RISK MANAGEMENT
Ernesto Nardelli
Il pesante clima giudiziario
Le Assicurazioni
Siamo capaci di essere ‘squadra’ ?
Gli errori in ospedale: nostri, vostri e di tanti altri
Dalla colpa individuale al Sistema Sanitario
Protetto
Proposte per una politica di solidarietà
E’ esploso anche in Italia il
problema della malpractice
medica
• Secondo uno studio statistico, in Italia in
venti anni di attività un medico chirurgo
ha ottanta possibilità su cento di ricevere
un avviso di garanzia o di essere citato in
giudizio per lesioni.
• In Italia circa quindicimila medici all’anno
vengono accusati di “malpractice” e
sottoposti a richieste di risarcimento per
danni. Ma i due terzi vengono assolti per
non avere commesso il fatto.
Conseguenze
• aumento dei premi delle polizze per
responsabilità professionale .
• ulteriore aumento dei costi globali
dell’assistenza (medicina difensiva)
• L’aumento del contenzioso crea un
incremento dei costi ed un
peggioramento globale della
qualità dell’assistenza: il tutto ai
danni del cittadino.
L’uscita dal mercato della
St. Paul Company, solo negli
USA, ha lasciato senza polizza
42.000 medici e 750 ospedali
Gestione del rischio in Pediatria
• Analisi ed individuazione del
rischio
• Prevenzione del rischio ( procedure
di eliminazione e/o riduzione )
• Trasferimento dei rischi residui
non altrimenti trattabili
(assicurazione )
AAP Commette on
medical liability
monitoraggio costante :
• numero dei casi di pediatri citati a
giudizio
• motivo ed evoluzione finale del
procedimento giudiziario.
• identificare le aree a maggior
rischio professionale per i pediatri.
In Italia non esistevano, fino al
2005, dati certi sulla entità del
fenomeno e sulle attività
pediatriche maggiormente a
rischio
• I pochi elementi disponibili
riguardavano, prevalentemente,
quanto riferito dai giornali in
maniera spesso scandalistica
PROGETTO RISK MANAGEMENT
SIP
IL PROGETTO SI BASA SU DUE
ELEMENTI FONDAMENTALI:
• Comitato Tecnico Scientifico per lo Studio
della
Responsabilità
Pediatria
Professionale
in
• Convenzione Assicurativa specifica con
un sistema di difesa (legali e medici legali)
dedicato
SISTEMA DI PROTEZIONE PROFESSIONALE
PER IL MEDICO PEDIATRA
Consente di:
– monitorare i rischi
– gestire i rischi
– fornire strumenti di formazione ed
informazione
 individuare gli specialisti per ciascuna complicanza
a cui il Medico Associato può fare riferimento
definire gli strumenti di prevenzione
 fornire gli strumenti di reazione (CTP-CTU)
Comitato tecnico scientifico per lo studio della responsabilità
professionale in Pediatria
ATTIVITA’ DI
MONITORAGGIO
DEI SINISTRI
ANNO
2005
2006
i pediatri iscritti alla polizza SIP sono
3.750
NUMERO SINISTRI
AL 31 AGOSTO 2006 : 123
FREQUENZE RELATIVE IN RAGIONE
DELLA COLLOCAZIONE
TERRITORIALE
POLIZZA R.C. PROFESSIONALE
• NORD = N. 18
• CENTRO = N. 38
• SUD = N. 67
Comitato tecnico scientifico per lo studio della responsabilità
professionale in Pediatria
I DATI REGIONALI
CAMPANIA
SICILIA
PIEMONTE
LAZIO
LOMBARDIA
PUGLIA
TOSCANA
CALABRIA
LIGURIA
FRIULI V.G.
SINISTRI
26
20
1
16
9
15
7
11
1
1
ASSICURATI
443
403
198
521
497
320
208
193
93
54
%
5.9
5.0
0.5
3.1
1.8
4.7
3.4
5.7
1.1
1.9
Comitato tecnico scientifico per lo studio della responsabilità
professionale in Pediatria
I DATI REGIONALI
SINISTRI
VENETO
1
BASILICATA
0
UMBRIA
1
EMILIA ROMAGNA
5
SARDEGNA
0
MARCHE
4
ABRUZZO
2
MOLISE
2
TRENTINO A.A.
