Doppia diagnosi:
classificazione
ed
ipotesi d’intervento
Dr.ssa Antonella Manfredi
Seminari di Studio:
Etica e Dipendenze
8 novembre 2014
Centro di Bioetica
“Gianna Beretta Molla”
Direttore U.O. Farmacotossicodipendenze
Direttore Gestionale Dipartimento della
Complessità Socio-Sanitaria
DEFINIZIONE:
Comorbidità / ”doppia diagnosi”
Comorbidità tra disturbo
mentale ed un disturbo da uso
di sostanze (DUS)
(Sheehan, 1993)
18/12/2015
Definizione:
Organizzazione Mondiale
della Sanità
La comorbilità o doppia diagnosi è la
coesistenza nel medesimo individuo di un
disturbo dovuto al consumo di sostanze
psicoattive e di un altro disturbo psichiatrico.
(OMS 1995)
DOPPIA DIAGNOSI
Condividiamo che si tratta di un termine infelice
perché questi pazienti presentano abitualmente
compromissioni
in
molteplici
settori
del
funzionamento psicologico e sociale ben maggiori
di quelli che la semplice presenza di due malattie
implicherebbe.
Ciononostante il termine doppia diagnosi si è
ormai imposto nella letteratura scientifica
internazionale,
ove
designa
in
modo
“sufficientemente” condiviso un particolare gruppo
di pazienti (Robert E. Drake 6 febbraio 2013)
DOPPIA DIAGNOSI
In un passato relativamente recente le parole
d’ordine nell’intervento nelle dipendenze
patologiche erano “non medicalizzare” e ancora
di più “non psichiatrizzare”. Oggi queste
espressioni sono meno utilizzate, ma le
conseguenze dei concetti che sottendono sono
ancora vive.
Fare diagnosi in questo settore è molto
complicato.
(Riccardo Gatti)
DIAGNOSI
La varietà dei quadri clinici è altissima, con
tutte le combinazioni possibili dei sintomi
che derivano dalle varie malattie
psichiatriche ed i sintomi dovuti all’uso di
varie sostanze.
Di fatto, in questo settore, non esiste un
paziente tipo.
18/12/2015
DIAGNOSI
Inoltre “…è opportuno parlare di
percorso diagnostico perché il quadro
clinico non può essere compreso in modo
adeguato in un’operazione puntiforme, ma
occorre utilizzare una dimensione
temporale più ampia.” (Biondi, Di Mauro)
Concludendo la doppia diagnosi non è la
somma di due diagnosi, ma un’equazione a
più incognite… (Sasso, Panessa)
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Perché è difficile fare diagnosi ?
1) sindromi psichiatriche acute di un
paziente che chiede di entrare in
terapia, possono essere interpretate
come sintomi indotti da sostanze
stupefacenti,
2) fenomeni di intossicazione possono
essere scambiati per sintomi psichiatrici.
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Fare diagnosi è difficile ma…
necessario
Fioritti e Solomon nel libro
“Doppia Diagnosi” indicano
sei buoni motivi per fare
diagnosi
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sei motivi per fare diagnosi
1 concentrarsi sulla diagnosi fornisce uno
schema mentale che guida il clinico alla
conoscenza dei molteplici aspetti del
paziente di estrema rilevanza clinico
terapeutica. Molto spesso le valutazione
psichiatriche e quelle tossicologiche si
incentrano su di un solo aspetto
trascurando l’altro
2 la presenza di due diagnosi ha implicazioni
prognostiche importanti
3 richiede programmi terapeutici mirati
4 stabilire una corretta diagnosi multiassiale
consente di fissare un punto preciso rispetto al
quale valutare oggettivamente l’andamento del
programma terapeutico
5 consente di tenere un database dell’utenza
suscettibile di essere utilizzato per ricerche e
riflessioni
6 facilita la comunicazione tra specialisti nel settore e
l’integrazione con altre specializzazioni della
psichiatria e della medicina
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PREVALENZA
La
letteratura
scientifica
nazionale
ed
internazionale non concorda rispetto alla
prevalenza della doppia diagnosi questo perché
sono stati applicati metodi diversi per la
rilevazione della diagnosi. In ogni caso è
riconosciuta che una percentuale significativa di
dipendenti da sostanze psicoattive presenta una
comorbilità psichiatrica per i disturbi nelle aree
dell’umore, dell’ansia, della psicosi, dei disturbi
del comportamento alimentare, del controllo degli
impulsi e nei disturbi di personalità
Le conoscenze sulle cause della
doppia diagnosi sono ancora poche
Negli ultimi due decenni sono stati proposti
vari modelli esplicativi nel tentativo di superare
il “paradosso dell’uovo e della gallina.”
