Problematiche comportamentali e
uso dei farmaci in soggetti con
SPW: utilità e limiti
Maurizio Elia
U.O.C. di Neurologia e
Neurofisiopatologia Clinica e
Strumentale
IRCCS Oasi Maria SS, Troina(EN)
[email protected]
Aspetti neurologici nella sindrome di
Prader Willi
Epilessia
• il 14% dei pazienti con SPW
presenta crisi epilettiche
• per lo più crisi generalizzate
tonico-cloniche, raramente
assenze atipiche
• tutti i pazienti con crisi
appartengono al gruppo con
delezione 15q11-13
(Wang et al., 2005)
Aspetti neurologici nella sindrome di
Prader Willi
Aspetti neurologici nella sindrome di
Prader Willi
Aspetti neurologici nella sindrome di
Prader Willi
Aspetti neurologici nella sindrome di
Prader Willi
Disturbi del sonno
 ipersonnia (Manni et al., 2001)
 apnee ostruttive e centrali
(Nixon & Brouillette, 2002)
 risposte ventilatorie anomale
all’ipossia e all’ipercapnia
 ipoventilazione alveolare in
sonno (Menendez, 1999)
Aspetti neurologici nella sindrome di
Prader Willi
•
•
•
alterazioni dell’architettura del sonno
nei pazienti con SPW: aumento degli
episodi di REM e dei SOREMPs (sleep
onset REM periods) e riduzione della
REM sleep latency
riduzione dei livelli di ipocretina nel
liquor di soggetti con PWS
teoria di una patogenesi comune di
narcolessia e SPW, correlata ad una
disfunzione ipotalamica (Vgontzas et
al., 1996; Nevismalova et al., 2005)
Aspetti neurologici nella sindrome di
Prader Willi
Cyclic Alternating Pattern during stage 2
Aspetti neurologici nella sindrome di
Prader Willi
•
•
aumento del CAP rate correlato con la
sonnolenza (indipendentemente dagli
arousals, dai disturbi respiratori dalla
severità della malattia o dal BMI)
gli autori riportano che i soggetti con
SPW con espressione del CAP
caratterizzato da più basse
proporzioni dei subtipi A1 (con
predominanza cioè di onde lente)
presentano deficit di GH più severo
Aspetti neurologici nella sindrome di
Prader Willi
Analysis of NREM sleep in children with Prader-Willi
Syndrome and the effect of Growth Hormone treatment
Verrillo E, Bruni O, Franco P, Pavone M, Ferri R, Petrone A,
Paglietti MG, Cutrera R (in press, 2008)
• GH vs. Controls GH PWS patients showed a global
decrease in total CAP rate and in CAP rate in sleep
stages 1 and 2, but not in SWS. There was a slight
increase in the percentage of A1 and a decrease of A2
and A3 percentage
• GH+ vs. Controls PWS patients showed a decrease in
total CAP rate and during sleep stages 1 and 2, but not
in SWS, and a slight increase in the percentage of A1
and a decrease of A2 and A3 percentage
• GH+ vs. GH GH+ PWS patients showed significantly
increased CAP rate and A1 index during SWS, and CAP
sequence duration, with respect to GH PWS subjects
Le caratteristiche comportamentali
nella sindrome di Prader-Willi
•



“Fase ipotonica” (1° anno di vita)
cordialità
indolenza
affettuosità
Le caratteristiche comportamentali
nella sindrome di Prader-Willi
•
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








“Fase iperfagica” (1-6 anni di
vita)
temper tantrums
comportamento sociale inappropriato
autolesionismo (skin picking)
testardaggine
labilità dell’umore
impulsività
polemicità
depressione
ansia
disturbo ossessivo-compulsivo
Le caratteristiche comportamentali
nella sindrome di Prader-Willi
•





Adolescenza ed età adulta
tendenza a stare da soli
ipoattività
mancanza di energie o
stancabilità
depressione severa
episodi psicotici
Il disturbo ossessivo-compulsivo nella SPW
(Dykens et al., 1996)
L’autolesionismo nella SPW
•
•
•
•
•
•
Su 61 soggetti con SPW, 81% con
autolesionismo
Significativa correlazione tra età e numero di
siti (sia nei soggetti con delezione che con
UDP)
Non correlazione con il sesso
Nel gruppo con la delezione maggior numero
di siti rispetto al gruppo con UPD
Non differenza di età o di sesso tra soggetti
con SPW+ autolesionismo e SPW senza
autolesionismo
Differenze di sede tra soggetti con SPW e
soggetti con RM o altri disturbi dello sviluppo
(vd. figura successiva)
(Symons et al., 1999)
Autolesionismo: confronto tra SPW e RM
(Symons et al., 1999)
L’iperfagia nella SPW
Mangiano cose
diverse dal cibo: ad
es., rifiuti, erba,
sapone, etc.
Si rimpinzano di
cibo; fanno di tutto
per assumere cibo
(frugano nella
spazzatura, rubano
il cibo)
17%
72%
(Einfeld et al., 1999)
Differenze comportamentali a
seconda del genotipo (1)
•
•
•
Studio su 12 soggetti con delezione di
tipo I (500 kb più ampia del tipo II);
14 con delezione di tipo II; 21 con UPD
Punteggi alle scale adattive,
comportamenti OC specifici, abilità
nella lettura e nella matematica,
integrazione visivo-motoria, peggiori
nei soggetti con tipo I, vs tipo II e UPD
4 geni identificati recentemente nella
regione tra BP1 e BP2 (ad es., NIPA-1):
ruolo nel fenotipo neuropsichiatrico
della SPW?
(Butler et al., 2004)
Differenze comportamentali a
seconda del genotipo (2)
•
•
studio mediante questionari (Autism
Screening Questionnaire, Vineland
Adaptive Behaviour Scales, Pervasive
Developmental Disorder Mentally
Retardation Scale)
i soggetti con UPD presentavano più
spiccata sintomatologia autistica
(linguaggio, comunicazione,
immaginazione, interessi) e alla VABS
presentavano maggiori deficit in test di
controllo motorio e minori abilità adattive
nel dominio “Daily Living Skills”
(Veltman et al., 2004; Descheemaeker et al., 2006)
The phenomenology and diagnosis of psychiatric illness in people with
Prader-Willi syndrome
Soni S, Whittington J, Holland AJ, Webb T, Maina EN, Boer H, Clarke D
Psychol Med 2008 4:1-10
•
•
the study sample comprised 119 individuals with
genetically confirmed PWS, of whom 46 had a history
of psychiatric illness. A detailed clinical and family
psychiatric history was obtained from these 46 using
the PAS-ADD, OPCRIT, Family History and Life Events
Questionnaires
individuals with mUPD had a higher rate of psychiatric
illness than those with del PWS (22/34 v. 24/85,
p<0.001). The profile of psychiatric illness in both
genetic subtypes resembled an atypical affective
disorder with or without psychotic symptoms. Those
with del PWS were more likely to have developed a
non-psychotic depressive illness (p=0.005) and those
with mUPD a bipolar disorder with psychotic
symptoms (p=0.00005). Individuals with del PWS and
psychotic illness had an increased family history of
affective disorder. This was confined exclusively to
their mothers
E in età adulta avanzata…?
I disturbi adattivi e
compulsivi si riducono
significativamente nei
soggetti con SPW in
età adulta avanzata
(Dykens, 2004)
Strategie non farmacologiche
•
•
Un programma comportamentale globale
che comprenda un ambiente di vita
strutturato, una psicoterapia di gruppo e
il trattamento psicofarmacologico è
efficace nel migliorare i problemi
comportamentali degli adolescenti con
SPW
Con un’appropriata gestione
comportamentale e ambientale, solo il
30% degli adulti e il 15% dei bambini
con SPW necessitano del trattamento
psicofarmacologico (Brice, 2000)
Gestione comportamentale e
tecniche di intervento - Generali
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Fornire limiti e routine chiari e coerenti nei vari
setting della vita quotidiana
Offrire aiuto “extra” mediante transizioni (ad es.,
tra un’attività e l’altra) e facendo sì che le persone
si stacchino dalle compulsioni (ad es., dare ampio
preavviso, usare suggerimenti speciali, usare una
programmazione comportamentale)
Basare il curriculum scolastico sul profilo dei punti
di forza e di debolezza dello studente
Aumentare la frequenza dell’attività di educazione
fisica adattata
Eseguire terapia del linguaggio per migliorare
l’articolazione e le abilità pratiche
Prendere in considerazione la terapia occupazionale
per l’ipotonia e per sviluppare le abilità della vita
quotidiana
Prendere in considerazione il training sulle abilità
sociali
(Dykens & Shah, 2003)
Gestione comportamentale e
tecniche di intervento - Iperfagia
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Fornire stretta supervisione sull’assunzione del cibo
nei vari setting della vita quotidiana (ad es., al
refettorio scolastico, al parco-giochi, al lavoro, a
casa, in comunità)
Implementare una dieta ipocalorica (1200 calorie
circa/die, assicurare un adeguato introito di calcio)
Misurare periodamente il peso
Assicurare la partecipazione ad esercizi regolari o
ad attività fisica sostenuta (fino a 30 min al giorno)
Utilizzare le modificazioni ambientali necessarie (ad
es., lucchetti ad armadi o frigoriferi)
Incoraggiare un appropriato “decision making” e
l’indipendenza in aree della vita non legate al cibo
Prendere in considerazione il trattamento con GH
per l’ipotonia, per aumentare l’altezza e la massa
muscolare
(Dykens & Shah, 2003)
Il trattamento farmacologico dei
disturbi comportamentali nella SPW
Problemi
pochi studi finora
pubblicati
2. scarsità di studi in
doppio-cieco e di tipo
prospettico
1.
Il trattamento farmacologico dei
disturbi comportamentali nella SPW
Temper tantrums
neurolettici, litio, beta-bloccanti,
clonidina
Autolesionismo
SSRI, naltrexone, neurolettici, TPM
Ansia
BDZ, SSRI
Depressione
TCA, SSRI, venlafaxina,
reboxetina, mirtazapina
DOC
TCA, SSRI, risperidone
Iperfagia
fluoxetina, fenfluramina* (+),
naltrexone** (-)
Disturbi psicotici
Stupor catatonico1
neurolettici tradizionali
(fenotiazine, butirrofenoni, etc.),
atipici (risperidone, clozapina,
olanzapina, quetiapina), BDZ1
Disturbi bipolari
litio, CBZ, acido valproico, GBP,
LTG, TPM, Ox-CBZ
*(Selikowitz et al., 1990); **(Zlotkin et al., 1986)
Il topiramato nella SPW
•
•
Valutazione in aperto di 7 pazienti
con SPW: effetto positivo nel
ridurre i comportamenti autolesivi,
nel migliorare l’umore e nello
stabilizzare il peso (Smathers et al.,
2003)
Descrizione di 8 soggetti adulti con
SPW in cui migliora
l’autolesionismo con il TPM usato
per 8 settimane (Shapira et al.,
2004)
Uso di psicofarmaci nella
SPW: cautele generali
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•
•
possibilità di risposte esagerate
e/o prolungate a qualsiasi f.
sedativo
preferibile, quando possibile, la
monoterapia (evitare le
interferenze
attenzione in caso di anestesia per
interventi chirurgici! (proposto
sevoflurano, Rinaldi et al., 2002)
molti psicofarmaci favoriscono
l’obesità (TCA, neurolettici classici,
olanzapina, acido valproico, etc.)
Neurofarmacologia della SPW:
quali prospettive per il futuro?
•
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•
•
approfondire le conoscenze neurochimiche
su modelli animali e sull’uomo
valutare, su scala nazionale, mediante
questionari specifici : n.ro di soggetti in
trattamento, tipo di terapia, efficacia, EC,
etc.
progettare più studi neurofarmacologici di
tipo controllato, in DC su soggetti con SPW
(ruolo delle associazioni!)
quantificare l’efficacia dei singoli farmaci
sui singoli “endofenotipi”, mediante scale
standardizzate (iperfagia, DOC,
aggressività, etc.)
…