Annarosa Pettenò
Daniela Marcolina
Padova, 30 ottobre 2010

Epidemia del tabacco
La principale causa
prevenibile e prevedibile di
morbosità e mortalità nei
paesi industrializzati
Nel 20esimo secolo ha
ucciso 100 milioni di persone
nel mondo
Potrebbe ucciderne 1
miliardo nel 21esimo secolo
In Italia ogni anno muoiono
80.000 persone.
PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO
DI MALATTIE CRONICHE
proporzione di Daly attribuibile a 7 fattori di rischio (Italia 2002)
(fonte: WHO the European Health Report, 2005)
• L’86% delle morti in Europa sono
determinate da patologie croniche –
malattie cardiovascolari e respiratorie,
tumori, diabete – che hanno in comune
quattro principali fattori di rischio: fumo,
alcol, scorretta alimentazione e inattività
fisica.
• In Italia, questo gruppo di malattie è
responsabile del 75% delle morti e di
condizioni di grave disabilità.
Nel tempo …
35%
30%
23%
25%
20%
22%
15%
10%
5%
Veneto
2009
2008
2007
2006
2005
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1991
1987
1983
0%
Italia
* Popolazione >= 14 anni
ISTAT
Prevalenza dei fumatori
Prevalence of smokers by sex
40%
35%
31,0%
28,3%
30%
29,5%
25%
23,8% 22,0%
23,0%
20%
17,4%
17,0%
16,2%
15%
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009
Male
Female
Tot
Le Regioni con la prevalenza più alta sono il Lazio, l’Emilia Romagna e
l’Umbria (24,6%) quelle con la prevalenza più bassa sono la Valle d’Aosta
(18,9%) e il Trentino A.A (19,4%).
Le Regioni con la riduzione più marcata tra il 2003 e il 2009 sono il Trentino
A. A. (-19,4%) la Campania (-14,3%) e la Valle d’Aosta (-11,1%) hanno
invece aumentato la prevalenza l’Umbria (+11,2%) la Basilicata (+4,5%), la
Calabria (+4,3%), la Toscana (+2,6%), il Veneto (1,2%) e la Sicilia (+0,8%)
Prevalenza dei fumatori per età in Veneto
Prevalenza dei fumatori per sesso ed età
in Veneto
Confronto PASSI - ISTAT
PASSI (2008)
Media del pool = 29,8
26%
Valori %
31 - 34
30 - 31
28 - 30
25 - 28
No dati
Range: 25% PA Trento – 34% Lazio
ISTAT 2008
Italia = 22,2%
21%
23%
22%
21%
20%
<20%
Range: 17,5% V.D’Aosta – 23,8% Campania
Abitudine al fumo di sigaretta
Veneto, 2009
Fumatore* %
Caratteristiche
Totale
25
Classi di età
34
18-24
32
25-34
25
35-49
19
50-69
Sesso
30
uomini
20
donne
Difficoltà economiche
37
molte
27
qualche
22
nessuna
Sigarette fumate
in media
11
* chi ha fumato più di 100 sigarette nella propria vita e attualmente
fuma tutti i giorni o qualche giorno o ha smesso da meno di sei mesi
PASSI
Attenzione al problema del fumo da parte di medici e operatori
sanitari, e tentativo di smettere
Regione Veneto, 2009
Fumatori che hanno ricevuto il consiglio di smettere
nell’ultimo anno
62%
Il tentativo di smettere negli ultimi 12 mesi e l’esito
Fumatori che hanno tentato di smettere
45%
Fumatori che hanno smesso (non fumano da più di 6
mesi)
22%
Fumatori che stanno smettendo (non fumano da
meno di 6 mesi)
1%
PASSI
Abitudine al fumo ed attività
lavorativa
• Maggiore prevalenza di fumatori tra i
“blue-collar workers” rispetto ai
“white-collar”
• I “blue-collar workers”
– iniziano a fumare più precocemente
– fumano di più
– smettono di fumare meno
frequentemente
– sono esposti a rischi professionali
più frequentemente
Barbeau et al., 2004; Lee et al., 2004;
Howard, 2004; Giovino, 2004
Fumo di tabacco diretto ed
indiretto
Inspirato ed espirato dal
fumatore
Emesso dall’estremità
accesa della sigaretta
Componente diretta
“mainstream smoke”
Componente indiretta
“sidestream smoke”
95% del fumo di tabacco ambientale
Alcuni agenti chimici
contenuti nel fumo di tabacco
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1,3-butadiene
2-nitropropano
Acetaldeide
Acidi carbossilici
Acrilamide
Acrilonitrile
Acroleina
Amine aromatiche
Amine eterocicliche
Ammoniaca
Arsenico
Benzene
Berillio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cadmio
CromoVI
Cianuro d’idrogeno
Cloruro di vinile
Dimetilnitrosamina
Fenoli
Formaldeide
Idrazina
Idrocarburi policiclici
aromatici
Isoprene
Monossido di carbonio
Naftalene
Nichel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nicotina
Nitrosamine
Ossidi d’azoto
Ossido d’etilene
Piombo
Piridina
Polonio-210
Tetracloroetilene
Tricloroetilene
Uretano
IARC 1 o 2A
Dove agisce la nicotina?
