ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA
GINNASTICA RITMICA
Augusta Praetoria
Via Mont Fallère, 35
11100 – AOSTA (AO)
P.IVA e C.F. : 00609460076
Spett.le Consiglio Direttivo
RICHIESTA DI AMMISSIONE A SOCIO ATLETA E DOMANDA DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto (genitore)
Cognome _____________________________ Nome ___________________________________
residente _____________________ CAP ________ Via __________________________________
Telefono _____________________________
E-Mail ___________________________________
Cod. Fisc. *___________________________________
*( Il C.F. è necessario per l’emissione della Ricevuta delle spese di iscrizione annuale importo detraibile ai
sensi di legge ex articolo 15 comma 1° lett. i) quinquies TUIR DPR 917/86)
CHIEDE PER LA PROPRIA FIGLIA
Cognome _____________________________ Nome __________________________________
nata a ______________________ il ____________ residente a ___________________________
Via ___________________________________ Cod. Fisc. ________________________________
l’ammissione in qualità di socio nell’A.S.D. Ginnastica Ritmica AUGUSTA PRAETORIA.
A tal fine fa presente di condividere gli scopi associativi di codesta A.S.D. e di conoscere ed
accettarne lo Statuto. Contestualmente chiede inoltre che la stessa venga iscritta al corso
di _______________________________________________ per l’anno sportivo 2015/2016.
Firma ______________________________
All’atto dell’iscrizione si richiede :
 Foto tessera
 Certificato medico in originale o in copia autentica attestante lo stato di “buona salute”
 Versamento della quota da effettuarsi:
 con bonifico bancario di €. ____________ (già comprensivo della quota associativa di €.
10,00) presso la Banca di Credito Coop. Valdostana – Fil. P.za Arco d’Augusto - Aosta
intestato all’A.S.D. G.R. AUGUSTA PRAETORIA indicando come causale “Iscrizione al
corso di ________________” e il nominativo della partecipante al corso.
Codice IBAN: IT20 X085 8701 2110 0011 0112 708
Per informazioni e chiarimenti : Segreteria 340/3474524 - [email protected]
www.augustapraetoria.it
DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI
DATI PERSONALI
La sottoscritta ………………………………………………………………….…………………………………………………,
iscritta nell’A.S.D. Ginnastica Ritmica AUGUSTA PRAETORIA con la qualità di:
Atleta
dichiara di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’articolo 13 del d.lgs. 30
giugno 2003, n. 196 recante il “Codice della Privacy” prot.n. 9516/Tess del 5/07/2005
e ai sensi dell’articolo 23 del medesimo Codice
PRESTA IL PROPRIO CONSENSO
a che la Soc. AUGUSTA PRAETORIA, la Federazione e/o l’Associazione di competenza
effettuino i trattamenti di dati personali relativi al sottoscritto per le finalità cosiddette
“necessarie” indicate nella predetta informativa e con le modalità più in dettaglio
individuate nella citata informativa. Inoltre, per il trattamento dei dati sotto indicati,
segnala con una X il “SI” per il consenso o il “NO” per il diniego di consenso :
trattamento dei dati personali comuni, ivi inclusa la comunicazione e la diffusione dei
dati ai soggetti e per le finalità cosiddette “facoltative” indicati nella predetta
informativa
SI__
NO__
trattamento dei dati personali sensibili, ivi inclusa la comunicazione dei dati ai soggetti
e per le finalità cosiddette “facoltative” indicati nella predetta informativa
SI__
NO__
trasferimento all’estero dei dati personali comuni e sensibili per le finalità cosiddette
necessarie indicate nella predetta informativa
SI__
NO__
trattamento dei dati personali comuni rappresentato dalla diffusione tramite
pubblicazione delle informazioni sul sito Internet dell’AUGUSTA PRAETORIA, della
Federazione e dell’Associazione competenti per le finalità indicate nella predetta
informativa
SI__
NO__
L’Atleta deve esprimere il proprio consenso anche per il :
trattamento dei dati personali “sensibili” per le finalità anti-doping, ivi inclusa la sola comunicazione prevista
dalle leggi ai soggetti competenti indicati nella predetta informativa
SI__
Data 01/10/2015
NO__
Firma del Tesserato___________________________
(In caso di atleta minorenne, firma dell’esercente/i la potestà genitoriale)