Le protesi sintetiche per laparoceli
UNIVERSITA’ DI CHIETI - A.S.L. CHIETI
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA
U.O. CLINICA CHIRURGICA
Prof. R. Sacco
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA TORACICA
Prof. F. Mucilli
XXII Congresso Nazionale SIFIPAC – Padova, 2-3-4 Aprile 2009
La reattivita’ protesica
F. Mucilli
S. Di Russo
Le protesi sintetiche per laparoceli
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LAPAROCELE
Complicanza post-operatoria caratterizzata dalla
fuoriuscita dei visceri contenuti nella cavità addominale
attraverso una breccia della parete formatasi in fase di
consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica
A seconda delle dimensioni deve essere considerata una
vera malattia generalizzata con complicanze specie
respiratorie, ma anche vascolari e intestinali
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ERNIA ADDOMINALE
Per ERNIA si intende la fuoriuscita di un viscere
o parte di esso dalla cavità addominale,
attraverso un orifizio anatomicamente
preformato.
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L’ERA PROTESICA INIZIA
QUANDO F. C. USHER (1958)
UTILIZZA UNA RETE DI
RINFORZO PREPERITONEALE
PER UN INTERVENTO DI
RECIDIVA DI ERNIA
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POSIZIONAMENTO DELLA RETE
1. SOTTOCUTANEA SOVRA FASCIALE
2. RETROMUSCOLARE PRE FASCIALE
3. PRE – PERITONEALE
4. INTRAPERITONEALE
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CARATTERISTICHE DELLA PROTESI IDEALE
 ELASTICA
 MONOFILAMENTI SOTTILI
 BIOCOMPATIBILE
 SPESSORE RIDOTTO
 BUONA RESISTENZA ALLA TRAZIONE
 BUONA RESISTENZA ALLA ROTTURA
 POROSITA’ ELEVATA
 MARGINI ARROTONDATI
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CARATTERISTICHE PROTESI (I)
Solidità della protesi: la forza delle protesi è generalmente 10 volte maggiore
del tessuto che devono rafforzare.
Morbidezza della protesi: è importante quando la protesi è in contatto con
tessuti morbidi come ad esempio vasi; la morbidezza dipende dalla struttura
(multi o monofilamento) e dal processo di produzione.
Arricciamento: le protesi rigide possono arricciarsi e quindi indurre erosione,
ulcerazioni o fistole.
Effetto Memoria: è importante quando la protesi è utilizzata
laparoscopicamente. Un buon effetto memoria permette infatti un facile
posizionamenteo della protesi. L’effetto memoria dipende dal materiale
utilizzato, dal diametro della suture e dalle dimensioni del poro.
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CARATTERISTICHE PROTESI (II)
Taglio protesi: quando la protesi viene tagliata, non dovrebbe sfilacciarsi ne
lasciare particelle o bordi taglienti che possono creare dolore nei tessuti
circostanti.
Porosità: questa componente è molto importante nel processo di guarigione.
La distanza tra le suture che formano la protesi influenza la velocità con cui i
tessuti crescono.
Es: Una protesi A con un diametro di poro di 1.75x1.74 mm sarà colonizzata
più rapidamente di una protesi B con pori di 0.84x1.04 mm. La distanza tra le
suture ad ogni modo non dovrebbe superare 4 o 5 mm per evitare il rischio o la
rierniazione tra i pori.
Biocompatibilità : il materiale dovrebbe essere ben tollerato e non indurre
rischio di carcinoma o altri problemi. Non dovrebbe degradare o in alcuni casi
presentare un minima degradazione senza compromettere l’efficacia a lungo
termine.
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TIPI DI PROTESI
 Idrofobiche
politetrafluoretilene
 Idrofiliche
poliestere o
polipropilene
adesione tardiva
contaminazione batterica ritardata
adesione facilitata
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PATOGENESI
Risposta biologica all’impianto chirurgico della protesi
Reazione infiammatoria acuta
Attivazione della cascata infiammatoria
Infiltrato cellulare
FIBROBLASTI
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PVDF mesh – infiltrato cellulare di fibroblasti dopo 24 h
Junge K et al.
