MODULO D’ISCRIZIONE STAFFETTE
Da inviare al numero di fax +39 095.29.37.008
oppure via mail a [email protected]
1. GARA (barrare la gara a cui si vuole partecipare)
STAFFETTA 2 x (21,097 km)
STAFFETTA 4 x (10,578 km)
2. DATI PERSONALI
NOME
COGNOME
SESSO
M
INDIRIZZO
CAP
NAZIONALITÀ
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)
F
CITTÀ
EMAIL
TELEFONO FISSO O CELLULARE
NOTE
NOME
COGNOME
SESSO
M
INDIRIZZO
CAP
NAZIONALITÀ
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)
F
CITTÀ
EMAIL
TELEFONO FISSO O CELLULARE
NOTE
NOME
COGNOME
SESSO
M
INDIRIZZO
CAP
NAZIONALITÀ
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)
F
CITTÀ
EMAIL
TELEFONO FISSO O CELLULARE
NOTE
NOME
COGNOME
SESSO
M
INDIRIZZO
CAP
NAZIONALITÀ
DATA DI NASCITA (GG/MM/AAAA)
F
CITTÀ
EMAIL
TELEFONO FISSO O CELLULARE
NOTE
3. TESSERAMENTO (barrare una delle seguenti opzioni di tesseramento)
N. TESSERA FIDAL
ATLETI ITALIANI
ALTRO ENTE
di promozine sportiva
convenzionato FIDAL
NON TESSERATO
ATLETI STRANIERI
TESSERATO a una
Federazione
di Atletica affiliata alla IAAF
NON TESSERATO
NOME SOCIETÀ
Nome EPS
convenzionato FIDAL
Gli atleti italiani non tesserati sono tenuti a presentare copia del certificato medico
per attività sportiva agonistica e sottoscrivere una card annuale sul sito www.runcard.com
NOME FEDERAZIONE
Gli atleti stranieri non tesserati sono tenuti a presentare l’apposito modulo sanitario
(scaricabile dal sito ufficiale www.maratonadisicilia.it)
compilato e firmato dal proprio medico che attesta l’idoneità agonistica a partecipare
e sottoscrivere una card annuale sul sito www.runcard.com.
N. TESSERA FIDAL
ATLETI ITALIANI
CODICE SOCIETÀ
FIDAL
CODICE SOCIETÀ NOME SOCIETÀ
FIDAL
Nome EPS
ALTRO ENTE
convenzionato FIDAL
di promozine sportiva
convenzionato FIDAL
NON TESSERATO Gli atleti italiani non tesserati sono tenuti a presentare copia del certificato medico
per attività sportiva agonistica e sottoscrivere una card annuale sul sito www.runcard.com
ATLETI STRANIERI
TESSERATO a una
NOME FEDERAZIONE
Federazione
di Atletica affiliata alla IAAF
NON TESSERATO
Gli atleti stranieri non tesserati sono tenuti a presentare l’apposito modulo sanitario
(scaricabile dal sito ufficiale www.maratonadisicilia.it)
compilato e firmato dal proprio medico che attesta l’idoneità agonistica a partecipare
e sottoscrivere una card annuale sul sito www.runcard.com.
N. TESSERA FIDAL
ATLETI ITALIANI
ALTRO ENTE
di promozine sportiva
convenzionato FIDAL
NON TESSERATO
ATLETI STRANIERI
TESSERATO a una
Federazione
di Atletica affiliata alla IAAF
NON TESSERATO
NOME SOCIETÀ
Nome EPS
convenzionato FIDAL
Gli atleti italiani non tesserati sono tenuti a presentare copia del certificato medico
per attività sportiva agonistica e sottoscrivere una card annuale sul sito www.runcard.com
NOME FEDERAZIONE
Gli atleti stranieri non tesserati sono tenuti a presentare l’apposito modulo sanitario
(scaricabile dal sito ufficiale www.maratonadisicilia.it)
compilato e firmato dal proprio medico che attesta l’idoneità agonistica a partecipare
e sottoscrivere una card annuale sul sito www.runcard.com.
N. TESSERA FIDAL
ATLETI ITALIANI
CODICE SOCIETÀ
FIDAL
CODICE SOCIETÀ NOME SOCIETÀ
FIDAL
Nome EPS
ALTRO ENTE
convenzionato FIDAL
di promozine sportiva
convenzionato FIDAL
NON TESSERATO Gli atleti italiani non tesserati sono tenuti a presentare copia del certificato medico
per attività sportiva agonistica e sottoscrivere una card annuale sul sito www.runcard.com
ATLETI STRANIERI
TESSERATO a una
NOME FEDERAZIONE
Federazione
di Atletica affiliata alla IAAF
NON TESSERATO
Gli atleti stranieri non tesserati sono tenuti a presentare l’apposito modulo sanitario
(scaricabile dal sito ufficiale www.maratonadisicilia.it)
compilato e firmato dal proprio medico che attesta l’idoneità agonistica a partecipare
e sottoscrivere una card annuale sul sito www.runcard.com.
QUOTA D’ISCRIZIONE
Staffetta 2 x 21
(quota complessiva) entro il 03.05.2015
(quota complessiva) dal 04.05.2015 al 18.05.2015
(quota complessiva) dal 19.05.2015 al 28.05.2015
€ 30,00
€ 35,00
€ 40,00
Staffetta 4 × 10
(quota complessiva) entro il 03.05.2015
(quota complessiva) dal 04.05.2015 al 18.05.2015
(quota complessiva) dal 19.05.2015 al 28.05.2015
€ 50,00
€ 55,00
€ 60,00
Con la sottoscrizione del presente modulo dichiaro di conoscere e accettare integralmente il Regolamento della 1a Maratona di Sicilia. Ai sensi del D. Lgs 196/2003
esprimo il consenso a che l’ASD Sport Nuovi Eventi Sicilia raccolga, utilizzi e diffonda i dati contenuti nel presente modulo d’iscrizione, per preparare l’elenco dei
partecipanti, la classifica, l’archivio storico della 1a Maratona di Sicilia, per espletare i servizi dichiarati nel regolamento nonché per finalità promozionali, informative e per
l’invio di materiale redazionale. Esprimo altresì il consenso all’utilizzo da parte dell’ASD Sport Nuovi Eventi Sicilia e dei suoi partner, della mia immagine, senza specifica
autorizzazione e senza remunerazione, per diffusioni e pubblicazioni. Mi riservo di consultare, modificare e/o cancellare i dati relativi alla mia persona come sopra
dichiarati.
DENOMINAZIONE DELLA STAFFETTA
4. DATA E FIRME
(GG/MM/AAAA)