Mycobacterium Tuberculosis
• M. Hominis
• M. Bovis
• M. Africanum
Mycobacterium Tuberculosis
• Lenta crescita.
Alta resistenza all’essiccamento.
Sensibilità al calore umido.
Sensibilità ai raggi ultravioletti.
Resistenza a molti disinfettanti, specie in
presenza di materiale organico.
Mycobacterium Tuberculosis
• L’esposizione diretta alla luce del sole
uccide il M.T. in 5 minuti.
• L’ipoclorito di sodio all’1% liquefa
l’espettorato e uccide rapidamente il M.T.
• Il M.T. è ucciso a 60° in 20 minuti e a 70°
in 5 minuti.
Storia naturale della Tubercolosi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Esposizione
Contatto
Infezione latente
Segni/sintomi precoci
(sospetto) Ricovero
Diagnosi
Terapia
Follow up
Esposizione al BK
Assenza di infezione
90%
Infezione
10%
Assenza di malattia
9%
Malattia
1%
Precoce
0.5%
Tardiva
0.5%
Modalità di trasmissione
dell’infezione tubercolare
Si verifica quando un soggetto
suscettibile inala i droplet nuclei
e questi ultimi raggiungono gli
alveoli polmonari.
Destino delle goccioline respiratorie
1 – 5 micron
100
micron
1 m.
Patogenesi della Tubercolosi
I bacilli vengono trasportati dai droplet
nuclei negli alveoli polmonari e
diffondono nell’organismo.
Il droplet nucleo
• Un droplet nucleo può trasportare 3 – 10
micobatteri.
• Un colpo di tosse può produrre 3.000
droplet nuclei (circa 10.000 micobatteri).
• Parlare per 5 minuti produce tanti droplet
nuclei quanti un colpo di tosse.
• Uno starnuto ne produce di più…
Contagio tubercolare
• La fonte è costituita da pazienti affetti da
TBC attiva dell’Apparato Respiratorio
(polmoni, bronchi, laringe).
• La contagiosità può variare notevolmente a
seconda del tipo e della sede della lesione.
• La contagiosità diminuisce rapidamente
dopo l’inizio di una terapia specifica
efficace.
Trasmissione della Tubercolosi
• Le persone con infezione tubercolare ma
senza malattia (Tubercolina positiva con
radiografia del torace normale) non sono
contagiose.
• I malati di TBC extrapolmonare in genere
non sono contagiosi.
Il numero di particelle inalate
dipende da:
• Caratteristiche del caso indice.
• Durata dell’esposizione
• Frequenza e tipo di contatto.
Contagio tubercolare
In un ambiente confinato è funzione di:
• Concentrazione di particelle infette nell’aria
(dipende dalla quantità di particelle
infettanti emesse dal paziente).
• Volume di aria inspirato dal soggetto
suscettibile (dipende dal volume respiratorio
per il tempo di permanenza nell’ambiente).
• Rapidità di ricambio dell’aria.
Tipo di contatto e rischio di
contagio
Epidemia in un sottomarino:
• Mantoux positiva nell’80% dei compagni che
dormivano nello stesso compartimento, ma
• “solo” nel 45% nel resto della ciurma.
Durata dell’esposizione e rischio
di infezione:
Caso indice: guidatore di autobus sintomatico
da vari mesi. Viraggi tubercolinici osservati:
- 57% nei bambini con tempo di percorrenza in
autobus > 40’.
- 22% nei bambini con tempo di percorrenza in
autobus < 10’.
Trasmissione della Tubercolosi
durante un viaggio aereo
Paziente con TBC polmonare farmaco-resistente, il
quale compie due viaggi aerei:
•Aprile 1994:
Honolulu – Chicago,
8 ore
Chicago – Baltimora, 2 ore
•Maggio 1994:
Baltimora – Chicago,
2 ore
Chicago – Honolulu, 8 ore
Casi di contagio documentati solo sul 4° volo.
Transmission of Multidrug-Resistant Mycobacterium
Tuberculosis during a Long Airplane Flight
.
Kenyon T. A., Valway S. E., Ihle W. W., Onorato I. M., Castro K. G., N Engl J Med 1996; 334:933-938, Apr
11, 1996.
L’isolamento sanatoriale modifica l’esito della
terapia o diminuisce la probabilità i contagio?
Studio di Madras, 1960:
Pazienti con TBC polmonare con espettorato
positivo, senza patologie concomitanti gravi,
assegnati o al trattamento domiciliare o al
ricovero in sanatorio per 12 mesi.
L’isolamento sanatoriale modifica l’esito della
terapia o diminuisce la probabilità i contagio?
Studio di Madras, 1960, risultati:
• Nessuna differenza negli esiti clinici e
microbiologici.
• Nessuna differenza nella percentuale di
familiari che hanno sviluppato la TBC nei 5
anni successivi.