Biomaterials 2005
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LA CRESCITA TESSUTALE
PMN
fibroblasti
macrofagi
fibrina
capillari
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LA CRESCITA TESSUTALE NELLA PROTESI: sequenza degli avvenimenti (I)
2 GIORNI
APPARIZIONE CELLULE
4 GIORNI
PENETRAZIONE CELLULE
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LA CRESCITA TESSUTALE NELLA PROTESI: sequenza degli avvenimenti (II)
7 GIORNI
DIFFERENZIAZIONE FIBROSA
PERIFERICA
10 GIORNI
DIFFERENZIAZIONE FIBROSA
CENTRALE
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POROSITA’
LA REAZIONE FIBROBLASTICA
STIMOLATA DALLA PRESENZA DI UNA
RETE E’ STRETTAMENTE CORRELATA
ALLA DIMENSIONE, NUMERO E FORMA
DEI PORI.
QUANDO I PORI PRESENTANO DIMENSIONI SUPERIORI A 70
MICRON DETERMINANO UNA VALIDA MIGRAZIONE
ALL’INTERNO DELLA PROTESI STESSA DI MACROFAGI,
FIBROBLASTI, FIBRE COLLAGENE E VASI NEOFORMATI. CIÒ
MINIMIZZA IL RISCHIO DI INFEZIONE POSTOPERATORIA E
MIGLIORA LE CAPACITÀ DI IMPIANTO E DI INTEGRAZIONE
TISSUTALE.
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INFIAMMAZIONE
FIBROSI
REAZIONE DA
CORPO
ESTRANEO
ALTO PESO,
PORI PICCOLI
++++
++++
++++
BASSO PESO,
PORI GRANDI
+
+
+
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TIPOLOGIA DI PROTESI
 Standard (base)
 Composta
 Struttura mista (composite)
 Rivestita
 Biologica
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STANDARD (BASE) = 1 MATERIALE
NON ASSORBIBILE :
intrecciata (mesh) = PP / PE /(mono/multifilamento)
espansa (foglio) = ePTFE / ….
non tessuto = PP / PE / …. (Cousin…)
ASSORBIBILI :
intrecciate (mesh) = PLA / PGA / … (Vycril)
INDICAZIONI
Intrecciate non assorbibili, non tessuto PP, PE….= EXTRAPERITONEALE
ePTFE non assorbibile, intrecciata assorbibile = EXTRA & INTRAPERITONEALE
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COMPOSTA = 2 MATERIALI – NON ASSORBIBILI
PP + ePTFE (BARD COMPOSIX – COUSIN T1)
PE + ePTFE
PP/PE + SILICONE
PP/PE + POLYURETHANE
PP + PVDF (DYNAMESH IPOM)
INDICAZIONI
PREVALENTEMENTE INTRAPERITONEALI
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STRUTTURA MISTA = 2 MATERIALI;
1 NON ASSORB + 1 ASSORB
Intrecciate a maglia = PP + PGA (Vypro I, Vypro II)
PP + Monocryl* (Ultrapro)
PP + PLA (New PP easegrip)
INDICAZIONI
EXTRAPERITONEALI
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RIVESTITE = 2 MATERIALI;
1 NON ASSORB & 1 FILM ASSORBIBILE
PP/PE + FILM IDROGEL
(PCO & PPC)
PP + ACIDO IALURONICO + ….. (SEPRAMESH-GENZYME)
STRUTTURA MISTA + RIVESTITA = 1 NON
ASSORBIBILE + 1 ASSORBIBILE + FILM
ASSORBIBILE
PP + PDS + OX/REG/CELLULOSE (PROCEED)
INDICAZIONI
INTRAPERITONEALI
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BIOLOGICA
Garantisce una matrice cellulare che aumenta i
depositi di collagene, riassorbe a lungo termine, non
necessita di fissaggio.
Surgisis = SIS = Small Intestine Submucosa
Permacol = Collagene Porcino
INDICAZIONI
INDICATO SU ADDOMI INFETTI, EXTRA & INTRAPERITONEALE
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COMPLICANZE LEGATE ALLA PROTESI
 SIEROMI
 INFEZIONE DELLA RETE
 LESIONE DEI NERVI
 RETRAZIONE DELLA RETE
 MIGRAZIONE DELLA RETE
 DOLORE CRONICO
 RIGIDITA’ DELLA PARETE ADDOMINALE
 EMATOMA DI PARETE
 INFEZIONE CUTANEA
 PERFORAZIONE INTESTINALE
 MORTALITA’
(4 – 15%)
(0,5 – 7%)
(0,7 – 6%)
(1,2 – 6%)
(0,5 – 6%)
(0,6 - 3%)
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POLIPROPILENE
 INTENSA RISPOSTA FIBROBLASTICA
RESISTENZA ALLE INFEZIONI
 RAPIDA INTEGRAZIONE NEI TESSUTI
 BIOCOMPATIBILITA’
OTTIMA MANEGEVOLEZZA
 FACILITA’ DI SAGOMAZIONE
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TIMESH
 POLIPROPILENE RIVESTITO DI TITANIO INERTE
 RISULTATI IN LETTERATURA ANCORA CONTRASTANTI
I.
