CONVEGNO ANNUALE
DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA
TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA
Bolzano, 21 Giugno 2008
Pancreatite cronica: Chirurgia derivativa
Prof. Sergio Pedrazzoli, M.D., F.A.C.S.
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Sezione: “Clinica Chirurgica IV”
Università degli Studi di PADOVA
Pancreatite cronica
Endoscopia o Chirurgia?
Autore
Anno
N° Pazienti
Follow-up Risultato
Dite P
2003
77 (36/36)
5 years
Cahen DL
2007
39 (19/20)
2 years
Dite P, et al. Endoscopy 2003;35:553-558.
Cahen DL, et al. NEJM 2007;356:676-684.
Surgery
better
Surgery
better
Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
• Paziente
IDDM presente / assente
• Pancreas
Dotto: normale / dilatato
Calcificazioni: assenti / presenti
Volume testa del pancreas: normale-poco
aumentato / molto aumentato
Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati
• Duodeno
Normale / stenotico / displasia solido-cistica
Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
• Complicanze
Pseudocisti
Ascite pancreatica
Versamento pleurico – pericardico
Emowirsungorraggia
Stenosi del tenue o del colon
• Incertezza diagnostica
Sospetto di carcinoma
PANCREATITE CRONICA:
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
1) Dolore intrattabile . . . . . . . .: 40 - 50%
2) Complicanze (+/- dolore). . .: 35 - 60%
- pseudocisti. . . . . . . . . : 15-30%
- ittero . . . . . . . . . . . . . . : 10-15%
- occlusione duodenale
- emorragia . . . . . . . . . .
>
10%
- ascite e fistole pancr.
- stenosi GI o colica . . .
3) Sospetto carcinoma pancr.: 5 - 10%
PANCREATITE CRONICA
TERAPIA CHIRURGICA
Scopo: controllo del dolore, risoluzione
complicanze, miglioramento funzionale ?
1) Interventi principalmente derivativi:
- Puestow (1958)
- Thal / Partington-Rochelle (1960)
- Warren D. (1984)
- Frey (1987)
- Pedrazzoli (1996)
- Izbicki (1998)
PANCREATITE CRONICA:
TERAPIA CHIRURGICA
Scopo: controllo del dolore, risoluzione
complicanze, miglioramento funzionale ?
1) Interventi principalmente demolitivi:
-
Whipple (1946)
Warren (1966)
Frey 95% (1976)
PPPD di Traverso Longmire (1978)
Beger (1981)
Buechler: Berne procedure (2001)
Evidence based surgery
Autore
Klempa
Anno Interventi
Follow-up
Risultato
1995 Whipple (21) 3-5 yr
Beger ripreBeger (22) 3-5 yr [-1] sa più rapida
Buchler 1995 PPPD (20)
6 mo [-5]
Beger >
PPPD
Beger (20)
6 mo [-4]
Muller
2008 PPPD (20)
14 yr [-5]
Nessuna
differenza
Beger (20)
14 yr [-5]
Izbicki
1998 PPPD (30)
2 yr
Meglio la
Frey
Frey (31)
2 yr [-1]
Strate
2008 PPPD (30)
7 yr [-4, -3]
Nessuna
differenza
Frey (30)
7 yr [-6]
-x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up
Evidence based surgery
Autore
Anno Interventi Follow-up
Farkas
2006
Hopt
2008
Strate
2005
Koninger 2008
PPPD (20)
Beger (20)
PPPD (43)
Frey (22)
Beger (20)
Beger (38)
Frey (36)
Beger (32)
Berna (33)
Risultato
1 yr
Beger >
PPPD
1 yr
5 yr
Nessuna
differenza
5 yr
5 yr
8,5 yr [-8, -4]
Nessuna
8,5 yr [-8, -3] differenza
2 yr
[- 6] Berna + faci2 yr [- 1, -3] le resto NS
-x = M.Op.; - y = morti a distanza; -z= persi dal follow-up
Prospective non randomised studies
Autore
Anno Interventi
Follow-up
Hwang
2001
Chang
2007
Mobius
2007
6 mo - 3 yr
Puestow
better
6 mo - 3 yr
> 3 yr
Hospital stay
Frey < PD
> 3 yr
>5 yr
Beger >
Whipple
>5 yr
Puestow (10)
Whipple ( 8)
PD
(17)
Frey
(26)
Whipple (24)
Beger (27)
Risultato
Intervento di
Charles F. Frey.
Pancreas 2:701,
1987.
Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.
Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.
Duodenum Preserving
Pancreatic Head Resection (DPPHR) secondo
Hans Beger, 1981.
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection
(DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection
(DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.
Pylorus Preserving
Pancreaticoduodenectomy
(PPPD) secondo TraversoLongmire
Proposta di modifica
delle tecniche di
Beger e Frey per la
pancreatite cronica.
Gloor B, … Buechler
MW. Dig Surg
2001;18:21-25.
Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection
(DPPHR) Tecnica di Berna, Markus Buechler, 2001.
Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
• Paziente
IDDM presente / assente
• Pancreas
Dotto: normale / dilatato
Calcificazioni: assenti / presenti
Volume testa del pancreas: normale-poco
aumentato / molto aumentato
Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati
• Duodeno
Normale / stenotico / displasia solido-cistica
Intervento di
Jacob Izbicki,
Ann Surg 227: 21319, 1998.
Intervento di
W. Dean Warren
S. G. O. 159: 581,
1984.
Intervento di W. Dean
Warren
S. G. O. 159: 581,
1984.
Intervento di W. Dean
Warren
S. G. O. 159: 581, 1984.
Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
• Paziente
IDDM presente / assente
• Pancreas
Dotto: normale / dilatato
Calcificazioni: assenti / presenti
Volume testa del pancreas: normale-poco
aumentato / molto aumentato
Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati
• Duodeno
Normale / stenotico / displasia solido-cistica
•Pancreas
Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati
Prevalenza dell’ipertensione portale distrettuale
da trombosi della vena splenica: 5 – 45%, da
trombosi della vena MS o del confluente: 10%.
Warshaw et al. Arch Surg 1987;122:410-15
Madsen MS, et al. Ann Surg 1986;204:72-77.
Bernades P, et al. Dig Dis Sci 1992;37:340-46.
Ruzicka FF Jr, et al. Radiology 1969;92:777-87.
Autore
Anno Interventi Follow-up
Bloechle
1997
Beger (8)
Frey (6)
12-40 mo
12-40 mo
Risultato
Nessuna
trombosi #
#: Ipertensione persistente e flusso ridotto dopo Frey.
Iniezione di
pseudocisti
pancreatica con
opacizzazione
del tronco
portale in
paziente con
emorragie
ripetute da
varici esofagee.
Iniezione di
pseudocisti
pancreatica con
opacizzazione della
vena
Splenica e del tronco
portale +
colangiografia
trans-colecistica in
paziente con
emorragie ripetute da
varici esofagee.
A 317
Ricostruzione schematica della situazione
anatomica:
Sono evidenti almeno 3
pseudocisti pancreatiche di cui una comunicante con il tronco portale e la vena splenica
trombizzati e riempiti
di succo pancreatico.
Manca la ricostruzione
della cavernomatosi
portale responsabile
delle emorragie ripetute da varici esofagee.
A 503
Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
• Paziente
IDDM presente / assente
• Pancreas
Dotto: normale / dilatato
Calcificazioni: assenti / presenti
Volume testa del pancreas: normale-poco
aumentato / molto aumentato
Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati
• Duodeno
Normale / stenotico / displasia solido-cistica
Dall’O. …
Cittadella
Ottobre 1989
Dall’O. …
TAC di controllo a 1 anno
(1990).
Dall’O. …
TAC Giugno 1997 a seguito
della comparsa di emorragia
digestiva: Pancreasectomia
totale con conservazione
della milza e delle anastomosi
duodeno-digiunale ed
epatico-digiunale.
DECEDUTO 14/05/2003.
Caratteristiche da prendere in considerazione per
la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un
paziente con Pancreatite Cronica.
• Complicanze
Pseudocisti
Ascite pancreatica
Versamento pleurico – pericardico
Emowirsungorraggia
Stenosi del tenue o del colon
• Incertezza diagnostica
Sospetto di carcinoma
Versamento pleurico (circa 2 L/die). Fistola pancreaticopleurica (processo uncin.), trombosi mesenterico-portale.
Colangio-Wirsung-RMN:
è evidente il tramite fistoloso
biforcato che sale verso il
torace (freccia).
Colangio intraoperatoria:
il quadro è sovrapponibile;
Più in basso è evidente
il Wirsung ventrale.
OVERALL SURVIVAL
1.0
0.9
0.8
Survival
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
Mean 16.7 + 0.8 years
Median 15.5 (95% CI = 13.3 – 18.5) years
1st quartile = 7.7; 3rd quartile = 28.0
0.2
0.1
0.0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Years since diagnosis
Observed
Expected
SURVIVAL ACCORDING TO SURGERY
1.0
0.9
0.8
p=0.7276
Survival
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Years since diagnosis
non pancreas directed surgery
derivative
resective surgery
marsupialization
30
32
34
Preoperative DIABETES
Diabete and Survival
Survival
Yes: 23, No: 147 patients
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
p=0.1896
No
Yes
0
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 33 36
Years since diagnosis
Postoperative ALCOHOL and Survival
1,0
Yes: 97, No: 55 patients
0,9
Survival
0,8
p=0.0314
0,7
0,6
No
0,5
Yes
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32
Years since diagnosis
CONCLUSIONI
• Il chirurgia derivativa svolge un ruolo importante
nel trattamento chirurgico palliativo della
pancreatite cronica.
• Non sono state dimostrate differenze significative
nel controllo dei sintomi e nella qualità di vita a
lungo termine tra i diversi interventi derivativi
• L’intervento di Frey è più semplice di quello di
Beger. La variante di Berna è probabilmente
simile per semplicità all’intervento di Frey.
• L’intervento di cui si ha più esperienza è quello di
scelta a parità di eseguibilità.
• Bisogna saper adattare l’intervento alle condizioni particolari dettate da eventuali complicanze.
Grazie per l’attenzione
GIOTTO, Cappella Scrovegni (1300 - 1305)