0
VALLE D’AOSTA
1
ASSICURATI
234
14
59
217
72
95
45
21
51
12
%
0.4
0.0
1.6
2.3
0.0
4.2
4.4
9.5
0.0
8.3
Comitato tecnico scientifico per lo studio della responsabilità
professionale in Pediatria
> 5%
3- 5%
1- 3%
< 1%
FREQUENZE RELATIVE IN
RAGIONE DELLA NATURA
GIURIDICA DELLA
STRUTTURA
• STRUTTURA PUBBLICA = N.
106
• STRUTTURA PRIVATA = N. 17
AZIONI GIUDIZIARIE
INTRAPRESE
CONTRO I PEDIATRI
• AZIONI PENALI
• AZIONI CIVILI
• APERTURE CAUTELATIVE
65
55
3
EVENTI PER I QUALI SONO
STATE INTRAPRESE LE
AZIONI GIUDIZIARIE
• DECESSO
• LESIONI
58
65
ATTIVITA’ SVOLTA DAL
MEDICO AL MOMENTO DEL
SINISTRO
• PEDIATRA DI FAMIGLIA > N. 2
• LIBERO PROFESSIONISTA (non
convenzionato) > N. 2
• OSPEDALIERO > N. 100
• CLINICA PRIVATA > N. 13
• OSPEDALE UNIVERSITARIO > N. 6
Comitato tecnico scientifico per lo studio della responsabilità
professionale in Pediatria
IN CASO DI SINISTRO
(Richiesta di risarcimento danni – Comunicazione giudiziaria)
PRONTO SOCCORSO GIURIDICO
800.63.77.09
Il Sistema Sanitario in senso stretto
EVENTO AVVERSO vero o
presunto
Gli Unici Garanti Visibili
DENUNCIA
ERRORE
COLPA
BIASIMO
PUNIZIONE
RISARCIMENTO
I RAPPORTI CON LA GIUSTIZIA
Per individuare la responsabilità
professionale del medico non è
sufficiente che si sia verificato
un evento avverso cagionevole
di un danno o addirittura della
morte del paziente; è necessario
invece riconoscere un errore
colpevole, attivo (commissivo) o
passivo (omissivo).
I RAPPORTI CON LA GIUSTIZIA
Ai
fini
della
colpa
è
necessario dimostrare : “che
quel
medico,
in
quelle
condizioni, di fronte a quel
quadro sintomatologico ed
anamnestico….quell’errore
non l’avrebbe dovuto fare!”
I RAPPORTI CON LA GIUSTIZIA
Al medico spetta il non semplice
compito di provare che il danno
lamentato dal paziente non è in
rapporto causale con la propria
opera professionale.
Il paziente avrà il solo onere della
prova del danno.
ERRORE MEDICO
Purtroppo gli esseri umani in qualsiasi contesto
lavorativo commettono errori, ma per gli errori
medici la società è convinta che si tratti sempre di
un errore che non si sarebbe dovuto verificare,
conseguenza di una disattenzione davvero
deprecabile.
Purtroppo questa è una verità che dovremo
ricordare: non è sufficiente essere istruiti o
generosi per evitare di commettere errori; li
commettiamo tutti che più, chi meno!!
Nella
realtà
complessa
delle
organizzazioni
sanitarie,
dietro
l’errore del singolo vi è spesso un
sistema sanitario inadeguato, con una
colpa molto più ampia.
Bisogna apprendere
dagli errori
• non tutti gli errori
determinano danni e molto si
può imparare sia dai fatti
accaduti che dagli incidenti
potenziali (near loss, eventi
sentinella )
1998 Institute of Medicine :
"To err is human: building a
safer Health System"
• occorre dare per scontato che "errare
umanum est"
• ruolo prioritario alla prevenzione degli
errori, realizzando ed adottando
sistemi idonei a porre ostacoli alla
realizzazione di errori da parte dei
sanitari facilitando l'attivazione di
procedure corrette.