MENO
ADERENZE
RISPETTO
A
PROTESI
DUALMESH
(SU MODELLO ANIMALE) GRAZIE ALLA MAGGIOR POROSITA’ E AL MINOR
PESO DEL POLIPROPILENE RIVESTITO [ Schug-Pass C. et al. Surg Endosc, 2006]
II. ADERENZE TENACI E DIFFUSE SULLA PARETE VISCERALE DELLA MESH; IL
RIVESTIMENTO CON UN MATERIALE INERTE NON E’ IMPORTANTE QUANTO LA
STRUTTURA MACROPOROSA E RUVIDA DELLA PROTESI [ Burger et al. Surg
Endosc, 2006]
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PROCEED
 MESH IN POLIPROPILENE CON STRUTTURA ULTRALEGGERA
INCAPSULATA IN UNO STRATO DI POLIDIOXANONE E RIVESTITA DI
ORC (cellulosa ossidata rigenerata)
 RECENTE INTRODUZIONE SUL MERCATO
 EQUIVALENTE A DUAL MESH E COMPOSIX PER SVILUPPO DI
ADERENZE [ Hutchinson RW et al., 2003]
 MENO ADERENZE RISPETTO ALLA PROTESI IN POLIPROPILENE
MA NON RISPETTO A QUELLA RIVESTITA DI POLIESTERE [Jacob BP et
al. 2007]
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COMPOSIX
 LA MAGLIA DI POLIPROPILENE IN CORRISPONDENZA DEL
BORDO DELLA PROTESI E’ TERMOSIGILLATA CON IL
SOTTOSTANTE FOGLIO DI EPTFE PER CIRCA 5mm,
OTTENENDO UN DUPLICE VANTAGGIO:
Solidarizza i due materiali completamente
 Il polipropilene fuso ha una porosita’ addirittura inferiore a quella del
PTFE espanso, prevenendo così aderenze di visceri eventualmente
insinuatisi fino ai bordi della rete
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SEPRAMESH
 MESH IN POLIPROPILENE RIVESTITO DI UNA
MEMBRANA RIASSORBIBILE DI AC. IALURONICO E
CARBOSSIMETILCELLULOSA
 POSIZIONATA A CONTATTO CON I VISCERI
 BUONO IN TERMINI DI RESISTENZA E INCORPORAZIONE DA
PARTE DELLA PARETE ADDOMINALE, SENZA ELEVATO RISCHIO
DI INFEZIONI [Burger JWA et al. Surg Endosc 2006]
 RECENTI STUDI EVIDENZIANO UNA LIMITATA REAZIONE
ADERENZIALE [ Borazzo EC et al. Hernia, 2004]
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PROTESI A BASE DI POLIESTERE
 OTTIMA INCORPORAZIONE NELLA PARETE ADDOMINALE MA…
 PROVOCA UNA PRONUNCIATA REAZIONE ADERENZIALE ED UNO SVILUPPO ANOMALO DELLA
CICATRICE
 RESISTENZA ALLE INFEZIONI MENO MARCATA RISPETTO AL POLIPROPILENE PER VIA DELLE
DIMENSIONI DEL PORO (mesh facilmente colonizzato dai batteri ma non dalle cellule immunitarie)
 UTILIZZO DIRETTO IN SEDE INTRAPERITONEALE NON ATTUABILE PER VIA DELL'INTENSA REAZIONE
FIBROBLASTICA.
 PROPOSTA UNA STRUTTURA COMPOSITA (PARIETEX COMPOSITE) PER TALE MATERIALE CHE LO
RENDE CAPACE DI SVOLGERE UNA PROTEZIONE VISCERALE
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PARIETEX COMPOSITE (I)
RETE CHIRURGICA POROSA, NON ASSORBIBILE, STERILE ED INERTE,
COMPOSTA DA FIBRE MULTI-FILAMENTO IN POLIMERO DI POLIESTERE
A MAGLIA TRIDIMENSIONALE CON UN SOTTILE FILM IDROFILICO SU
UN LATO; TALE FILM ASSORBIBILE È COSTITUITO DA UN IDROGEL DI
COLLAGENE PORCINO OSSIDATO, POLIETILENGLICOLE E GLICEROLO,
CHE HA LA FUNZIONE DI SEPARARE IL LATO RIVESTITO DELLA RETE
DAI TESSUTI SOTTOSTANTI, AL FINE DI MINIMIZZARE LE ADESIONI IN
CASO DI CONTATTO CON I VISCERI.