La nicotina agisce su:
SNC dove attiva due aree cerebrali mesolimbiche:
• Nucleus Accumbens: la nicotina aumenta il rilascio
di Dopamina, dando al soggetto un senso di
benessere e di piacere.
• Locus coeuruleus: la nicotina aumenta il rilascio di
Noradrenalina, attivando il sistema noradrenergico,
dando al soggetto un aumento della vigilanza, della
memoria e dell’attenzione.
Sistema Nervoso Periferico:
• aumento della frequenza cardiaca
• aritmie
• costrizione dei vasi sanguigni (coronarie, arterie)
• aumento della pressione arteriosa
• aumento della peristalsi
• scialorrea
Fumare danneggia numerosi
apparati e organi
Sistema circolatorio e Cuore
Apparato
Respiratorio
Sistema nervoso
centrale
Altri danni
FUMO
Sessualità e
fertilità
(Tratto da S.C. O.R.L. – Pinerolo)
Fumare danneggia numerosi
apparati e organi
APPARATO RESPIRATORIO
• Eccessiva produzione di muco (tosse
mattutina del fumatore)
• BPCO (Enfisema e Bronchite cronica) fino
ad insufficienza respiratoria
• Tumori delle vie respiratorie (polmone,
bronchi, laringe, orofaringe e bocca)
(Tratto da S.C. O.R.L. – Pinerolo)
Fumare danneggia numerosi
apparati e organi
SISTEMA CIRCOLATORIO E CUORE
Sono chiamate in causa 2 sostanze chimiche
contenute nel fumo di sigaretta:
• CO (ossido di carbonio)
• Nicotina
Formazione di placche Ateromasiche
Rischio di Infarto e ictus
(Tratto da S.C. O.R.L. – Pinerolo)
Fumare danneggia numerosi
apparati e organi
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
La nicotina crea DIPENDENZA e TOLLERANZA al
fumo di sigaretta:
Il fumatore non può fare a
meno della sigaretta
Tendenza ad aumentare il
numero di sigarette giornaliere
(Tratto da S.C. O.R.L. – Pinerolo)
L’astinenza
Esistono due tipi di astinenza nei quali si riscontrano tutti
i fumatori: dipendenza fisica e dipendenza psicologia.
E' causata dalla continua assunzione
di una determinata sostanza (o
sostanze); nel momento in cui vengono
a mancare, si innesca una crisi di
astinenza che ha come conseguenze
degli attacchi d'ansia ed irritabilità,
difficoltà di concentrazione e
sonnolenza, depressione, aumento
della fame.
La nicotina è una sostanza molto
tossica: 50 mg (il contenuto di 2
pacchetti di sigarette), se assunta in
un solo momento è una dose mortale.
La ritualità e la gestualità del
fumare, specialmente se
l'abitudine è radicata nel tempo,
sono lo scoglio più duro da
superare; modificare e sostituire
queste abitudini possono portare
a sensi di vuoto ed
inadeguatezza (fumo come
ricerca di un piacere, di un
calmante, di uno stimolante, di
una protezione…).