Il pesante clima giudiziario:
una realtà non solo italiana
IL TASSO DI
LITIGIOSITA’
ELEVATA, COSTOSA
E CRITICA
U.S.A
Germania
Italia
Inghilterra
Francia
Australia
RIDOTTA, E CON
COSTI MODESTI
RIDOTTA, MA CON
COSTI ELEVATI
Belgio
Spagna
Svizzera
Austria
Irlanda
Portogallo
Nuova Zelanda
Svezia
Norvegia
Danimarca
Finlandia
Islanda
Noi continuiamo a muoverci fra trappole pronte a facilitare i nostri errori
Da un lato il pericolo dei
tranelli esistenti e trascurati,
Atropina
Carbocaina
Calcio gluconato
Soluzione fisiologica
Lidocaina cloridrato
Cloruro di Potassio
Bicarbonato di sodio
Dall’altro la maggiore facilità di errore quando eseguiamo operazioni più
complesse
Serrare viti su condotte idrauliche
1 errore su 9.600 operazioni giuste
Leggere un manometro o strumenti di misura 1 errore su 200 operazioni giuste
Errori da scarsa attenzione ai nostri problemi
Zone a rischio in pediatria
• La Neonatologia
• Il Pronto Soccorso pediatrico
Di fronte al parto, nella prospettiva
di una nuova vita,
è facile avere solo aspettative
di un lieto evento
Di fronte al parto, nella prospettiva
di una nuova vita,
è facile avere solo aspettative
di un lieto evento
Purtroppo non
sempre
lieto evento
GESTIONE DEL NEONATO
IN SALA PARTO
Rappresenta il primo intervento del neonatologo
sul bambino.
Nella maggior parte dei casi ci si limita a
manovre routinarie di assistenza, in altri casi, di
fronte ad es. ad un’asfissia neonatale,
l’intervento del neonatologo è di fondamentale
importanza per la corretta applicazione di
adeguate
manovre
di
rianimazione
cardiorespiratoria.
Quando il neonatologo si trova in sala parto, di
fronte ad un neonato apnoico e bradicardico
indipendentemente dal fattore causale, il suo
intervento dovrà essere efficace e tempestivo.
GESTIONE DEL NEONATO
IN SALA PARTO
Di fronte ad ogni parto può esservi
l’esigenza di una assistenza neonatale
altamente competente

Nel caso in cui non sia in grado di
rispettare tale impegno di comportamento
e di mezzi, sussiste la colpa in quanto il
professionista, pur consapevole dei propri
limiti, si assume la responsabilità del
maggior rischio cui è esposto il concepito
per le lacune di cultura e di sostegno
strutturale che caratterizza la sua
professionalità e l’ambiente in cui ha scelto
di operare
GESTIONE DEL NEONATO
IN SALA PARTO
Nascere in un centro non attrezzato per la
rianimazione neonatale, essere assistito in
modo non adeguato in Sala Parto ed
essere trasferito in un’altra struttura con
tempi
più
o
meno
lunghi,
può
rappresentare motivo di una più alta
percentuale di mortalità e morbilità ed
essere
motivo di un contenzioso
giudiziario.
Un cenno a parte merita l’argomento della
compilazione della cartella clinica, che
deve essere dettagliata e precisa su ciò
che è avvenuto in Sala Parto
Zone a rischio in pediatria
• La Neonatologia
• Il Pronto Soccorso pediatrico
Risk management : danno professionale e P.S.
• SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ITALIANA :
sono pochi i Dipartimenti di emergenza e
accettazione (DEA) pediatrici istituzionalizzati
(individuati da piani sanitari regionali e deliberati
formalmente).
• La maggior parte sono strutture funzionali
operanti anche al di fuori di un riconoscimento
formale delle amministrazioni e/o delle direzioni
sanitarie.
• Spesso un unico pediatra svolge funzioni di
pediatria di P.S. , di neonatologo e di medico di
reparto (rischio di far fronte a due urgenze
contemporanee).
Risk management : danno professionale e
P.S.
Il sistema urgenza-emergenza negli ultimi anni è stato
fortemente regolamentato:
•
Decreto del Presidente della Repubblica del
23/7/1992: atto di indirizzo e coordinamento alle
regioni per la determinazione dei livelli di assistenza
sanitaria e di emergenza
•
Gazzetta Ufficiale 17/5/1996 : linee guida concordate
tra Stato e Regioni (sistema emergenza ed urgenza
raccordato tra ospedale e territorio con istituzione e
regolamentazione del 118 e formalizzazione del del
comitato regionale sanitario per l’emergenza
•
Gazzetta Ufficiale 7/12/2001 : documento Stato-Regioni
che fornisce analitiche linee guida sul triage
intraospedaliero
•
Nell’ambito dei DEA alcune regioni hanno formalizzato
l’osservazione breve intensiva (OBI)
Risk management : danno professionale e P.S.