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PARIETEX COMPOSITE (II)
 PRESENTA CARATTERISTICHE INNOVATIVE RISPETTO ALLE
TRADIZIONALI RETI SINTETICHE IN PTFE, MOLTO PIÙ RIGIDE, NON
POROSE E QUINDI NON PERMEABILI.
 I RISULTATI DEGLI STUDI CLINICI ESAMINATI SEMBRANO
SUPPORTARE SICUREZZA ED EFFICACIA DELLA RETE, CON UNA
BUONA TOLLERABILITÀ LOCALE E MINORI COMPLICANZE, SIA
ATTRAVERSO L’APPROCCIO LAPAROTOMICO CHE LAPAROSCOPICO.
 BUONA TOLLERANZA (formazione di aderenze visibili alla TC ed all’ecografia <
10 %)
CON PERSISTENZA DELLA NORMALE TENSIONE E SIMMETRIA DELLA PARETE
ADDOMINALE (96% a 5 anni) [Moreno Egea A et al. 2004]
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DUALMESH (PLUS)
 PROTESI MONOSTRUTTURA IN ePTFE A SUPERFICI
DIFFERENZIATE
 SUPERFICIE VISCERALE A POROSITA’ RIDOTTA < 3 micron
 SUPERFICIE PARIETALE CON POROSITA’ MEDIA DI 22 micron
“PLUS” INDICA CHE LA PROTESI E’ TRATTATA CON AGENTI
ANTIMICROBICI (carbonato di Ag e diacetato di clorexidina ) CHE
PROTEGGONO IL PATCH CONTRO LE INFEZIONI PER 10
GIORNI
 TALI AGENTI NON HANNO NE’ EFETTO TOSSICO NE’
AZIONE SISTEMICA
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DUALMESH (PLUS) (II)
 LA SUPERFICIE LISCIA SI AFFACCIA NELLA CAVITA’
ADDOMINALE MENTRE QUELLA RUVIDA VIENE ANCORATA
ALLA PARETE ADDOMINALE DOVE FAVORISCE
L’INCORPORAZIONE ATTRAVERSO L’ATTIVAZIONE
FIBROBLASTICA
 PARERI CONTRASTANTI SUL SUO UTILIZZO
 Tenaci aderenze sulla sulla superficie liscia della protesi con
retrazione della stessa [Burger JWA et al. 2006]
 Importanti reazioni fibrotiche intorno alla protesi [ Schug-Pass C et al.,
2006 – McGinty JJ et al., 2005]
 NO CASI DI OCCLUSIONE INTESTINALE O FISTOLE [Eid GM et
al. Surgery 2003
 Per molti PROTESI DI SCELTA
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ERNIE E LAPAROCELI
- CASISTICA GENERALE -
PAZIENTI OSSERVATI
(Laparoceli 72 – Ernie 347)
419
TERAPIA MEDICA
25
TERAPIA CHIRURGICA
 SUTURA DIRETTA
 PLASTICA CON RETE
394
39
355
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R. Sacco – 1998/2008
Le protesi sintetiche per laparoceli
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ERNIE E LAPAROCELI
- CASISTICA GENERALE -
 ERNIA INGUINALE
 LAPAROCELE
 ERNIA OMBELICALE
 ERNIA CRURALE
 ERNIA EPIGASTRICA
 ERNIA DI SPIGELIO
281
72
33
25
5
3
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R. Sacco – 1998/2008
Le protesi sintetiche per laparoceli
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ERNIE E LAPAROCELI
- CASISTICA GENERALE -
PLASTICA CON RETE
355
 POLIPROPILENE
337
DUAL MESH
16
 BIOLOGICA
2
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R. Sacco – 1998/2008
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ERNIE E LAPAROCELI
- CASISTICA GENERALE COMPLICANZE
EMATOMA
5 (1,4%)
SIEROMA
10 (3%)
INFEZIONE DELLA PROTESI
(2 Polipropilene, 2 Dual mesh)
MORTALITA’
4 (1,1%)
0 (0%)
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R. Sacco – 1998/2008
Università degli Studi “G.D’Annunzio”
Le protesi sintetiche per laparoceli
Clinica
Chirurgica
XXII Congresso Nazionale
SIFIPAC
– Padova, 2-3-4 Aprile 2009
Direttore: Prof. R. Sacco
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Toracica
Direttore: Prof. F. Mucilli
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE