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Tabagismo e
Politiche della Salute
Ultimo aggiornamento novembre 2014Traduzione: G. Mangiaracina (Sapienza University of Rome)
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Gruppo di lavoro per la sezione “Policy”
Chair Tom Houston
Ohio Health Nicotine Dependence
Program at McConnell Heart Health
Center, USA
Peter Anderson
Independent Consultant on
Public Health, Spain
Mike Cummings
Department of Health Behavior,
Roswell Park Cancer Institute,
USA
Joe Gitchell
Pinney Associates Inc,
USA
Natasha Herrera
Centro Médico
Docente la
Trinidad,
Venezuela
Tai Hing Lam
School of Public Health and
Department of
Community Medicine,
University of Hong Kong, China
Ann McNeill
Division of Epidemiology and Public
Health, University of
Nottingham, UK
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David SweanorSmoking and Health Action
Obiettivo
• Fornire informazioni sulle politiche da
adottare nel trattamento della dipendenza da
tabacco e dare indicazioni su documenti
concernenti le misure da adottare.
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Evidence Base
• Dati, basati sull’evidenza, largamente
presenti in vari archivi di dati.
• Punti di forza dell’evidenza dunque non
assegnati.
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Terminologia
Fumo: ogni forma di consumo del tabacco, e-cigarette
comprese.
Smoking cessation: comprende ogni forma di cessazione dal
fumare, sia come conseguenza di interventi terapeutici che
al di fuori di essi.
Terapia del tabagismo: una più specifica condizione, frutto
di interventi di sostegno diretti ai fumatori e alla loro
dipendenza da nicotina.
Trattamento specialistico della dipendenza tabagica
(ENSP, 2012): un approccio professionale di chi possiede
capacità, conoscenza e abilità nell’erogare interventi
efficaci, evidence-based, per per la cura del tabagismo.
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Risultati chiave
• Il trattamento del Tabagismo è essenziale
per l’impatto sulla salute pubblica nei
prossimi 30 - 50 anni.
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Risultati chiave 1: Aspetti di rilievo
• Convenzione Quadro internazionale per il controllo del
tabacco dell’OMS (FCTC): un trattato internazionale di
Sanità Pubblica.
• L’Art.14 della FCTC afferma che i paesi devono sviluppare lineeguida basate sull’evidenza e prendere misure efficaci per
promuovere adeguati trattamenti per il tabagismo.
• Una stima recente ha evidenziato che potrebbero essere
prevenute 7.4 milioni di morti premature se 41 paesi adottassero
le pratiche basate sull’evidenza nel controllo del tabagismo
elencate nella Convenzione Quadro dell’OMS (Levy et al., 2013).
Levy DT, Ellis JA, Mays D, Huang AT. Smoking-related deaths averted due to three years of policy progress.
Bulletin of the World Health Organization. 2013;91(7):509-518
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Risultati chiave 2: Aspetti diagnostici
• Due più ampiamente usati nella classificazione della
dipendenza da sostanze:
• L’International Classification of Diseases dell’OMS (ICD 10;
WHO, 1992)
• Il Manuale Diagnostico-Statistico delle patologie mentali
dell’American Psychiatric Association (DSM V; APA, 2013)
• Entrambi definiscono la dipendenza da tabacco come patologia
in sé e riconoscono la sua astinenza al pari del consumo di
droghe.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5 th edition.
Washington: American Psychiatric Association. 2013.
World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Geneva: World Health
Organization. 1992
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Risultati chiave 3
• L’incremento della smoking cessation è essenziale per
ridurre la morbilità e la mortalità fumo-correlata.
• Il consumo di tabacco è la causa principale di morte
prevenibile, e si stima che uccida oltre 5 milioni di
persone ogni anno nel mondo.
• La maggiorparte di queste morti avviene nei Paesi a basso e
medio reddito.
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Con gli attuali tassi di cessazione, le morti da Fumo
cresceranno dramaticamente nei prossimi 50 anni
Stima cumulativa delle morti da Fumo 1950-2050 con varie modalità di intervento
520
Tobacco deaths (millions)
500
500
400
340
300
—
—
220
200
190
—
100
70
Baseline
Se l’iniziazione al
Fumo si dimezzasse
al 2020
Se i fumatori si
dimezzassero al
2020
0
1950
2000
2025
2050
Anno
World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.
