Promozione, protezione e sostegno dell’allattamento al seno. I risultati
di 15 anni di impegno ed un Piano d’azione per il Futuro
Firenze 21-22 Novembre 2005
Dai problemi alle azioni: interventi
basati sul bisogno e sull’evidenza
Progetto “Allattamento al seno” - Gruppo di lavoro multidisciplinare “PUERPERIO”
La criticità principale e quelle secondarie
buona evidenza sui
vantaggi a breve e lungo
termine
dell’allattamento al seno
insoddisfacenti tassi
di allattamento al
seno nei primi mesi
di vita
ipotesi di criticità secondarie
La criticità principale e quelle secondarie
buona evidenza sui
vantaggi a breve e lungo
termine
dell’allattamento al seno
insoddisfacenti tassi
di allattamento al
seno nei primi mesi
di vita
ipotesi di criticità secondarie
insufficiente capacità di individuare le raccomandazioni
necessarie a determinare il cambiamento nel proprio contesto
insufficiente attenzione ai processi di implementazione
il cambiamento richiede
“una rottura o un salto logico”
..se messe in pratica le raccomandazioni determinano
una rottura delle regole del sistema,
per sua natura omeostatico
è prigioniero delle
regole del sistema
non vede le regole
del sistema
si tende a raccomandare “ciò che si dovrebbe fare”
senza misurarsi sul ciò che “è possibile fare”
Watzlavick P. Change: sulla formazione e soluzione dei problemi. Roma Astrolabio-Ubaldini Editore 1974
il nostro percorso. . .
sistemi complessi e causalità
selezione e stesura delle
raccomandazioni
dalla selezione delle raccomandazioni alla
definizione del piano di implementazione
promozione, sostegno e tutela dell’allattamento al
seno necessitano di modelli di analisi ed azioni di
intervento propri dei sistemi complessi
analisi della causalità
non può limitarsi
alla identificazione
di una singola causa
DEVE ESSERE
CONCETTUALIZZATA
E DESCRITTA IN
necessaria e
sufficiente
TERMINI DI PIÙ
FATTORI CAUSALI
• SOGGETTIVITÀ
RISPETTO A
GRAVIDANZA E PARTO
• AIUTO NELL’ACCUDIRE IL BAMBINO
• SUPPORTO DI FAMI LIARI O AMICI
• AUTONOMIA NEL GESTIRE IL BAMBINO
• PATOLOGIA MATERNA
CHE PUÒ INTERFERIRE
CON L’ALLATTAMENTO
MADRE
• CONDIZIONI CLINICHE
NEONATO
• ATTEGGIAMENTO
CULTURALE
• CONDIZIONI SOCIODEMOGRAFICHE
ALLATTAMENTO AL SENO
• PREGRESSE ESPERIENZE DI
ALLATTAMENTO AL SENO
ED ESITI DELLE STESSE
?
SERVIZI
• UTILIZZO ROOMING-IN
• ASSISTENZA NELL’ALLATTAMENTO
• GRUPPI DI AIUTO
• OFFERTA DI CAMPIONI DI FORMULA
• CARATTERISTICHE DELL’INFORMAZIONE
• FREQUENZA CORSI DI PREP. AL PARTO
• CONTINUITÀ CURE
• ISCRIZIONE AL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA
• UTILIZZO DEI SERVIZI PEDIATRICI
• POSSIBILITÀ DI SUPPORTO A DOMICILIO
possibili scenari di interruzione allattamento al seno
Il limite della maggior parte delle rilevazioni è quello di “fotografare”
la situazione a 60-90 gg. di vita. Cosa è successo nel frattempo?
100
I scenario:
90
basso tasso di inizio
80
70
II scenario:
60
50
interruzione precoce
40
30
III scenario:
20
interruzione “tardiva”
10
0
0
10 gg
30 gg
60 gg
90 gg
diversi scenari … diversi reti causali
I scenario: basso tasso di inizio dell’allattamento al seno
bassa
scolarità
materna
necessità di riprendere il
lavoro precocemente
fattori socio-demografici
patologia neonato
fattori
clinici
patologia materna
basso
tasso di inizio
dell’allattamento al seno
(pre-esistente o insorta
in gravidanza o al parto)
fattori
psico-relazionali
precedenti
esperienze negative
difficoltà nelle
relazioni familiari
popolazioni
con diverse
tradizioni
culturali
scelta
autonoma
della madre
mancate
conoscenze sui
vantaggi
allattamento
al seno
pubblicità delle case
produttrici di formule
il nostro percorso. . .