Fumare danneggia numerosi
apparati e organi
SESSUALITA’ E FERTILITA’
UOMINI
• Riduce drasticamente il numero degli
spermatozoi vitali
• Causa impotenza
DONNE
• Diminuiscono di numero gli ovociti fecondabili
(Tratto da S.C. O.R.L. – Pinerolo)
Fumare danneggia numerosi
apparati e organi
ALTRI DANNI
•
•
•
•
•
•
•
Capelli più fragili
Alito cattivo (migliora già dopo 24 ore dalla sospensione)
Macchie cutanee
Rughe precoci
Macchie nerastre dentarie
Degenerazione della macula
….
(Tratto da S.C. O.R.L. – Pinerolo)
La Monografia IARC (International Agency for
researcher on Cancer) sul fumo
Volume 83, 2004.
• Fumare tabacco e fumo
di tabacco
• Fumo passivo (involontario)
come causa di cancro
per l’essere umano
Neoplasie causate dall’abitudine
al fumo di tabacco
Cavità nasali e seni paranasali
Cavità orale, naso- oro- ed
ipofaringe
Laringe
Polmone
Esofago, stomaco, pancreas,
fegato
Rene e vie urinarie, vescica
Cervice uterina
Midollo osseo (leucemia mieloide)
Alcune malattie non neoplastiche
correlate con l’abitudine al fumo








Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Cardiopatia ischemica e IMA
Ictus cerebri ischemico/emorragico
Morbo di Büerger
Aneurisma dell’aorta
Diabete mellito
Degenerazione maculare senile
Cataratta
Fumo e lavoro
Fumo di tabacco nei luoghi di lavoro
 Causa di malattie gravemente
invalidanti e mortali
 Concausa di malattie professionali ed
infortuni lavorativi
 Causa di esplosioni ed incendi
 Fattore di confondimento nel
monitoraggio biologico
I rischi fumo-correlati nei luoghi
di lavoro
a) Rischio infortunistico; il numero di incidenti che
si verificano a carico dei lavoratori che fumano
è almeno due volte superiore a quello dei non
fumatori a causa della diminuzione di
attenzione, dell’impaccio delle mani, del disagio
per il fumo negli occhi e dei colpi di tosse (Sacks
et al., 1994).
b) Rischio incendio: in Inghilterra è stato stimato
che l’8,9% di tutti i rilevanti incendi verificatisi
nel 1996 sui luoghi di lavoro è stato provocato
dal fumo di sigaretta, con un danno economico
stimato in circa 14 milioni di sterline (circa 21
milioni in euro) (Fire Prevention 310, 1998).
I rischi fumo-correlati nei luoghi di
lavoro
c) Danni a macchine e attrezzature: i
componenti del fumo e i suoi residui, a
lungo andare, possono danneggiare, con
azioni di tipo chimico e meccanico (reazioni
chimiche e fotochimiche, ostruzioni
provocate dai residui carboniosi e dal
particolato), parti di attrezzature e
sistemi (Trotto G., 1997).
I rischi fumo-correlati nei luoghi di
lavoro
d) Rischio di interazione tra fumo di sigaretta
ed altre sostanze tossiche; l’esposizione a fumo,
passivo o attivo, in associazione all’esposizione a
rischi professionali (polveri, sostanze chimiche,
etc.) può produrre effetti combinati; effetti
mediante una interazione di tipo additivo (quando
l’esposizione combinata a due fattori di
rischio determina un effetto totale pari alla
somma degli effetti dei singoli fattori) o di tipo
sinergico (o moltiplicativo, quando l’esposizione
combinata determina un effetto maggiore rispetto
alla somma degli effetti dei singoli fattori).
I rischi fumo-correlati nei luoghi di
lavoro
e) Rischio da esposizione fumo passivo. La
ricerca effettuata da Forastiere stima in 324
casi/anno i decessi per tumore polmonare e
235 quelli per malattie ischemiche causati
dall’esposizione a fumo passivo in ambiente di
lavoro e in 2.033 i bambini nati sottopeso
all’anno per esposizione a fumo passivo della
madre durante il lavoro.