Tra questi…
Dual Diagnosis:
a review of ethiological theories
1 fattori di rischio comune a disturbi
mentali e DUS
2 i disturbi mentali aumentano il
rischio di sviluppare un DUS
3 l’uso di sostanze precipita lo sviluppo
di un disturbo mentale
4 un disturbo può aumentare la
vulnerabilità per l’altro disturbo
Mauser e coll (1998)
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IPOTESI DI CLASSIFICAZIONE
Classificazione sec First Gladis 1992
1. Disturbo psichiatrico primario ed
abuso/dipendenza secondari
2. Disturbo da abuso/dipendenza primario
e disturbi psichiatrici secondari
3. Disturbi psichiatrici e disturbi da
abuso/dipendenza entrambi presenti
IPOTESI DI CLASSIFICAZIONE
Krausz (1996) aggiunge alle tre categorie una
quarta ovvero:
Una doppia diagnosi di abuso di sostanze
stupefacenti e disturbi depressivi ascrivibili
entrambi ad una preesistente esperienza
traumatica (es disturbo post traumatico da
stress)
DISTURBO PSICHIATRICO
PRIMARIO
Lo sviluppo della tossicodipendenza può essere
considerato come la conseguenza di una self
medication, cioè di un comportamento di abuso
finalizzato a “medicare” i sentimenti di angoscia
e di frammentazione psicotica o il senso di vuoto
depressivo. In questi pazienti il comportamento di
assunzione di sostanze sarebbe attuato nel
tentativo di lenire disturbi mentali di tipo
disforico o depressivo o livelli di ansia troppo
elevati.
(Khantzian 1985)
DISTURBO PSICHIATRICO
PRIMARIO
Ad esempio un soggetto con un disturbo
d’ansia primario può abusare di alcolici per
gli effetti sedativi ed ansiolitici. Inoltre è
interessante è la correlazione tra diagnosi
ed uso di sostanze ad esempio pazienti con
schizofrenia e sintomi negativi nelle fasi
iniziali di malattia usano preferenzialmente
stimolanti o allucinogeni
(Schneider e Siris 1987; Smith e Hucker 1995)
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DISTURBO PSICHIATRICO
PRIMARIO
Indicazioni ai fini della diagnosi:
1 correlazione tra sostanza e disturbo (es alcol in
pazienti depressi, sostanze stimolanti in soggetti
con schizofrenia).
2 il disturbo psichiatrico si manifesta in periodi di
sicura astinenza e chiaramente l’esordio
precede l’uso di sostanze, esempio una persona
che riferisce abuso di alcolici da oltre sei mesi e
che riferisce di avere inziato a bere dopo mesi
di insonnia
DISTURBO PSICHIATRICO
PRIMARIO
3 il
disturbo
psichiatrico
è
esordito
precedentemente mentre l’uso di sostanze ha
seguito quello psichiatrico di almeno qualche
mese.
4 i sintomi psichiatrici non sono in relazione
comprensibile con la sostanza usata;
5 la storia familiare del paziente è positiva per
disturbi psichiatrici, ma non per disturbi da
uso di sotanze;
Fioritti e Solomon
s
DISTURBO DA USO DI SOSTANZE PRIMARIO
CON DISTURBO PSICHIATRICO SECONDARIO
Si inseriscono in questa categoria quadri clinici
acuti riferibili :
 intossicazione acuta e astinenza o quadri clinici
conseguenti
 uso cronico della sostanza quali la demenza
alcolica o il disturbo organico da amfetamine.
Nel caso di intossicazione acuta il quadro
clinico tenderà a risolversi spontaneamente
con la riduzione della concentrazione ematica
della sostanza e dei suoi metaboliti.
DISTURBO PSICHIATRICO PRIMARIO E
TOSSICOMANIA PRIMARIA
I due disturbi sarebbero completamente
indipendenti.
E’ molto raro in clinica imbattersi in quadri
di questa natura.
Molti autori non concordano con la
identificazione di un quadro specifico di
questo tipo.
LA CURA
La malattia mentale e la tossicodipendenza
sono processi dinamici nei quali la
dimensione biologica, psicologica e sociale
si intrecciano. La psichiatria moderna ha da
tempo dovuto affrontare concettualmente
il nodo dei riduzionismi
da quello
psicodinamico a quello sociologico ed
infine a quello biologico.