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Risultati chiave 4
• La maggiorparte dei tentativi di smettere di fumare sono
privi di successo persino in Paesi con attività di controllo
del tabacco appropriate e di lunga data.
• Le ragioni di questo elevato numero di ricadute tra I
fumatori sono diverse:
1. il design e il marketing dei prodotti del tabacco;
2. la capillare diffusione dei prodotti del tabacco e la facilità
di acquisto normalizza il loro consumo della società;
3. Molti fumatori sono oltremodo ottimisti sulla loro capacità
e possibilità di riuscita a smettere di fumare.
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Risultati chiave 5
• Le campagne mediatiche (articoli, informazioni,
pubblicità) possono incoraggiare I fumatori a chiedere un
aiuto per smettere.
• Le “campagne tabagismo” devono essere ripetute nel tempo,
visto che il numero di cessazioni si incrementa nel primo mese di
esposizione ai messaggi pubblicitari ma non nei mesi successivi
(Langley et al., 2012).
• Recent revisioni Cochrane evidenziano che programmi
multimodali di controllo del tabagismo che includano campagne
massmediatiche possono essere efficaci nel modificare i
comportamenti dei fumatori (Bala et al., 2013).
Bala MM, Strzeszynski L, Topor-Madry R, Cahill K. Mass media interventions for smoking cessation in adults. The
Cochrane database of systematic reviews. 2013;6:CD004704.
Langley TE, McNeill A, Lewis S, Szatkowski L, Quinn C. The impact of media campaigns on smoking cessation activity:
a structural vector autoregression analysis. Addiction (Abingdon, England). 2012;107(11):2043-2050.
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Risultati chiave 6
• I giovani fumatori rispondono agli interventi di smoking
cessation destinati agli adulti.
• I trattamenti del tabagismo programmati per gli adulti
sono più efficaci sui teenager rispetto alle campagne con
focus specifico sui teenagers (Hill, 999).
Hill D. Why we should tackle adult smoking first. Tob Control. 1999; 8: 333-335.
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Risultati chiave 7
• Vi sono trattamenti efficaci e costo-efficaci che vanno
integrati nell’health care system.
includono:
•
•
•
•
una modalità di identificazione dei fumatori;
consigli di routine erogati da professionisti della salute;
caunselling individuale o terapie di gruppo;
trattamenti farmacologici.
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Risultati chiave 8
• Il trattamento ha più probabilità di essere erogato e
utilizzato se integrato nei sistemi sanitari che hanno
procedure per identificare i fumatori.
• Come indicato nella relazione del Surgeon General del
2014, e stabilito dal rapporto OIM del 2007, le strategie
terapeutiche e le policy devono essere coordinate
trasversalmente a tutti i livelli di assistenza sanitaria e
dei sistemi di sanità pubblica, al fine di aumentare
significativamente il numero di fumatori che smettono di
ogni anno.
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Risultati chiave 9
• La formazione dei professionisti aumenta la probabilità di
intervento sui fumatori, ma non è ancora dimostrato che
ne influenzi il risultato.
– Resoconti di formazione medica nel Regno Unito e negli Stati
Uniti indicano che vi sono lacune curricolari riguardo alla
formazione nel trattamento del tabagismo.
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Risultati chiave 10
• L’aumento di disponibilità dei prodotti farmaceutici
incrementa il loro utilizzo e I tassi di cessazione.
• In alcuni Paesi (principalmente quelli a basso e medio
reddito) la NRT e il bupropione non sono disponibili o
sono più costosi delle sigarette.
• Altra considerazione riguarda l’accesso ad approcci
terapeutici non farmacologici, anche vaporizzatori (e-cig)
e come possano influire sui tentativi di smettere e
sull’astensione dal fumo.
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Risultati chiave 11
• I tentativi di cessazione possono essere incrementati e i
danni da fumo ridotti prescrivendo la NRT con opportuni
consigli sul suo uso finalizzato alla riduzione del
consumo di sigarette.
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Risultati chiave 12
• Gli interventi di smoking cessation sono molto più efficaci
in termini di costi e nel produrre salute nella popolazione,
rispetto ad altri interventi preventivi e sanitari nei paesi
ad alto reddito.
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Risultati chiave 13
• Il costo dei trattamenti farmacologici sembra influenzarne
l’uso, a costi bassi l’utilizzo è maggiore.
• Sebbene il rapporto costo-beneficio sia associato agli
interventi di cessazione, un “expert consensus” sull’uso
della NRT evidenzia che il costo rappresenta una
barriera rilevante all’uso di NRT (Kozlowski et al. 2007).
• Questo report suggerisce di fornire l’NRT in confezioni che ne
contengono una quantità inferiore per venire incontro a tale
ostacolo e creare un maggiore accesso all’utilizzo di NRT.
Kozlowski L et al. Advice on using over-the-counter nicotine replacement therapy-patch, gum, or lozenge-to quit
smoking. Addict Behav. 2007; 32(10): 2140-2150.
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Risultati chiave 14
• Gli interventi di riduzione del danno possono in effetti
ridurre il danno causato dal consumo di tabacco in
coloro che non riescono a smettere.
• Il termine “riduzione del danno” annovera diversi approcci
finalizzati a ridurre il danno da tabacco.
• Il razionale per questi approcci è che la dipendenza da nicotina
comprende vari aspetti del consumo di tabacco ma sono gli altri
costituenti del fumo di tabacco che causano la maggiorparte dei
danni, non la nicotina.
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Risultati chiave 15
• Per essere più efficaci, gli interventi per il controllo del
tabacco devono essere il più possibile globali, e
includere modalità diverse di azione.
•
•
•
•
•
Impacchettamento ed etichettatura
Accesso ai trattamenti
Tassazione
Educazione
Policy smoke-free
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Risultati chiave 16
• Le tecniche di modelling statistico sono importanti per
guidare le strategie di controllo.
• Il rapporto 2014 del Surgeon General evidenzia
l’importanza dellamodellazione a livello di sistema nelle
politiche di controllo del tabagismo constatando che si
tratta di “uno strumento necessario per la revisione
sistematica delle strategie di tobacco control, che riflette
la natura dinamica della epidemia da tabacco e dei suoi
conduttori” (page 849).
U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking — 50 Years of Progress:
A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for
Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion,
Office on Smoking and Health, 2014.
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Risultati chiave 17
• Le strategie endgame condividono le ipotesi sottostanti:
(1) che lo status quo dell’onere sociale del fumare è
inaccettabile e (2) che la riduzione del fumare in
sostanza richiede qualcosa di nuovo, ardito e
fondamentalmente diverso dal “provato e verificato”
(Warner, 2013).
• Alcune proposte di strategie endgame includono:
• riduzione della nicotina nelle sigarette a livelli non addittivi
• sostituzione della combustione delle sigarette con prodotti
alternativi.
Warner KE. An endgame for tobacco? Tobacco control, 2013; 22(suppl 1): i3-i5.
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Raccomandazioni
• La terapia del tabagismo è una componente essenziale
di una strategia integrata.
• Una vasta gamma di trattamenti efficaci devono essere
erogati e resi accessibili ad ogni fumatore.
• I trattamenti devono essere integrati nel sistema
sanitario nazionale e rimborsabili.
• Il trattamento del tabagismo dev’essere inserito nella
formazione curriculare dei professionisti della salute.
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Raccomandazioni (cont.)
• I trattamenti devono essere congruenti con l’evidenza
riguardo all’efficacia, con la comprensione scientifica
delle conseguenze del fumare, della ricaduta e della
scelta dei consumatori.
• Gli ostacoli di carattere normativo devono essere
riformati (per esempio l’accesso ai trattamenti è di gran
lunga inferiore all’accesso ai prodotti del tabacco).
• Le campagne devono incenitvare la consapevolezza
pubblica dei benefici dello smettere e della diversità di
scelte disponibili.
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Aree per ricerche future
• Relazione tra politiche di controllo del tabacco,
disponibilità di programmi terapeutici e desiderio di
smettere di fumare.
• Impatto sulla popolazione delle strategie volte ad
incoraggiare l’uso di terapie farmacologiche per propositi
diversi dalla cessazione (es.: sollievo temporaneo dai
sintomi di astinenza o riduzione del danno), e impatto di
tali condizioni sulla possibilità di smettere di fumare.
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Aree per ricerche future (cont.)
• Ricerche sulla costo-efficacia dei trattamenti del
tabagismo, specie nei paesi a basso reddito.
• Approcci alla cessazione indirizzati ad adolescenti e
fumatrici in gravidanza.
• Cessazione in gruppi di popolazione speciali, inclusi
malati mentali e pazienti con altre forme di dipendenza.
• Controllo continuativo sulle politiche di riduzione del
danno.
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