(Forastiere et al., 2002).
Effetti sulla performance
Il fumo passivo esercita un effetto avverso
sui test di decisione e di accuratezza, sulla
percezione di fastidio e sull’umore.
(H. Beh 1989)
Il rischio sul posto di lavoro
I soggetti mai fumatori esposti a fumo
passivo sul posto di lavoro dimostravano
un aumento dal 16% al 19% nel loro
rischio di tumore del polmone.
(Fonte IARC)
I costi diretti ed indiretti
per l’azienda
Oltre ai costi sociali, il fumo provoca spese
dirette e indirette alle aziende derivanti da:
● maggior assenteismo da parte dei dipendenti
per malattie attribuibili al fumo;
● minore produttività;
● maggiore pensionamento anticipato a causa di
problemi di salute;
● maggiori costi di manutenzione e pulizia;
● maggior rischio di incendi;
● maggiori premi assicurativi in caso di incendi;
- costi delle cause intentate da
lavoratori contro le aziende che li
hanno esposti a fumo passivo.
Corriere della Sera 2/4/2006
ERJ, 2008
I costi diretti ed indiretti per
l’azienda
La perdita di produttività complessiva
riconducibile al tabagismo è stata valutata
in 15 miliardi di euro all’anno, molto
superiori agli introiti ricavabili dalla vendita
del tabacco in Italia.
(Garattini et al., 2002).
Stima del costo aziendale delle
pause per fumare
• Costo medio orario di un lavoratore: 8,64
Euro
• Durata media della pausa per fumare: 5
minuti
• N° sigarette fumate durante l’orario di
lavoro da un fumatore medio: 6
• Perdita di tempo giornaliera per fumare:
30 minuti
• Perdita economica annua: € 1.037
Cosa fare?
Un programma d’azione condiviso e
coordinato per contrastare i quattro
principali fattori di rischio di malattie
croniche nel nostro paese:
inattività fisica, scorretta alimentazione,
soprappeso e/o obesità, alcol e tabacco
DPCM 4 maggio 2007
LA SALUTE IN TUTTE LE
POLITICHE
Sistema Sanitario
Giovani e
tempo libero
INTERSETTORIALITÀ
UNA NUOVA STRATEGIA PER
LA SALUTE
Mettere le persone al
centro dell’agire
•
•
•
•
informare
educare
assistere
stimolare la
responsabilità
individuale
I cittadini diventano partner
attivi della promozione della
salute
Sviluppare sinergie per i
cittadini
• Amministrazioni centrali
• Amministrazioni locali (Regioni,
Province, Comuni)
• Servizio Sanitario Nazionale
• Professionisti della salute
• Scuola
• Mondo
del
lavoro
e
dell’industria
• Associazionismo, Volontariato e
Privato sociale
Azioni e politiche concrete per
facilitare le scelte salutari
Strategie per
ridurre
esposizione al
fumo ambientale
Popolazione
Inizio
Strategie per
ridurre l’inizio
Esposizione
al fumo
ambientale
Dipendenza dal
tabacco
Morbidità
e
Mortalità
Strategie per
aumentare la
cessazione
Attività di protezione dal fumo
passivo e sostegno della normativa
1.
Monitoraggio e sostegno
dell’applicazione della legge
3/2003
2. Ridurre l’esposizione di fumo
ambientale:
a) negli ambienti domestici
b) negli ambienti di lavoro
c) negli ambienti scolastici
d) negli ambienti di cura
Offrire supporto ai fumatori
per smettere
DISASSUEFAZIONE
PRIMO LIVELLO
MEDICO .
MED. GEN.
OPERATORI
SANITARI
SECONDO LIVELLO
AMBULATORIO
SPECIALISTICO
OSPEDALI E
SERVIZI SANITARI
SENZA FUMO
TRATTAMENTO DI GRUPPO PER SMETTERE DI FUMARE
Salute
La salute vive e cresce
nelle piccole cose di tutti i giorni.