Incidenza di viraggi tubercolinici in contatti
di pazienti con TB polmonare
Familiari
(859)
Parenti stretti Altri contatti
(fabbrica, scuola,
e amici (4207)
ufficio, 3931)
Diretto +
Colturale +
20.2
3.7
0.3
Diretto –
Colturale +
1.2
0
0
Diretto –
Colturale -
0.9
0.5
0
Van Geuns HA, Meijer J, Styblo K, 1975
Scala della contagiosità dei
materiali biologici
Diretto Colturale
1 Espettorato
+
+
2 Gastroaspirato
+
+
3 Broncoaspirato
+
+
4 Espettorato
-
+
5 Gastroaspirato
-
+
6 Broncoaspirato
-
+
Contagiosità dei materiali
biologici
Tutti i materiali biologici sede di documentata
malattia tubercolare extrapolmonare (urine,
essudati, linfonodi, ecc..) vanno maneggiati
con molta cautela, ma in linea di massima non
costituiscono causa di trasmissione del
contagio.
Contagiosità
• Nella maggioranza dei casi la trasmissione
avviene prima della diagnosi e dell’inizio
del trattamento.
• La contagiosità diviene nulla o quasi circa
una settimana di trattamento efficace.
• Il rischio di contagio sotto trattamento
persiste in caso di multiresistenza primaria
(in Italia rara).
Attività battericida precoce dei farmaci
nei pazienti con TBC polmonare
La maggior parte dei regimi a tre farmaci può
produrre una diminuzione di 10 volte dei bacilli
nell’espettorato durante i primi due giorni di cura, e
l’inclusione della pirazinamide può determinare una
riduzione di 25 volte.
Un’ulteriore riduzione di 10 volte può essere attesa
nei successivi 7 giorni, e il tempo necessario per
ottenere un’ulteriore riduzione di 10 volte è circa
altri 20 giorni.
Jindani A et Al., Am. Rev. Resp. Dis., 1980
Debacillizzazione in scala semilogaritmica
100000000
10000000
1000000
100000
dose bacilli
10000
1000
100
10
1
0
10
20
30
Debacillizzazione in scala aritmetica
20000000
16000000
12000000
dose bacilli
8000000
4000000
0
0
10
20
30
Vantaggi della terapia della TBC
• Per il singolo (che così guarisce).
• Per la collettività (poiché rendendo non
contagiosi i malati, vengono eliminate le
fonti di infezione).
Conseguenze della terapia
TBC mal condotta
Negative non solo per il singolo soggetto ma
anche per la comunità, in quanto favorisce:
a) la persistenza di fonti di contagio;
b) la selezione di ceppi resistenti ai farmaci.
farmaci antitubercolari essenziali
e loro dosaggi
• Isoniazide (INI)
5-10 mg/kg/die
• Rifampicina (RMP)
10-12 mg/kg/die
• Pirazinamide (PZA)
25 mg/kg/die
• Streptomicina (SM)
15 mg/kg/die
• Etambutolo (ETB)
20 mg/kg/die
Costo di una terapia tubercolare
(per un individuo di 70 Kg, in cura per 6 mesi)
•
•
•
•
Rifampicina 600 mg x 180 giorni
Isoniazide 300 mg x 180 giorni
Pirazinamide 2000 mg x 60 giorni
Etambutolo 1500 mg x 60 giorni
TOTALE farmaci indispensabili
• Vitamina B6 300 mg x 180 giorni
156.83
12.85
39.89
33.84
243.41
100.80
TOTALE COMPLESSIVO
344.21
Prontuario Terapeutico, febbraio 2002
Costi evitabili della TB
• Il trattamento d’un caso di TB
multiresistente costa negli USA oltre
200.000 dollari e in Italia oltre 100.000.000
• Un caso sfuggito ai controlli è stato
responsabile di circa 30 casi di malattia
(Lodi 1992).
Trattamento della tubercolosi
per categorie
• Categoria 1: tubercolosi di primo accertamento
(sia polmonare che extrapolmonare).
• Categoria 2:
– a) recidiva;
– b) persistenza di positività batteriologica.
• Categoria 3: tubercolosi cronica.
Fasi del trattamento
Fase iniziale o intensiva
– deve determinare la riconversione batteriologica
rapida.
Fase di mantenimento
– deve consolidare la guarigione, prevenire le
recidive, eliminare eventuali bacilli persistenti.
Categoria 1
Forma di primo accertamento
• Fase iniziale:
– durata 2 mesi
– tre farmaci: RMP + INI + PZA
• Fase di mantenimento:
– durata 4 mesi
– due farmaci: RMP + INI
Note al trattamento della
categoria 1
• Impiego di un 4° farmaco in fase d’attacco:
– se la forma è particolarmente grave (meningite,
forma disseminata ecc)
– se si sospetta una resistenza (contatto di
soggetti con TB multiresistente, soggetto
proveniente da Paesi ad alta endemia)
• Prolungamento della fase d’attacco
– 6 mesi invece di 4, per le forme più severe
Criteri per escludere una eventuale
multiresistenza primaria
•
•
•
•
•
Prevalenza nella comunità di INI-resistenza < 4%;
HIV negatività e immunocompetenza;
Non precedenti trattamenti TBC;
Non segni di recente acquisizione dell’infezione;
Non provenienza da Regioni ad alta prevalenza di
resistenza all’INI;
• Non precedente trattamento in era preantibiotica.
Categoria 2.a
Paziente con recidiva
• Fase iniziale:
– durata 3 mesi
– cinque farmaci: RMP + INI + PZA +ETB + SM
• Fase di mantenimento:
– durata 5 mesi
– tre farmaci: RMP + INI + ETB
Categoria 2.b
Persistenza di positività
Se disponibile l’antibiogramma:
Usare almeno tre farmaci attivi fino
al conseguimento di risultati clinicobatteriologici consolidati.
Categoria 2.b
Persistenza di positività
• Se non resistenze:
– fase iniziale:
• 3 mesi
• cinque farmaci: RMP + INI + PZA + ETB +
SM
– Fase di mantenimento:
• 5 mesi
• 3 farmaci: RMP + INI + ETB
Categoria 3
Tubercolosi cronica
• Si impone l’antibiogramma, allargato ai farmaci
non convenzionali.
• La gestione di questi casi va sempre concordata, o
delegata, ad ambulatori pneumotisiologici di
riferimento.
• Possono essere necessarie ospedalizzazioni anche
molto lunghe.
• Anche con terapie ottimali, la guarigione si aggira
sul 50 % dei casi.
Quando iniziare la terapia?
Mantoux Radiografia
Riscontro
microbiologico
Negativa Sospetta
Negativo
Positiva
Compatibile
Negativo
Positiva
Sospetta
Positivo
Trattamento
Sì
Quando iniziare la terapia?
• Occorre effettuare ogni sforzo per arrivare
alla diagnosi, prima di iniziare la terapia.
• La terapia va iniziata appena si ha la certezza
della malattia.
Terapia ex adjuvantibus
• Solo in particolari circostanze è indicato
iniziare la terapia “ex adjuvantibus”.
• Il trattamento non può durare con il criterio
ex adjuvantibus oltre due mesi.
Monitoraggio del trattamento
Il monitoraggio serve per:
• individuare l’eventuale insorgenza di effetti
indesiderati;
• verificare i risultati della terapia.
Monitoraggio del trattamento.
Inizio terapia
Oltre agli esami necessari per la diagnosi:
• Visita e colloquio
• esami ematici
• ricerca anticorpi anti-HIV
Monitoraggio del trattamento.
Mesi successivi
1 mese
2 mesi 3 mesi
4 mesi
Visita e
colloquio
Sì
Sì
BK 3
mattine
Rxgrafia
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Esami
laboratorio
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
6 mesi
Sì
Sì
Esito del trattamento
Soggetti inizialmente positivi:
– Curati
– Trattamento terapeutico completato
– Fallimento terapeutico
Soggetti inizialmente negativi:
– Trattamento terapeutico completato
Il test tubercolinico (1)
Consiste in:
1. iniettare intradermo 5 UI di tubercolina
(PPD, ottenuta per precipitazione selettiva delle proteine
tubercolari);
2. leggere la risposta cutanea, in termini di
infiltrazione cutanea e non di eritema,
dopo 48-72 ore dall’iniezione.
Il test tubercolinico (2)
• Si basa sulla reazione di ipersensibilità ritardata
alla tubercolina che l’organismo di un soggetto
venuto a contatto con una fonte bacillifera è in
grado di manifestare, quando in esso sono già
presenti macrofagi sensibilizzati e linfociti attivati.
• Perché questa reazione si verifichi, devono essere
passate 4 - 6 settimane dall’avvenuto contatto con
il bacillo tubercolare.
Il test tubercolinico (3)
• È lo strumento fondamentale per riconoscere
l’avvenuta infezione tubercolare. Ma:
– Può risultare positivo anche nei vaccinati con
BCG.
– Non necessariamente la sua negatività esclude
l’avvenuta infezione.
False risposte negative al test tubercolinico
1. Fattori correlati al soggetto sottoposto a test
1.
2.
3.
4.
5.
Infezioni
Alterazioni metaboliche
Malattie sistemiche
Farmaci
Età
2. Tipo di tubercolina usata
1.
2.
3.
4.
Conservazione impropria
Diluizione
Denaturazione
Adsorbimento
3. Metodo di somministrazione
1. Iniezione di scarsa quantità di antigene
2. Iniezione troppo profonda
3. Somministrazione ritardata dopo l’aspirazione nella siringa
4. Lettura e trascrizione dei risultati
Effetti collaterali e reazioni
indesiderate alla Mantoux
1. Locali:
–
Vescicole, ulcerazioni, necrosi, linfangite
2. Generali:
–
Brividi, febbre, artralgie
3. Focali:
–
Reazione acuta a livello di lesioni tubercolari
4. Reazioni anafilattoidi
Positività tubercolinica
Il criterio appropriato per definire come
positivo un test tubercolinico dipende dalla
probabilità di infezione tubercolare e dal
rischio di TBC.
Se la probabilità di infezione recente o il
rischio di malattia sono bassi, si può elevare la
soglia di positività.
Valore soglia del test di screening
in base al livello di rischio
basso
15 mm
intermedio
10 mm
Livello di rischio
Positività Mantoux
alto
5 mm
Positività tubercolinica
• Positività 5 mm:
– Soggetti HIV.
– Contatti.
– Lesioni fibrotiche suggestive alla radiografia.
• Positività 10 mm:
– Persone con altri fattori di rischio.
• Positività 15 mm:
– Soggetti senza fattori di rischio noti.
La terapia preventiva si propone di:
• Prevenire l’infezione tubercolare (nei
soggetti tubercolino negativi)
• Prevenire la progressione da infezione a
malattia tubercolare (nei soggetti
tubercolino positivi).
Terapia preventiva
• Agisce diminuendo o eradicando la popolazione
batterica in lesioni cicatrizzate o radiologicamente non
visibili.
• In assenza di reinfezione, la protezione fornita dalla
terapia preventiva può persistere per tutta la vita.
• È stata dimostrata la sua efficacia nel 54-88% dei casi.
• Per le sue caratteristiche di efficacia, maneggevolezza,
tollerabilità ed economicità, il farmaco universalmente
impiegato è l’isoniazide.
Efficacia della terapia preventiva con
Isoniazide
Placebo
INH
INH
INH
12 settimane 24 settimane 52 settimane
Tutti i
partecipanti
14.3
11.3
5.0
3.6
Partecipanti
aderenti
15
9.4
4.7
1.1
Morbilità nei cuti-positivi
a seconda della terapia preventiva seguita
% pillole
assunte
> 80%
Durata
(mesi)
Placebo
INH
Variaz.
10 / 12
24.9
7.9
-68.3
> 80%
1 / <9
18.6
15.6
-16.1
60-79%
> 10
26.2
11.2
-57.3
40-59%
> 10
19.0
9.1
-52.1
Indicazioni alla terapia preventiva
a prescindere dall’età
soggetti Mantoux positivi:
•HIV positivi.
•Contatti stretti di individui con TB infettiva.
•Persone con recente conversione
tubercolinica.
•Persone affette da condizioni mediche
associate ad aumento di rischio per TBC.
Indicazioni alla terapia preventiva
soggetti < 35 anni
Mantoux positivi:
• nati all’estero in Paesi ad alta prevalenza di
TB.
• Residenti in strutture lungodegenziali
(istituti correzionali, carceri, asili per senza
tetto, ecc..).
• Senza fattori di rischio che abbiano
Mantoux intensamente positiva (> 15 mm).
Fattori da considerare nella decisione di
intraprendere una terapia preventiva
•
•
•
•
•
Risposta alla Mantoux.
Rischio relativo di malattia.
Condizioni socio-ambientali.
Età.
Patologie associate.
Precauzioni prima di iniziare
la terapia preventiva:
• Escludere una TBC attiva!
• Escludere che sia già stato effettuato in passato un
adeguato trattamento della malattia.
• Escludere che sia già stato effettuato in passato un
ciclo di terapia preventiva.
• Ricercare le controindicazioni alla
somministrazione dell’INH.
• Identificare i pazienti per i quali sono opportune
particolari precauzioni.
Razionale del BCG
Ottenere, attraverso la formazione di un complesso
primario non patogeno:
• una più veloce ed intensa attivazione delle difese
immunitarie in occasione d’un successivo contatto
con il M.T.
• la prevenzione della diffusione linfo-ematogena
che segue la formazione del c.p.
• la riduzione del rischio di meningite TB, miliare
TB e altre lesioni ematogene
Efficacia del BCG
• Non esiste una metodica immunologica in
grado di offrire una misura dell’immunità
protettiva indotta dal BCG. Ciò rende
difficile ogni conclusione definitiva.
• Ci si basa pertanto su studi controllati (tutti
non recenti) effettuati su varie popolazioni,
e dai risultati alquanto contradditori.
Paese
Indiani Nord America
Chicago lattanti
Norvegia
Portorico (pop. 20 anni)
Gran Bretagna
India Meridionale
(popolazione Generale)
Alabama - Georgia
Popolazione globale
Madras Sud India
Popolazione globale
Durata
(anni)
%
protezione
Anno
9-11
80
1935
12-23
73
1937
12
98
1945
18-20
30
1949
1950
15
77
20
65
7.5
58
12.5
30
16-17
20
20
6
1950
7 e 6-12
nessuna
1968
1950
Calendario vaccinale BCG in Europa
Paese
Età prima dose
Austria
Alla nascita (immigrati)
Finlandia
Alla nascita (immigrati)
Francia
Alla nascita (immigrati); 6 anni
Germania
Alla nascita (immigrati)
Grecia
5-6 anni
Irlanda
Alla nascita
Lussemburgo
Alla nascita (immigrati)
Olanda
6 mesi (immigrati)
Portogallo
Alla nascita
Regno Unito
12 anni
Spagna
Non in uso
Svezia
6 mesi (immigrati)
Richiami
10-14-18 anni
13-14, 20-25 anni
12 anni
5-11 anni
Risposta tubercolinica nel
vaccinato
• Dopo 12 settimane dal vaccino, il 95 % dei
neonati reagisce alla tubercolina con una risposta
cutanea (pomfo) di 5 mm; negli adulti la risposta
cutanea media è di 8 mm.
( Esiste pertanto una quota di individui vaccinati che restano
negativi alla prova tubercolinica )
• Una risposta cutanea > 10 mm in un vaccinato
deve essere interpretata come effetto d’una recente
infezione e non come effetto del vaccino.
Criteri da valorizzare nella lettura della Mantoux
nei vaccinati con BCG
1. Diametro della reazione
2. Tempo intercorso dalla vaccinazione
3. Storia di contatto con soggetto con una
TBC infettiva
4. Storia di TBC in famiglia
5. Provenienza da Paese con alta endemia
TBC
Risposta tubercolinica nel
vaccinato
• Durata della sensibilità tubercolinica: è stata
oggetto di molti studi dai risultati
contraddittori. Potrebbe durare 10 - 15 anni.
(Rivaccinare i tubercolino negativi ?)
Complicanze del BCG
• Locali
ascesso sottocutaneo
cheloide su cicatrice
• Regionali
adenite suppurativa
• Generali
Osteite
linfoadenite generalizzata
Controindicazioni al BCG
•Assolute
– Immunodeficit congenito o acquisito
– Dermatosi estese
•Relative
– Malattie acute durante tutta la loro durata e nel
periodo della convalescenza
– Terapia con corticosteroidi
– Terapia con farmaci immunosoppressori
Efficacia del BCG
• Nei Paesi ricchi, l’introduzione del BCG ha
coinciso con il miglioramento delle condizioni di
vita e con la disponibilità di farmaci efficaci.
• Si può ipotizzare che la vaccinazione alla nascita
possa prevenire dal 40 % al 70 % dei casi di TBC
nell’infanzia, e possa ridurre la mortalità totale in
questa fascia d’età del 6%.
Indicazioni al BCG
L’OMS raccomanda la prosecuzione della
vaccinazione solo quando l’incidenza di
meningite tubercolare nei bambini tra 0 e 4
anni sia superiore a 1 caso su 10.000.000.
Studio inglese sul BCG (anno 1992)
(in G.B. la vaccinazione è obbligatoria a 13 anni)
probabilità di malattia tubercolare :
– non vaccinato :
– vaccinato :
1 : 2.700
1 : 10.000
 Per prevenire in G.B. un caso di malattia si
calcolava che occorressero :
– nel 1969
– nel 1992
460 vaccinazioni
3.600 vaccinazioni
Vaccinazioni BCG eseguite nel
Veneto nel 1993: 2.247!
Pro e contro del BCG
nei Paesi a bassa endemia
Quando il rischio di infezione della comunità diventa
molto basso, cioè al di sotto dello 0.1% all’anno:
• I potenziali benefici prodotti dal BCG possono
essere contrastati dal numero delle reazioni
avverse;
• Il numero di vaccinazioni necessarie per prevenire
un solo caso di TBC può divenire superiore al
numero di vaccinazioni effettivamente effettuate.
Legge 14.12.1970, n° 1.088
D.P.R. 23.01.1975 n° 447
La vaccinazione con BCG è obbligatoria per:
• soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno d’età, figli di tubercolotici o
coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex-ammalati di TBC;
• soggetti cutinegativi, figli del personale di assistenza in servizio
presso ospedali sanatoriali;
• soggetti cutinegativi, dal 5° al 15° anno di età, che si trovano in
zone depresse ad alta morbosità tubercolare;
• soggetti cutinegativi, addetti ad ospedali, cliniche e ospedali
psichiatrici;
• studenti di medicina, cutinegativi, all’atto dell’iscrizione
all’Università;
• soldati, cutinegativi, all’atto dell’arruolamento.
D.P.R. 07.11.2001 n° 465
Definisce all’articolo 1 quali soggetti sottoporre a
vaccinazione antitubercolare obbligatoria:
• neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con test tubercolinico
negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da
tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio;
• personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque,
a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti
sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti
oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di
cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta
controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.
Principali misure per interrompere la
catena della trasmissione del BK
1. Ricerca accurata e trattamento tempestivo
dei casi escreato positivi.
2. Controllo ed eventuale terapia preventiva
dei contatti.
3. Sorveglianza dei gruppi a rischio.
La malattia tubercolare non è distribuita
uniformemente nella popolazione, per cui è
utile concentrare gli sforzi nel controllare la
diffusione nelle categorie ad alto rischio.
Gruppi a rischio
Si considerano gruppi ad alto rischio
quelli in cui l’incidenza della malattia è
superiore a 50/100.000.
Gruppi a rischio
• Contatti di un caso di TB
• HIV positivi
•
•
•
•
Gruppo 1
Gruppo 2
Gruppo 3
Gruppo 4
Tipi di contatto
• Contatto stretto: persona che convive con il
caso indice o che ha condiviso lo stesso
spazio confinato per numerose ore al giorno.
• Contatto regolare: persona che condivide
regolarmente lo stesso spazio chiuso.
• Contatto occasionale: persona che condivide
occasionalmente lo stesso luogo chiuso.
Principio dei cerchi concentrici
Contatti occasionali
Contatti regolari
Contatti
stretti
Esempi di contatto in alcune realtà
Scuola
Luogo di
lavoro
Ospedale
Stretto
Studenti e
professori della
stessa classe
Dividono lo
stesso ufficio
Compagni di
camera
Regolare
Frequentano
regolarmente la
stessa palestra o
gli stessi mezzi
di trasporto
Dividono
regolarmente i
pasti con il
caso indice
Infermieri e
medici
Occasionale
Altri (es.
studenti della
stessa sezione)
Altri (es.
uffici dello
stesso piano)
Pazienti in
sala d’attesa
comune
Contatto
Gruppo 1
• Soggetti provenienti da Paesi ad alta
endemia;
• Soggetti professionalmente esposti con
recente viraggio tubercolinico o
significativo aumento della risposta
tubercolinica.
Gruppo 2
•
•
•
•
Soggetti senza fissa dimora
Reclusi in istituti di correzione e pena
Tossicodipendenti
Alcoolisti
Gruppo 3
• Soggetti con esiti fibrotici mai trattati con
farmaci antitubercolari
• Soggetti con patologie o condizioni
favorenti:
–
–
–
–
–
–
Diabete scompensato
Silicosi
Malnutrizione
Terapia immunosoppressiva
Gastrectomia
ecc..
Gruppo 4
Soggetti anziani ospiti di case di riposo e
di lungodegenza
Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi)
per condizioni sociali
•
•
•
•
•
•
Recente viraggio tubercolinico.
Immigrati da Paesi ad alta endemia.
Senza casa.
Carcerati.
Tossicodipendenti.
Alcoolisti.
Gruppi ad alto rischio (oltre agli HIV positivi)
per condizioni patologiche favorenti
•
•
•
•
•
•
•
Grave deperimento organico.
Prolungata terapia immunosoppressiva.
M. di Kodgkin e altre malattie linfoproliferative.
Esiti radiografici di TBC mai trattati.
Diabete scarsamente controllato.
Silicosi.
Gastrectomia.
Rischio relativo di progressione da
infezione a malattia tubercolare
Rischio Relativo
HIV positività
Infezione recente
100 - 170
16
Deficit immunitario
secondario
3.6 - 13
Età del contagio
2.2 - 5
Incidenza di TBC in Mantoux positivi
con fattori di rischio (casi/1.000persone/anno)
Recente infezione tubercolare:
Infezione da meno di 1 anno
Infezione tra 1 e 7 anni prima
HIV positività
Uso di droghe:
E Sieropositività
E Sieronegatività o non noto
Silicosi
Segni radiografici
Deviazione dal peso standard:
Sottopeso < 15%
Sottopeso 10-14%
Sottopeso 5-9%
Peso entro 5% dello stabndard
Sovrappeso >5%
12.9
1.6
35 -162
76
10
38
2.0-13.6
2.6
2.0
2.2
1.1
0.7
Rischio relativo di sviluppare TBC in
alcune condizioni cliniche
Silicosi
30
Diabete mellito
2-4
Insuff. Renale cronica
Gastrectomia
10-25
2-5
Bypass digiuno-ileale
27-63
Trapianto di organi solidi:
Trapianto renale
Trapianto cardiaco
Tumore testa - collo
37
20-74
16
Veri gruppi a rischio nella nostra realtà
• Contatti cutinegativi di casi indice di TBC escreato
positiva.
• Personale di strutture sanitarie e/o assistenziali
a rischio di contatto con malati TBC escreato positivi.
• Soggetti cutinegativi che vivono in comunità ad alta
incidenza di TBC, con condizioni di vita che
favoriscono l’infezione e/o la riattivazione della
malattia (extracomunitari, residenti in strutture
lungodegenziali per anziani…)
Prevalenza dell’infezione tubercolare nel personale
ospedaliero in relazione al tipo di esposizione
Categoria e numerosità
PPD-positività
(%)
Soggetti non esposti (32)
25
Soggetti esposti (37)
46
Soggetti super esposti (49)
61
(Di Perri, 1993)
Incidenza annua di TBC
Operatori sanitari di
reparti HIV
0.86/100
Operatori sanitari di
reparti non HIV
0.3/100
Popolazione generale
0.033/100
(Di Perri, 1993)
Elementi da considerare nella
valutazione del rischio intraospedaliero
• caratteristiche della TB nella comunità;
• numero di TB infettive ammesse all'area o
alla corsia considerata;
• numero stimato di pazienti TB che afferiscono
alla struttura ambulatoriale;
• risultati dell'analisi delle conversioni
tubercoliniche tra gli operatori sanitari (dove
effettuabile);
• analisi della possibile trasmissione del M.T.
da persona a persona.
Classificazione dei luoghi di cura in base
al rischio di trasmissione nosocomiale
•
•
•
•
•
Rischio minimo
Rischio molto basso
Rischio basso
Rischio intermedio
Rischio elevato
Rischio minimo
Nessun paziente TBC
nella comunità o nella struttura
Rischio molto basso
Nessun paziente TBC
ammesso nell’ultimo anno
Rischio basso
Meno di sei pazienti
ammessi nell’ultimo anno
Rischio intermedio
Sei o più pazienti
ricoverati nell’ultimo anno
Rischio elevato
• Cluster di conversione tubercolinica tra i
lavoratori.
• Tasso di conversioni tubercoliniche più
elevato del previsto o di quanto osservato
alla prova precedente.
Distribuzione dei casi di TBC polmonare
nei nosocomi dell'ULSS 10
6
5
4
3
2
1
0
1995
1996
1997
San Donà
1998
Portogruaro
1999
Jesolo
Rizzola
2000
2001
Controllo della trasmissione
intraospedaliera
1. Ridurre il rischio di esposizione a persone con
TBC attiva:
A. Diagnosi tempestiva.
B. Trattamento.
C. Isolamento.
2. Prevenire la dispersione e ridurre la
concentrazione dei droplet nuclei.
3. Usare protezioni respiratorie individuali nelle
aree dove il rischio persista.
Luoghi a maggiore rischio
Dove si effettuano:
• Procedure diagnostiche.
• Trattamenti che stimolano la tosse.
• Procedure o cure prima della
diagnosi.
Precauzioni per la modalità di
trasmissione aerea
Sono finalizzate a prevenire il contatto delle
mucose con goccioline < 5 micron contenenti
microorganismi che rimangono sospese
nell’aria a lungo e possono essere trasportate a
grande distanza dalle correnti.
Precauzioni per la modalità di
trasmissione aerea
• Stanza singola
(a pressione negativa rispetto alle aree esterne, con 6 / 12
ricambi di aria all’ora, eliminata all’esterno o attraverso filtri
ad alta efficienza).
(Due pazienti per stanza solo se non farmacoresistenze).
• Porta chiusa.
• Limitare l’ingresso nella stanza o altrimenti indossare
maschere respiratorie.
• Limitare i trasporti del paziente, pianificarli e
effettuarli facendo sempre indossare al paziente una
mascherina chirurgica.
Prevenzione della diffusione delle
goccioline infette
• I malati quando escono dalla loro stanza devono
usare la mascherina chirurgica.
• I malati devono coprirsi bocca e naso con un
fazzoletto durante la tosse e lo starnuto.
• I fazzoletti di carta utilizzati dal paziente devono
essere bruciati al più presto.
Fattori favorenti l’insorgenza di epidemie
nosocomiali di TBC originate da pazienti
con infezione da HIV
• Ritardo di diagnosi (quadro clinico atipico,
patologie associate, ecc..).
• Ricorso a procedure che inducono la tosse.
• Inefficienza dell’isolamento.
• Tardivo riconoscimento della resistenza
farmacologica.
• Aumento di pazienti tubercolotici nelle strutture
per l’assistenza dell’infezione da HIV.
Misure attivate dal riscontro di un
caso di TBC in Ospedale (1)
• Disinfezione standard
• Esatta determinazione delle
caratteristiche biologiche del caso
• Denuncia al SISP per:
– notifiche di legge
– ricerca della fonte dell’infezione
– controllo dei contatti.
Segnalazione e notifica
• Per consentire un’efficace ricerca dei contatti,
devono essere segnalati tempestivamente anche i
casi sospetti.
• La notifica va riservata ai soli casi che soddisfano
i criteri diagnostici, può avvenire in un secondo
momento e deve essere compilata in modo
completo ed accurato.
Misure attivate dal riscontro di un
caso di TBC in Ospedale (2)
• Sopralluogo in Reparto:
– Ricostruzione di tutti gli spostamenti subiti dal paziente
nel corso della degenza
– Elenco del personale medico e infermieristico,
compresi allievi e specializzandi, venuto a contatto del
paziente
– Elenco di tutti i compagni di stanza avuti durante la
degenza
– Elenco dei tecnici di radiologia in servizio in occasione
degli esami radiografici
– Elenco del personale delle pulizie
Misure attivate dal riscontro di un
caso di TBC in Ospedale (3)
• Riunione del “comitato di crisi”, che
comprende:
–
–
–
–
–
Medico della Direzione Sanitaria
Medico Competente
Medico del Reparto
Infermiere Epidemiologo
Infettivologo, Pneumologo, Microbiologo,
ecc…
Misure attivate dal riscontro di un
caso di TBC in Ospedale (4)
• Relazione del Medico Competente sui
controlli al personale.
• Relazione (dello Pneumologo) su controlli e
provvedimenti presi nei confronti dei
compagni di stanza.
• Relazione finale dell’Infermiere
Epidemiologo.
La terapia supervisionata
• Rappresenta secondo l’OMS la migliore
scelta di trattamento.
• In regime di ricovero si deve praticare
sempre.
• In regime ambulatoriale può determinare
problemi organizzativi molto severi.
La tipologia del paziente TBC
• Soggetto collaborante
• Soggetto con dubbia aderenza
• Soggetto classificato non collaborante
Conseguenze della
scarsa compliance
• Un terzo di casi in trattamento non è compliante (e
ogni caso che interrompe le cure può potenzialmente causare epidemie farmacoresistenti).
• Un caso recente (Lodi 1992) sfuggito ai controlli è
stato responsabile di circa 30 casi di malattia….
ADERENZA
• PREDIRE L’ADERENZA
• MONITORARE L’ADERENZA
• MIGLIORARE L’ADERENZA
ADERENZA
• Assente dal 33 al 100% dei casi.
• Comportamento imprevedibile.
• Sesso, età, razza, stato civile, censo, ed educazione
non consentono di prevedere la compliance.
• L’informazione sanitaria difficilmente modifica i
comportamenti e le convinzioni.
(Sbarbaro, 1990)
Monitoraggio dell’aderenza
• Anamnesi del paziente.
