSIMETRIA
ASSENZA DI FLUSSO
≠
ASSENZA DI SEGNALE
DOPPLER
Hassler W, Steinmetz H, Gawlowski J. Transcranial Doppler ultrasonography in
raised intracranial pressure and in intracranial circulatory arrest. J Neurosurg
1988 May; 68(5):745-51.
TCD could be incorporated into institutional
protocols as a rapid and convenient alternative
to EEG for confirmation of brain death
TCD
ARRESTO CIRCOLATORIO
CEREBRALE
 SENSIBILITA' 91.3 %
 SPECIFICITA' 100%
Petty, 1990
 SENSIBILITA' 91.3 %
=
falsi negativi 100%
pochi
SPECIFICITA'
=
pazienti
in
arresto
circolatorio
= nessun falso positivo
cerebrale,
con
quadro
TCD
“normale”
= nessun paziente con presenza di
(ampie
decompressioni
ossee,
flusso ematico cerebrale e TCD tipico
derivazioni
liquorali,
patologie
solo
in
di arresto circolatorio cerebrale
fossa posteriore)
intracranial Doppler-sonography is a useful
confirmatory test to establish irreversibility of
cerebral circulatory arrest as optional part of a brain
death protocol
CONSENSUS OPINION ON DIAGNOSIS OF
CEREBRAL CIRCULATORY ARREST USING
DOPPLER - SONOGRAPHY





DUE ESAMI DISTANZIATI DI ALMENO 30’
PRESENZA DI FLUSSO OSCILLANTE O DI SPIKES
SISTOLICI BILATERALMENTE IN OGNI ARTERIA
INTRACRANICA, IN PARTICOLARE NELLA ACI E
NELLA ACM
PRESENZA DI FLUSSO OSCILLANTE
BILATERALMENTE NELLE ARTERIE
EXTRACRANICHE (ACC, ACI, AV)
ASSENZA DI DRENAGGIO VENTRICOLARE O DI
AMPIE DECOMPRESSIONI
ATTENZIONE ALLA ASSENZA DI SEGNALE
JOURNAL OF THE NEUROLOGICAL SCIENCES
159 (1998) 145 - 150
Linee guida relative all’applicazione delle indagini
strumentali di flusso ematico cerebrale in situazioni
particolari, ai fini della diagnosi di morte in soggetti
affetti da lesioni encefaliche
(Decreto Ministeriale 22 agosto, 1994, n° 582)
Gruppo di lavoro della Consulta Nazionale per i Trapianti
Rianimatori: A.G. Chiarelli, F. Giordano, F. Lusenti,
C. Martini, F. Procaccio, D. Testasecca
Neurologi: C. De Fanti, G. Ottonello, P. Rossini
Neuroradiologi: A. Beltramello, F. Di Paola, F. Menichelli
Medici Legali: A. Gianelli, D. Rodriguez
NITp: C. Pizzi
… Tra le metodiche attualmente disponibili
per l’accertamento del flusso ematico
cerebrale sono ammesse e raccomandate
l'Angiografia cerebrale, la Scintigrafia
cerebrale e il Doppler Transcranico (TCD)
…
METODOLOGIA DELL’ESAME DOPPLER
TRANSCRANICO NELLA DIAGNOSI DI
ARRESTO CIRCOLATORIO CEREBRALE
 L’esplorazione deve essere condotta tanto
in sede sovratentoriale bilateralmente
(utilizzando la finestra ossea temporale),
quanto in sede infratentoriale (utilizzando la
finestra occipitale). In tal modo risulterà
valutato sia il circolo cerebrale anteriore
bilateralmente sia quello posteriore;
 BILATERALE
 SOVRATENTORIALE
 SOTTOTENTORIALE
 devono essere valutati, in concomitanza
con l’esecuzione del test, i valori di PA
sistemica che non deve essere inferiore a
70 mm Hg come valore sistolico. Ciò al
fine di escludere transitori arresti del
circolo cerebrale dovuti a ipotensione.
 P.A. SISTOLICA ≥ 70 mmHg
Ipotensione
 devono essere considerati probatori
di arresto di circolo i seguenti pattern:
1) inversione del senso del segnale
in diastole rispetto alla sistole
(“reflusso diastolico” “segnale
riverberante”, “segnale oscillante”);
2) presenza di “spikes sistolici”,
caratterizzati da velocimetria e
durata molto ridotte, senza alcun
segnale diastolico
3) assenza di segnale sia durante la
sistole che durante la diastole, solo
nei due casi seguenti:
3) assenza di segnale sia durante la
sistole che durante la diastole, solo
nei due casi seguenti:
II.
I. Quando attraverso un
ognuna
precedente
delle tre
esame
eseguito
finestre ossee
dallo stesso
(temporale
operatore
sinistra,
sullo stesso
paziente
temporale
siadestra,
stata dimostrata
occipitale) venga
la pervietà delle
finestre
evidenziato
ossee,
il segnale
evidenziando
di almeno
la presenza
un vaso, di
flusso
con uno
nelle
deiarterie
quadri intracraniche
descritti ai punti
usualmente
1 e 2,
valutate
in modo con
che ilsia
Doppler
dimostrata
transcranico
la pervietà
delle tre finestre stesse.
I pattern prima descritti devono essere
rilevati in almeno due esami eseguiti a non
meno di 30’ l’uno dall’altro
+