A scuola, sul lavoro, in famiglia, nel gioco,
nell’amore …
La salute si crea avendo cura di se stessi e
degli altri, sapendo controllare e decidere
dei propri comportamenti, facendo in modo
che la comunità in cui si vive favorisca la
conquista della salute per tutti.
Carta di Ottawa, 1986
Protezione e promozione della
salute nei luoghi di lavoro
Protezione della salute
Promozione della salute
Applicazione di disposizioni di
legge e norme di buona pratica
Programmi di promozione della
salute
interventi per ridurre
l’esposizione lavorativa a fattori
di rischio per la salute e per la
sicurezza
interventi educativi per ridurre i
rischi legati ad abitudini, stili di
vita e comportamenti dannosi
Miglioramento della salute dei
lavoratori
Contrasto al fumo nei luoghi di
lavoro
Applicazione delle normative vigenti
Informazione, sensibilizzazione
Counselling (nel corso delle visite di
sorveglianza sanitaria)
Programmi di promozione della salute
Utilità del contrasto al fumo
nei luoghi di lavoro
Per l’azienda
• Minore assenteismo
• Maggiore produttività
• Ridotto turnover dello staff
• Ridotti problemi organizzativi
• Miglioramento dell’immagine aziendale
• Miglioramento delle relazioni con i lavoratori
- Minori contenziosi legali
Utilità del contrasto al fumo
nei luoghi di lavoro
Per il lavoratore
• Miglioramento della salute e del benessere
• Miglioramento dell’igiene dell’ambiente di
lavoro
• Miglioramento dei rapporti con colleghi di
lavoro e del benessere di gruppo
Efficacia del counselling
anti-fumo
“Esiste una forte evidenza che ... il consiglio
di un operatore sanitario, il counselling
individuale e di gruppo ed i trattamenti
farmacologici per la dipendenza da nicotina
... sono efficaci sia se forniti nei luoghi di
lavoro che altrove”
Moher et al., 2005
Evidence table
Intervento
Consiglio molto breve di smettere (3 minuti)
da parte del clinico versus nessun consiglio
Breve consiglio di smettere (10 minuti) da
parte del clinico versus nessun consiglio
Breve consiglio più terapia nicotinica
sostitutiva versus breve consiglio da solo o
breve consiglio più placebo
Supporto intensivo (es. servizi per fumatori)
versus nessun intervento
Supporto intensivo più terapia nicotinica
sostitutiva o supporto intensivo più placebo
In pazienti ospedalizzati consiglio di smettere
più supporto versus nessun supporto
In donne gravide consiglio di smettere più
supporto versus nessun supporto
Fonte
dati
AHCPR
Incremento
nelle % *
AHCPR
3%
Cochrane
6%
AHCPR
8%
Cochrane
8%
AHCPR
5%
AHCPR
7%
2%
* di astinenti a 6 mesi o più
La tabella va letta sommando le percentuali dei singoli interventi quando vengono effettuati insieme; ad
esempio: supporto intensivo 8% + terapia nicotinica sostitutiva 8% = un incremento pari al 16% delle
percentuali di astinenti a 6 mesi o più.
“Effect
of smoke-free workplaces on smoking
behaviour: systematic review”
Fichtenberg CM, Glantz SA - Br Med J, 2002
“Ambienti di lavoro liberi dal fumo
non solo proteggono i non fumatori dai
danni del fumo passivo, ma anche
incoraggiamo i fumatori a smettere di
fumare o ridurre il consumo”.
Le fasi di una politica aziendale
per una azienda libera dal fumo
1) Costituire il gruppo di lavoro aziendale
2) Valutare la situazione esistente in
azienda
3) Scegliere tra divieto assoluto o parziale
(locali per fumatori)
4) Definire gli obiettivi e il piano di azione
Le fasi di una politica aziendale
per una azienda libera dal fumo
5) Redigere il regolamento
6) Comunicare la politica aziendale
7) Offrire programmi per smettere di
fumare
8) Monitorare l’attuazione del progetto
e valutare i risultati.
E io medico competente?
D.Lgs. 81/2008, art. 25. Obblighi
del Medico Competente
1. … a) collabora con il D.L. e con S.P.P.