18/12/2015
LA CURA
Leon Eisenberg, autorevole figura del
panorama psichiatrico internazionale, ha
richiamato l’attenzione sui pericoli del
riduzionismo, la persona umana sofferente
è lo scopo della psichiatria e solo per
motivi parziali o operativi può essere
artificialmente scomposta in settori.
18/12/2015
LA CURA
“ ….quando parliamo di tossicomania noi
dobbiamo tenere presente che stiamo
parlando di una relazione organizzata,
ripetitiva e significativa per quella
persona,
…la persona è sempre
implicata radicalmente…”
…ed è una persona che và considerata dentro il
suo contesto valoriale ed affettivo di riferimento…Ed
sempre dentro la sua storia”
Paolo Rigliano
18/12/2015
LA CURA
Queste
persone
soffrono
di
problematiche sociali e relazionali che
vanno oltre le problematiche dei pazienti
psichiatrici o dei pazienti dipendenti da
sostanze definendo una situazione di
particolare complessità, non solo sul piano
strettamente clinico, ma anche su quello
sociale, lavorativo, familiare e di relazione.
Per questo motivo vengono definiti
pazienti multiproblematici
18/12/2015
Quale tipo di trattamento?
Il trattamento integrato è riconosciuto
attualmente di maggiore efficacia rispetto
agli altri tipi di trattamento, e si basa sulla
possibilità che il trattamento psichiatrico
e quello per le tossicodipendenze
vengano portati avanti dallo stesso staff
all’interno dello stesso servizio.
(Minkoff 1989)
Obiettivi del trattamento
1 risoluzione dell’episodio acuto;
2 prevenzione delle ricadute;
3 prevenzione delle complicanze:
a cronicizzazione
b estesione dell’uso di sostanze
(poliabuso)
Fase del trattamento attivo
Punto centrale del trattamento è far sì
che il paziente possa acquisire le abilità ed
il sostegno di cui ha bisogno per giungere
ad alla stabilizzazione ed al pieno
recupero clinico


Le Linee di indirizzo metodologiche regionali sulla
psicoeducazione sono orientate al “Recovery”, vale a dire
intendono promuovere una prospettiva di cambiamento del
paradigma di offerta di interventi nell’ambito della Salute
Mentale e delle Tossicodipendenze.
La Psicoeducazione deve essere realizzata consentendo di
attuare una logica di integrazione di competenze tra il
settore della Salute Mentale e quello delle Dipendenze
Patologiche. Questo perché molti soggetti che presentano
disturbi psichici e che sono seguiti dai Servizi per la Salute
Mentale presentano anche varie forme di Abuso e/o
Dipendenza da Sostanze (Doppia Diagnosi).
SE E’ VERO CHE…
…i pazienti affetti da comorbilità causano ai
servizi non pochi problemi, perché il
comportamento spesso aggressivo, unito
alla instabilità emotiva, fa sì che la loro
gestione sia spesso difficile, ed accade che
questi pazienti vengano trattati per il
problema che ha la presentazione più
acuta ed una volta che si ottenuto la
stabilizzazione vengano inviati all’altro
servizio…
SE E’ VERO CHE…
…questi pazienti oltre a richiedere un
maggiore
numero
di
prestazioni
comportano trattamenti più variegati
rispetto ai pazienti che soffrano
esclusivamente di una patologia psichica
ed inoltre rivolgendosi ad entrambi i
servizi consumano tante risorse quante
un paziente psichiatrico ed un paziente
tossicodipendente…
SE E’ VERO CHE…
…questi pazienti devono essere ben curati
perché:
Tassi di ospedalizzazione maggiore (Safer 1987)
Utilizzano in misura maggiore i servizi di
emergenza
Sono più spesso senza fissa dimora (Drake 1989)
Agiscono comportamenti violenti (Safer 1989)
UNA POSSIBILE RISPOSTA IN QUESTO
MOMENTO E’ STATA
AZIENDA USL 4 PRATO
Protocollo Operativo tra
U.F. Tutela Salute Mentale Adulti
U.F. Servizio Tossicodipendenze per adulti
con dipendenze patologiche.
Codice aziendale: 17001PTO01
Stesura ed attivazione del protocollo tra
Psichiatria e SerD con riunioni di equipe nelle
quali viene concordato il programma
terapeutico al fine di poter fornire al paziente
le stesse risposte.
Tecnica del KINTSUGI
GRAZIE PER L’ATTENZIONE