sistemi complessi e reti causali
selezione e stesura delle
raccomandazioni
dalla selezione delle raccomandazioni alla
definizione del piano di implementazione
per ogni singolo fattore causale ….
basso
tasso di inizio
dell’allattamento al seno
Mancate conoscenze sui vantaggi
dell’allattamento al seno e sulla
definizione di un piano di allattamento
L’analisi dei vantaggi che l’allattamento al seno comporta per la salute infantile e materna risente del fatto che
il disegno degli studi è sempre osservazionale (non si possono per ragioni etiche condurre studi clinici
randomizzati) con diversa qualità tra gli studi e diversa definizione dell’esposizione (non sempre viene definita
correttamente l’esposizione distinguendo tra allattamento materno esclusivo e non).
Pur con questi limiti si evidenzia che l’allattamento al seno comporta una:
- protezione contro diarrea acuta (in termini di mortalità e morbosità); infezioni respiratorie
(anche nelle età successive); sepsi e meningite (anche in nati di basso peso alla nascita);
II-2,II-3
infezioni urinarie (sia pielonefriti che cistiti); enterocolite necrotizzante;
- punteggi più elevati di quoziente intellettivo;
II-2,II-3
- maggiore acuità visiva.
II-2,II-3
.. la revisione delle prove di efficacia
selezione raccomandazioni: revisione sistematica
i 10 passi sull’allattamento (OMS)
revisione
sistematica
Raccomandazioni per l'assistenza alla
madre in puerperio e al neonato
3 linee guida
International Lactation Consultant Association (ILCA). 1999
Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). 2000
Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). 2002
aggiornamento dal 2001
(revisioni sistematiche, metanalisi, RCT,
articoli primari di rilevante importanza)
… e stesura delle raccomandazioni
E’ necessario offrire un’informazione nel corso della gravidanza con particolare
attenzione a: benefici per la salute della madre e del bambino, rimozione delle
convinzioni errate, interventi utili per contrastare le più frequenti cause di
interruzione molto precoce (dolore ai capezzoli, ingorgo mammario e percezione di
ipogalattia) e ruolo dell’allattamento nella contraccezione.
La precedente raccomandazione sintetizza le seguenti:
Raccomandazioni secondo le diverse Linee Guida
Offrire un’informazione sull’allattamento nel primo trimestre di gravidanza
attraverso gruppi o individualizzata. L’informazione dovrebbe riguardare: quantità
e modalità di produzione del latte materno, benefici per la madre e il bambino,
convinzioni errate. (I, II-1, II-2, III)
E’ opportuno fornire anticipatamente una guida per la soluzione dei problemi più
frequenti : dolore ai capezzoli e ingorgo mammario, percezione di ipogalattia e
pianto del neonato, dieta materna. (III)
Convinzioni errate rispetto alle “regole” dietetiche costituiscono una barriera
all’allattamento e non hanno alcuna base scientifica (III)
Linea guida
AWHONN
ILCA
AWHONN
.. adattamento della raccomandazione
il nostro percorso. . .
sistemi complessi e reti causali
selezione e stesura delle
raccomandazioni
dalla selezione delle raccomandazioni alla
definizione del piano di implementazione
il nostro percorso. . .
per ogni singola raccomandazione
individuare il
fattore di ostacolo
l’azione
potenzialmente efficace per la sua rimozione
lo (gli) strumento(i)
Potenzialmente efficace(i) per la sua attuazione
…dall’identificazione dei fattori di ostacolo a
processi di implementazione ...
.. cosa può rendere difficile il “cambiamento”
fattori
motivazionali
fattori
attitudinali
professionisti e madri possono “non essere convinti”
della necessità di introdurre un cambiamento
l’implementazione delle raccomandazioni richiede
competenze professionali che attualmente non ..