•
alla valutazione dei rischi, anche ai fini della
programmazione, ove necessario, della
sorveglianza sanitaria
•
alla predisposizione della attuazione delle
misure per la tutela della salute e della
integrita' psico-fisica dei lavoratori,
•
all'attivita' di
•
alla attuazione e valorizzazione di programmi
volontari di «promozione della salute», secondo
i principi della responsabilita' sociale
formazione e informazione …
European Network for
Smoking Prevention
International Commission on
Occupational Health (2002)
(2001)
Raccomandazioni
“…I Medici Competenti dovrebbero
svolgere un ruolo attivo nella lotta al
fumo nei luoghi di lavoro…”
Compiti del Medico competente
nella lotta al fumo nei luoghi di
lavoro
 Adempiere obblighi di Legge
 Informare e sensibilizzare il datore di lavoro,
i suoi delegati, i lavoratori ed i loro
rappresentati
 sui rischi derivanti dal fumo attivo e passivo
 sull’utilità delle politiche anti-fumo nelle aziende
 sulle normative inerenti il divieto di fumare
Compiti del Medico Competente
nella lotta al fumo nei luoghi di
lavoro
 Effettuare il counselling anti-fumo nel
corso delle visite mediche di
sorveglianza sanitaria
 Collaborare alla pianificazione ed alla
attuazione di programmi di promozione
della salute
LE 4 A
1 - ASK: identificare sistematicamente tutti
gli utilizzatori di tabacco a ciascuna visita
2 - ADVISE: consigliare energicamente a
tutti gli utilizzatori di tabacco di smettere
3 - ASSESS: determinare la volontà di fare
un tentativo di smettere
4 - ASSIST: aiutare il paziente a smettere
consigliando loro un metodo adeguato
LE 5 R
1 – RILEVANZA: insistete sulla rilevanza
dello smettere di fumare
2 – RISCHI: insistete sui rischi per la
salute da fumo attivo e passivo
3 – RICOMPENSE: enfatizzate i benefici
dello smettere di fumare
4 – RESISTENZE: identificare le
resistenze personali del lavoratore
5 – RIPETIZIONE: ripetere l’intervento
motivazionale alla visita successiva
Conclusioni
• L’abitudine al fumo ed il fumo passivo sono
importanti cause di mortalità e di morbilità
per numerose malattie acute e croniche
• Il fumo attivo e quello passivo causano
specifiche problematiche nel mondo del lavoro
• La lotta al fumo nei luoghi di lavoro determina
importanti vantaggi per le aziende e per i
lavoratori
• I Medici del Lavoro Competenti possono
svolgere un ruolo centrale nella lotta al
fumo nei luoghi di lavoro
Conclusioni
• I trattamenti efficaci per la dipendenza
da tabacco esistono e dovrebbero essere
proposti a tutti gli utilizzatori di
tabacco.
• I medici e i sistemi sanitari dovrebbero
istituzionalizzare la costante
identificazione, la documentazione e il
trattamento di ogni utilizzatore di
tabacco ad ogni visita
Conclusioni
• Il trattamento breve della dipendenza
da tabacco è efficace e ad ogni
utilizzatore dovrebbe essere almeno il
trattamento breve.
• Esiste una relazione dose-risposta
evidente tra l’intensità dell’intervento
medico sulla dipendenza da tabacco e
la sua efficacia (invio ai corsi o al 2°
livello)
Conclusioni
• Il luogo di lavoro è un setting favorevole per
gli interventi di promozione della salute
• L’abitudine al fumo di tabacco è
efficacemente contrastata con politiche di
promozione della salute
• L’attuale normativa sul fumo fornisce
l’opportunità di affrontare il problema del
fumo di tabacco rafforzando gli interventi di
promozione della salute con azioni restrittive
delle abitudini personali
Grazie
per l’attenzione !
Regione del Veneto
Direzione Prevenzione
Servizio Sanità Pubblica e Screening
e-mail: [email protected]
Daniela Marcolina
Azienda ULSS 1 Belluno
Spisal
[email protected]