SCREENING NEL TUMORE
POLMONARE
Dr. Alessandro Andreani
SCREENING NEL TUMORE
POLMONARE
Introduzione
Primi studi
Stato attuale
Prospettive future
Conclusioni
SCREENING NEL TUMORE
POLMONARE
Introduzione
Primi studi
Stato attuale
Prospettive future
Conclusioni
SCREENING: PERCHE’?
Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa)
Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne
Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi
Aumento di incidenza nelle donne
Aumento di incidenza negli anziani
Sopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circa
A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S
TUMORE POLMONARE:
Sopravvivenza e stadio
100
% SURVIVING
75
IA
IB
50
IIA
IIB
IIIA
25
IIIB
IV
0
0
12
24
36
48
60
MONTHS
Mountain 1997
SCREENING:OBIETTIVO
Identificare la neoplasia agli stadi operabili
Stadio
TNM
Terapia
Terapia adiuvante
IA
IB
T1N0M0
T2N0M0
chirurgia
chirurgia
(CT)
CT
IIA
IIB
T1N1M0
T2N1M0
chirurgia
chirurgia
CT
CT
IIB
IIIA
IIIA
T3N0M0*
T3N1M0
T1-3N2M0
chirurgia
chirurgia
CT ± (chirurgia) +RT
CT
IIIB
IIIB
T4N0-2M0
T1-4N3M0
CT + RT
CT + RT
IV
Ogni T,N,M1
CT
RT + (CT)
A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389, ASCO 2004
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POLMONARE
Introduzione
Primi studi
Stato attuale
Prospettive future
Conclusioni
1.Screening e Rx Torace standard
North London Cancer Study, 1959
Erfurt County Study, 1972
John Hopkins Lung project, 1970
MSKLP, 1970
Mayo Lung Project, 1971-1983
Nessuno di questi studi ha rilevato
una diminuzione di mortalità per
tumore polmonare
Perché lo screening con Rx ha fallito?
• Difficoltà nel rilevare lesioni del diametro
inferiore a 10 mm
• Scarsa definizione dei tumori periferici
• Elevato indice di accrescimento dei tumori
centrali
A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 Jun
2.Screening e analisi citologica
dell’espettorato
ANNI ’70 E ‘80
John Hopkins
MSKLP
Nessun decremento della
mortalità
P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S
Perché lo screening con l’analisi citologica dell’espettorato ha fallito?
• Esame non adeguato per indagare i
carcinomi periferici
• Individua i tumori centrali ad una stadio
troppo avanzato
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Primi studi
Stato attuale
Prospettive future
Conclusioni
Early Lung Cancer Action
Project (ELCAP)
 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years
 RX torace e TC a bassa dose
Rx torace
Noduli
196
Noduli con calcificazioni benigne
LTC
559
118(60%)
196 (35%)
Elevato riscontro di noduli
Lancet 1999; 10:99-105
Early Lung Cancer Action
Project (ELCAP)
 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years
 RX torace e TC a bassa dose
Noduli non calcifici
Neoplasie
Rx torace
LTC
68(23%)
233 (23%)
7(0,7%)
27 (2,7%)
Neoplasie resecabili: 26/27
Lancet 1999; 10:99-105
Early Lung Cancer Action
Project (ELCAP)
A:Nodulo di 5 mm adeso
alla pleura a carico del lobo
medio
B: Analisi istopatologica da
resezione chirurgica:
adenocarcinoma polmonare
Early Lung Cancer Action
Project (ELCAP)
CONCLUSIONI
 La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità
diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella
popolazione a rischio
 Elevata frequenza di falsi positivi
Lancet 1999; 10:99-105
IDENTIFICAZIONE DEL TUMORE POLMONARE IN CORSO DI SCREENING
Studi:
• Henschke; Lancet 1999
• Sobue; j Clin Oncol 2002
• Nawa ; Chest 2002
• Swensen; Radiology 2003
• Pastorino; Lancet 2003
DIFETTI:
Mancanza dei dati relativi
alla sopravvivenza
New Engl J Med 2005;352:2714-2720
SCREENING E SOPRAVVIVENZA
 Studio osservazionale giapponese su 15,342 soggetti
Sopravvivenza a 5 anni
Rx torace
49%
CT
84%
Screening
Proceedings of the International Association for the Study of Lung Cancer Workshop 2003 abstract
SCREENING E SOPRAVVIVENZA
 International Early Lung Cancer Action Project
Studio non randomizzato multinazionale
• 19,555 pazienti sottoposti a screening
• Identificate 350 tumori polmonari
• 82% allo stadio I
• Follow-up medio di circa 40 mesi con tasso di sopravvivenza globale del
95%
Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168; Clin Imaging 2004;28:317-321
LIMITAZIONE DEGLI STUDI
 Lead-Time Bias
Length-Time Bias
Overdiagnosis Bias
LIMITAZIONE DEGLI STUDI
 Lead-Time Bias
Length-Time Bias
Overdiagnosis Bias
Lead-Time Bias
La diagnosi dil tumore è anticipata nel caso sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo;
in tal modo risulta un apparente aumento della sopravvivenza anche se il tempo dell’exitus è lo
stesso in entrambi I gruppi
Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633
LIMITAZIONE DEGLI STUDI
 Lead-Time Bias
Length-Time Bias
Overdiagnosis Bias
Length-Time Bias
La probabilità di diagnosticare un tumore è in relazione al suo indice di accrescimento. I tumori
aggressivi hanno un breve periodo di screening (il tempo tra la possibile diagnosi e la comparsa di
sintomi); per tale motivo, I pazienti con tumori aggressivi, anche se indagati frequentemente, hanno
più probabilità di essere sintomatici, al contrario dei pazienti con tumori non aggressivi che hanno
una maggior probabilità di essere indagati quando ancora sono asintomatici: ne risulta che una
maggior percentuale di tumori asintomatici è trovata nei pazienti sottoposti a screening, determinando
un apparente aumento della sopravvivenza
Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633
LIMITAZIONE DEGLI STUDI
 Lead-Time Bias
Length-Time Bias
Overdiagnosis Bias
Overdiagnosis Bias
Il riscontro di tumori asintomatici nei gruppi sottoposti a screening aumenta apparentemente il
numero di casi di tumore polmonare e ne aumenta la sopravvivenza; questo perchè i soggetti
sottoposti a screening potrebbero giungere ad exitus per altre cause, senza che il tumore sia
sintomatico.
Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633
RISCHI DELLE INDAGINI DI SCREENING
• Solo una piccola frazione di lesioni che alla
CT appaiono non calcifiche, risultano poi
essere carcinomi
ANSIA
• A volte, a scopo diagnostico o terapeutico,
è necessaria la CHIRURGIA
MORTALITA’ e MORBILITA’
AMERICAN CANCER SOCIETY
Non raccomanda l’esecuzione di tale
screening in persone a basso rischio (< 20
pk/years)
Danno iatrogeno> del beneficio
James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20
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Primi studi
Stato attuale
Prospettive future
Conclusioni
1.Associazione LDCT-PET
PET: Positron Emission Tomography
Metodica che studia il metabolismo cellulare
Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle
cellule neoplastiche rispetto alle cellule normali
Impiego di 18FDG che viene intrappolato dalle cellule e
rilevato da una PET-camera
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308
Early Lung Cancer Detection with Spiral CT and
Positron Emission Tomography in Heavy
Smokers: 2-year Results
 1035 pazienti di età > 50 aa, > 20 pack/years
 TC a bassa dose ogni anno + PET (lesioni non calcifiche > 7 mm)
22 neoplasie polmonari
(11 al controllo basale, 11 all’anno 2)
Resezione di 21/22 (95%)
PET positiva in 18 su 20 neoplasie
Pastorino Lancet 2003; 362:593-597
LIMITI DELLA PET
 Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …)
 Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini,
carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma)
 Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali
 Glicemia > 180 mg /dl
 Alto costo del mezzo di contrasto
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308
2.Light-Induced Fluorescence Endoscopy: LIFE
Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale normale è
diverso da quello delle condizioni precancerose
LUCE BLU
DISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN SITU
LIMITI della tecnica LIFE
• INVASIVITA’
• LIMITATA ALL’INDAGINE DEI TUMORI A
LOCALIZZAZIONE CENTRALE
S.Lam et al, Chest 1998; 113: 696-702
3.Immunocitologia dell’espettorato
PCR e ANALISI dei Microarray
indagini sul DNA delle cellule dell’espettorato
UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui primi risultati
hanno mostrato che atipia o alterazioni citologiche nell’espettorato
rappresentano reperti ad alto rischio di trasformazione neoplastica in
breve tempo.
F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201
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Primi studi
Stato attuale
Prospettive future
Conclusioni
In definitiva, per il futuro, possiamo essere
fiduciosi sulle nuove tecniche di screening,
anche se gli alti costi ne limiteranno
ancora per molto tempo il loro utilizzo.
Attualmente non ci sono indagini di
screening che permettano una
diminuzione di mortalità del tumore
polmonare….
…non bisogna però dimenticare che
qualsiasi indagine di screening fa parte di
un programma di prevenzione
secondaria…
Al giorno d’oggi la metodica più efficace nella
riduzione del tumore polmonare è senza dubbio
il programma di prevenzione primaria: LA
SOSPENSIONE DELL’ABITUDINE TABAGICA
Una curiosità: il 14% delle persone sottoposte a screening con LDCT contro il
5% nella popolazione generale, ha smesso di fumare…possiamo perciò dire
che, anche se indirettamente, tale indagine di screening contribuisce di
certo alla diminuzione della mortalità per tumore polmonare…!
James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20
BIBLIOGRAFIA
James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20
A.J.Alberg et al, Chest 2003;123:21S-49S
Chest 2000; 117:80S
P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S
T.J.Kuzniar et al, Med Sci Monit, 2004; 10(2):RA21-30
J.R.Swensen et al, Radiology 2003; 226:756-761
F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308
S.Lam et al, Chest 1998; 113: 696-702
F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201
A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 Jun
Van Klaveren et al, Eur resp J 2001;18: 857-866
Diederich S. et al,Lung Cancer 2004 Aug; 45 Suppl 2:S13-9
Deppermann KM, Lung Cancer 2004 Aug;45 Suppl 2:S39-4
Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389, ASCO 2004
Lancet 1999; 10:99-105
Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168
Clin Imaging 2004;28:317-321
Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633
Pastorino Lancet 2003; 362:593-597