fattori
“clinici”
la popolazione nel nostro contesto differisce da
quella per cui è stata formulata la raccomandazione
fattori
organizzativi
l’attuale organizzazione del lavoro rende difficile
la praticabilità della raccomandazione
fattori
gestionali
esistono vincoli strutturali che rendono
difficilmente praticabile la raccomandazione
Il manuale
www.saperidoc.it/str_ques_12.html
www.saperidoc.it/str_5.html
il primo passo…
3.1 Primo passo: costruire il gruppo multidisciplinare
La costruzione del gruppo multidisciplinare rappresenta la
condizione preliminare necessaria per utilizzare il manuale
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
il primo passo
Autori:
Paola DALLACASA (coordinatore) - pediatra neonatologa - Azienda USL Forlì
Dante BARONCIANI - pediatra neonatologo - Azienda USL Modena
Laura BORGHESI - pediatra - Azienda USL Forlì
Silvana BORSARI - ostetrico ginecologo - Serv. Ass. Distr. Regione Emilia-Romagna
Giovanna BUSSOLATI - pediatra neonatologo - Azienda OSP Parma
Paola CARLINI - ostetrica - Azienda USL Rimini
Elena CASTELLI - funzionario - Serv. Ass. Distr. Regione Emilia-Romagna
Claudio CHIOSSI - pediatra - Azienda USL Modena
Marna CORZANI - assistente sanitaria - Azienda USL Forlì
Chiara CUOGHI - pediatra - Azienda USL Ferrara
Daniela DANIELE - ostetrica - Azienda USL Rimini
Carla DAZZANI - ostetrica - Serv. Ass. Distr. Regione Emilia-Romagna
Massimo FARNETI - pediatra - Azienda USL Cesena
Paola LENZI - assistente sanitaria - Azienda USL Bologna
Luciana NICOLI - pediatra - Azienda USL Bologna
Cristina PAGLIANI - ostetrica - Azienda USL Modena
Nicola ROMEO - pediatra neonatologo - Azienda USL Rimini
Maria Dirce VEZZANI - ostetrico ginecologo - Azienda USL Modena
Alessandro VOLTA - pediatra neonatologo - Azienda USL Reggio Emilia
collaboratori e revisori esterni
…. Luciana Ballini, Vittorio Basevi, Nicola Magrini
il secondo passo…
3.2 Secondo passo: definire le criticità specifiche del proprio
contesto
Definire priorità e criticità specifiche del proprio contesto
attraverso la raccolta di dati quantitativi e qualitativi.
Nel sito SaPeRIDoc (htt//www.saperidoc.it) sono disponibili gli
strumenti (questionari, database,) per la raccolta, l’elaborazione e
l’analisi dei dati.
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
www.saperidoc.it/str_5.html
rilevazione criticità per singolo punto nascita
studio di
coorte
10% nati
nascita
5-9 gg
37-47 gg
60-70 gg
90-100 gg
raccolta dati al
ricovero e
follow-up telefonico
120-130 gg
150-160 gg
definizione scenario prevalente
TABELLA 1
Numero
%
Dimissione
67
93,1
5-9 gg
66
91,7
37-47 gg
61
84,7
60-70 gg
40
55,6
90-100 gg
32
44,4
120-130 gg
26
36,1
150-160 gg
22
30,6
.. non ci sono solo i dati quantitativi
cosa pensano i
professionisti ?
cosa pensano
le donne ?
questionario strutturato per i
professionisti ospedalieri
questionario strutturato per i
professionisti servizi distrettuali
possibile la rilevazione se esistono gruppi
già strutturati
(associazioni, mutuo aiuto, ..)
in caso contrario vi è la necessità di
significative risorse
il terzo passo…
3. 3 Terzo passo: selezionare le raccomandazioni per produrre il
cambiamento
Sulla base delle criticità individuate:
• analizzare le reti causali
• identificare i fattori causali associati a criticità
• valutare le prove di efficacia a supporto
• selezionare le raccomandazioni
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
il quarto passo…
3.4 Quarto passo: l’integrazione in sede locale delle griglie di
implementazione
Accedere al sito SaPeRiDoc e scaricare sul proprio computer il
software Prima, contenente le griglie di implementazione relative
alla raccomandazione selezionata.
Accettare, rifiutare o modificare sia i fattori di ostacolo che le
azioni e gli strumenti proposti nelle griglie, per definire un piano
di implementazione specifico per il proprio contesto.
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
www.saperidoc.it/str_5.html
3. Selezionare le raccomandazioni
www.saperidoc.it/str_ques_13.html
il quinto passo…
3.5 Quinto passo:la definizione del piano di implementazione e
la sua valutazione
Nel sito SaPeRIDoc accedere alla Sintesi degli strumenti emersi
dall’analisi delle griglie di implementazione.
Definire i contenuti e la modalità di utilizzo dei singoli strumenti
identificati nell’eleborazione delle griglie di implementazione.
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 33-6
il quinto passo
scrittura del piano di implementazione locale
quali fattori di ostacolo, delle diverse
raccomandazioni, permette di affrontare
strumento
quali contenuti specifici lo caratterizzano
quali modalità per la sua adozione
eventuale revisione delle prove di efficacia
LA SINTESI DELLE VARIE ESPERIENZE DI
APPLICAZIONE DELLLA METODOLOGIA
INSERITE NEL SITO
WEB DEL CeVEAS
ARCHIVIO DI
DOCUMENTAZIONE
Progetto “Allattamento al seno” - Gruppo di lavoro multidisciplinare “PUERPERIO”
???
Buon lavoro…….
Progetto “Allattamento al seno” - Gruppo di lavoro multidisciplinare “PUERPERIO”
alcuni principi e .. un limite
ogni fattore di ostacolo proposto deve essere
preso in considerazione. Si può discutere del suo
peso non della sua esistenza.
i fattori di ostacolo motivazionali possono
(soprattutto se espressi dalla maggioranza)
richiedere interventi di rimozione di ordine
organizzativo e gestionale.
i fattori di ostacolo che non ci vengono in mente…
La necessità di sviluppare la ricerca per un
metodo semplice che ci aiuti ad individuarli,
.. per il momento un osservatore esterno?
la svolta
per ogni singola raccomandazione
per ogni singolo fattore di ostacolo
individuare l’azione e gli strumenti
che possono facilitarne il superamento
Progetto “Allattamento al seno” - Gruppo di lavoro multidisciplinare “PUERPERIO”
la criticità...
insoddisfacenti tassi
di allattamento al
seno nei primi mesi
di vita
DI STRIBUZIONE 4 CATEGORIE ALIMENTAZIONE OMS AL
MESE
RE GIONE EMILIA-ROMAG NA 2002(APeC)
10 0%
9 0%
8 0%
7 0%
6 0%
5 0%
4 0%
3 0%
2 0%
1 0%
0%
3°
3
1
1
1
9
7
5
3
1
N on A S
co m p le m e n ta r e
p r e do m i nant e
esc lu si v o
il quarto passo
costruire un libro di esercizi svolti ..
ATTITUDINALE
per ogni singola raccomandazione
Insufficiente
conoscenza
dei
professionisti sulle caratteristiche
dell’avvio dell’allattamento.
La conoscenza della fisiologia dell’allattamento nonché delle caratteristiche
delle condizioni psicologiche materne nelle ore che seguono il parto può
risultare insufficiente. La mancata esplicitazione della transitorietà della
situazione può portare la donna (soprattutto se primipara) a ipotizzare che le
richieste del bambino siano troppo pesanti per le proprie risorse. E’
necessario che i professionisti siano in grado di definire,insieme alla madre,
un adattamento del piano di allattamento relativo all’avvio dello stesso.
 Organizzazione del Corso OMS-Unicef (18 ore)
 Garantire
la formazione dei professionisti sulla fisiologia
dell’avvio dell’allattamento e sulle caratteristiche delle
condizioni psicologiche materne nelle ore che seguono il
travaglio.
CLINICO
…………
L’esecuzione di un parto cesareo o
operativo (forcipe, ventosa) può
incidere sullo stato di benessere
materno e rendere più problematico il
rapporto con il bambino.
L’effettuazione di un parto cesareo o operativo può incidere sulle modalità di
avvio dell’allattamento in quanto ha effetti sia sul benessere materno che
neonatale. La madre può sentirsi particolarmente stanca e, nello stesso
tempo, può essere maggiormente ansiosa rispetto alle condizioni del
neonato. E’ necessario che i professionisti siano in grado di sviluppare un
piano assistenziale adeguato a tali condizioni.
 Garantire la definizione di piani assistenziali specifici rivolti alle
donne sottoposte a parti operativi.
……………
 definizione ed adozione di procedure specifiche per
donne sottoposte a parto operativo con particolare
attenzione a:
- garantire appropriate modalità del contatto precoce
(VEDI
PIANO
DI
IMPLEMENTAZIONE
DELLA
RACCOMANDAZIONE 6)
- garantire un appropriato riposo alla madre (vedi
fattori organizzativi)
- saper rilevare le difficoltà materne (vedi fattori
motivazionali)
Il primo passo…
Dallacasa P et al. Allattamento al seno. 2005. p. 27-32