• Controllo delle pillole consumate.
• Controllo delle urine (colore e INI test).
• Controllo dell’uricemia.
• Visite domiciliari improvvise.
Condizioni per il successo
del trattamento
• Bassa incidenza di resistenze primarie.
• Servizi ambulatoriali ben strutturati.
• Educazione sanitaria.
• Supervisione del trattamento.
Elementi che possono contribuire
al buon esito
•
•
•
•
•
Programma rigido di appuntamenti;
Consegna d’un prospetto terapeutico;
Traduzione dei moduli per gli immigrati;
Utilizzo delle associazioni;
Mancata aderenza alle prescrizioni =
sospensione dei sussidi.
Migliorare l’aderenza
• Consegna diretta e gratuita dei farmaci.
• Enfasi sull’utilità del trattamento per il paziente.
• Rapporto con il paziente instaurato da personale
puntuale, coscienzioso, rispettoso, gentile ed
educato, in una sede facile da raggiungere, pulita
ed accogliente.
(Chaulet, 1983)
Migliorare l’aderenza
• Ricordare ai pazienti gli appuntamenti.
• Garantire l’accesso ai servizi (orari, attese, trasporti,
interpreti).
• Semplificare il trattamento (combinazioni fisse di
farmaci).
• Consegna gratuita e diretta dei farmaci.
• Numeri telefonici per casi di necessità.
• Moduli tradotti per gli immigrati.
• Prevedere incentivi economici.
Medico di Famiglia e TBC
• Si stima che nel Veneto (circa 4 milioni e
mezzo di abitanti) in un anno si verifichino
circa 1000 casi di TBC.
• Un Medico di Famiglia in media dovrebbe
“vedere” meno di una nuova TBC ogni 4
anni.
Problemi per i quali la collaborazione del
Medico di Famiglia può essere risolutiva
•
•
•
•
•
dimissione tempestiva;
adesione alla terapia;
sorveglianza dei contatti;
adesione alla terapia preventiva;
informazione ed educazione sanitaria di
pazienti e familiari.
Dispensario funzionale
Coordinamento strutturato tra Pneumologo
ed Igienista, con l’ausilio di un’Assistente
Sanitaria o Infermiera Professionale
appositamente addestrata, per la gestione
complessiva della malattia tubercolare.
Sfere d’azione
di Pneumologo e Igienista
PNEUMOLOGO
SERV. IGIENE
• presa in carico del paziente;
• completamento dell’iter
diagnostico;
• follow up della terapia;
• DOT;
• visite periodiche;
• gestione della chemioprofilassi;
• controllo clinico dei contatti.
• raccolta dati epidemiologici;
• gestione dei flussi informativi;
• coordinamento attività di
prevenzione;
• individuazione dei gruppi a
rischio;
• informazione ed educazione
sanitaria;
• gestione delle attività di
screening;
• valutazione degli interventi di
controllo.
Compiti dell’Assistente Sanitaria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
rilevazione dei dati epidemiologici;
verifica dei flussi informativi;
ricerca dei contatti;
effettuazione della Mantoux;
inchiesta epidemiologica;
organizzazione delle visite periodiche;
verifica dell’osservanza alle prescrizioni;
educazione sanitaria;
collaborazione con i servizi sociali;
tenuta dei registri.
Follow up della terapia (1)
• Segnalazione dell’avvenuta dimissione al
Curante, o al SISP se immigrato irregolare o
senza fissa dimora.
• Presa in carico del paziente da parte della
struttura dimettente.
• Fornitura dei farmaci in occasione delle
visite stabilite (farmaci mai per più di 30
giorni).
Follow up della terapia (2)
Per ciascun caso di TBC in cura ambulatoriale,
identificazione da subito, a livello di Distretto, di
un referente medico e un referente infermieristico,
a cui fare riferimento in caso di mancata
presentazione alle visite di controllo o per
l’eventuale terapia sotto diretta osservazione.
Follow up della terapia (3)
• L’approvvigionamento e lo scarico dei
farmaci è a carico dell’ambulatorio
specialistico.
• L’ambulatorio specialistico deve supportare
la DOT fornendo indicazioni sul trattamento
farmacologico e sui controlli ematochimici
e strumentali necessari per i pazienti presi in
carico dal Distretto o dal SISP.
Esempio (vero!) di spreco di risorse:
esiti fibrotici e profilassi TB in HIV+ (700 casi)
Radiografia del torace
(700)
Non esiti
(685)
Esiti
(15)
Precedente
trattam. TB (7)
Nessun precedente
trattam. TB (8)
Mantoux (6)
Controindicazioni
(1)
Mantoux +
(2)
Profilassi
(1)
Modello della Tubercolosi e delle azioni di controllo
1) Esposizione
Rimozione del rischio
2) Contatto / esposizione
Screening e terapia preventiva
3) Malattia
Segni precoci
Sintomi precoci
Sospetto
Ricovero
Diagnosi
Inizio terapia
4) Fine terapia
Diagnosi anticipata
Diagnosi tempestiva
Diagnosi tempestiva
Diagnosi tempestiva
Denuncia e screening dei
contatti
Isolamento
Follow up della terapia