• Il rischio di responsabilità è sicuramente
aumentato
• In assenza di una precisa organizzazione
del settore pediatrico di fronte a una
carenza nel definire le funzioni di P.S.
pediatrico da parte delle aziende
ospedaliere, il pediatra si trova ad essere
esposto e abbandonato dalle stesse
istituzioni per le quali lavora
Risk management : danno professionale e
P.S.
La scelta del personale addetto al triage,
la sua formazione, la determinazione
dei protocolli rappresentano peraltro
una specifica responsabilità del medico
dirigente per culpa in eligendo (scelta
nella selezione della persona) e per
culpa in vigilando (colpa nel non
controllare adeguatamente la persona
sottoposta) .
Risk management : danno professionale e
P.S.
Responsabilità mediche
1. Assistenziale
2. Relativa alle funzioni organizzative:
riguardano, in misura diversa, il
dirigente medico, il direttore della
unità operativa, il direttore di
dipartimento
Ascoltare e Comunicare …
molte volte la disponibilità di
tempo e l’attitudine all’ascolto
ed
alla
comunicazione
partecipative
dell’operatore
sanitario hanno giocato un
ruolo determinante nell’evitare
una denuncia.
Sicuramente la Società ci chiede di dare informazioni
precise ed esaurienti
Esempio di chiarezza e di obbedienza
alla legge che impone ai commercianti
di dichiarare la provenienza dei prodotti
Scene di vita a Napoli
Si affitta l’abitazione
del terzo piano,
la signora del secondo
la fa vedere a tutti
DOMANI
APERTO
(forse)
(forse)
Inserzione in una strada di Napoli
Comunicazione equivoca
Comunicazione incerta
Cartello esposto su una saracinesca a Napoli
errore collettivo ed individuale, nell’aver sottovalutato
le necessità
non solo strutturali,
ma anche psicologiche delle emergenze,
alimentando l’erroneo mito della nostra onnipotenza
PSICOLOGIA DELL’EMERGENZA
“Evento critico è quello che produce, nel
personale esperto, uno stress emotivo
insolitamente elevato, capace di interferire
sulle abilità dell’operatore nell’affrontare
l’evento e nei tempi successivi”
Mitchell (1996)
Panico
si genera quando
l’operatore non
riesce ad elaborare
una risposta
EMERGENZA
L’emergenza, per noi, evoca la necessità di
un intervento immediato e prioritario, come
quando vi è un imminente pericolo di vita
L’emergenza ostetrica-neonatologica
- in poco tempo il lavoro può diventare di così difficile gestione da necessitare
la collaborazione di un team multidisciplinare
non sempre ci rendiamo conto di cosa significhi lavorare in équipe
Noi seguiamo l’intuito e le
attidudini individuali, non
sempre sufficienti
non sempre si tratta di negligenza:
in emergenza si ha, abbiamo,
una pericolosa e distorta percezione del tempo
In uno studio condotto negli Stati Uniti
risulta che nei momenti di stress acuto
i funzionari di polizia subiscono rilevanti
distorsioni
percettive
di
carattere
temporale: la maggior parte riferisce
di aver vissuto la situazione critica
come se fosse avvenuta in forma
Da: COMPORTAMENTO UMANO DURANTE
accelerata
L’EVENTO CRITICO. Dott.ssa Paola Zotti
Convegno LA PSICOLOGIA NELLE EMERGENZE:
ASPETTI ATTUATIVI
Monfalcone, 17 gennaio 2003
Lo stesso succede anche in sala parto:
provate a misurare l’intervallo fra la decisione di un T.C urgente
e l’incisione:troverete una grossa differenza fra quanto stimato,
e quanto effettivamente trascorso
Valutazione soggettiva
15 min
20 min
7 min
10 min
14 min
20 min
14 min
- 46.9%
- 37.7%
Intervallo effettivamente misurato
- 36.8%
32 min
53 min
19 min
30 min
28 min
38 min
22 min
- 33.3% min
- 50.0%
- 52.6%
- 63.6% max
I NOSTRI LIMITI PIU’ PESANTI E MENO
CONOSCIUTI
- La inadeguata formazione emotiva di noi medici
- Carenti nel lavoro di squadra, nel mettersi in discussione
- Impreparati nella leadership, nell’acquisire autorevolezza
- Poco capaci di comunicare e di cercare consenso
- Non educati a chiedere aiuto
- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto
- Non aiutati nella possibilità di un training sicuro e senza danni
- Non-facilitati nell’inesauribile necessità di aggiornamento
- Largamente privi di un ruolo nelle decisioni strutturali ed aziendali
I pareri difformi fra medici dell’Ospedale, spesso in una stessa équipe
PERCENTUALE DI COLLEGHI CHE AVREBBERO DECISO x UN TC NEL CORSO DEL CTG
10%
30%
100%
È importante parlare lo
stesso linguaggio,
comportarci in maniera
uniforme e condividere le
nostre decisioni ...
Procedura clinica ragionata e condivisa di tutte le
procedure mediche
- Non abituati a descrivere gli eventi, a dare conto
specie dopo le emergenze
la necessità di imparare
subito a descrivere….
…magari aiutati da
apposite schede….
Ma
soprattutto,
per
l’emergenza,
predisporre
Protocollo EPP
adeguati protocolli operativi
Protocollo EPP
adattando le raccomandazioni della letteratura
medica alla realtà lavorativa nella quale si opera
coinvolgendo l’intero management
‘protocolli formalizzati’
Lui come
ognuno
di noi
Protocollo EPP
Scheda operativa
uniformando i nostri comportamenti
e….
… documentando tutto quello che si fa
L’importanza dei controlli…
dal WC di un bar di
Dublino….
…ma, la formazione non è soltanto frutto di buona volontà:
nell’ambito dell’emergenza prevalgono
comportamenti istintivamente reattivi
... e non sempre quelli messi in atto risultano i migliori, se non
sapientemente istruiti. Anzi a volte sono i più pericolosi, un po’ come
succede con l’auto quando sbanda sul bagnato.
l’istruzione si fa con esercitazioni e simulazioni
Esercitazioni e simulazioni
In Inghilterra sono più avanti di noi …..
…e lo sono anche in Spagna …..
Centro Multifunzionale
Avanzato per la
simulazione e l'innovazione
Tecnologica
LE RICHIESTE SULLE QUALI VORREMMO LAVORARE
Riconoscimento di possibili eventi avversi ragionevolmente evitabili e
di eventi avversi senza colpa
La legge 4 Marzo 2002
in Francia, riconosce
eventi avversi inevitabili
(alea terapeutique)
e danni senza colpa
(solidarieté nationale)
e ne prevede
l’indennizzo mediante
un Fondo di Solidarietà
Da noi, per questo Sistema di Previdenza e Solidarietà per i bimbi gravati
da paresi cerebrale neonatale senza che vi sia una colpa riconoscibile,
occorrerà costituire un Fondo economico ad alimentazione mista: un
vero Fondo di Solidarietà.
LE RICHIESTE SULLE QUALI VORREMMO LAVORARE
Per questo Fondo di Solidarietà ad alimentazione mista si dovrebbero avere
contributi da:
- dalle strutture sanitarie (come una sorta di franchigia)
- dal pool di assicurazioni ospedaliere (da rendere obbligatorie), a similitudine dei
Fondi di Garanzia per gli infortuni stradali
- da un Fondo Comunale (come realizzato a Vienna)
- da un Fondo Regionale, (a significare come le Regioni, più che mere entità geografiche,
sono Comunità capaci di nuove forme di garanzie e di solidarietà)
- da un Fondo Nazionale
GLI OBIETTIVI PERSEGUIBILI
Rendere ancora allettante e percorribile
la scommessa delle Assicurazioni
Prevenire o
minimizzare gli
errori ed
eventi avversi
Facilitare gli
indennizzi ed i
risarcimenti
più importanti
Ridare a Medici il piacere del
loro lavoro, il senso di responsabilità ed il
riconoscimento di un agire per il bene comune
Trasmigrando dall’attuale clima
di colpa e di biasimo, a quello più
sicuro di un Sistema Sanitario Protetto,
costantemente analizzato e corretto
Chiamando altri protaganisti e comunità,
ad impegnarsi anche con uno sforzo di
solidarietà nelle vicende più sfortunate
INSIEME PER DIFENDERE
LA PEDIATRIA
GRAZIE
CHI AIUTA UN COLLEGA …
AIUTA SE STESSO